课件：ITC--甲癌长期随访风险评估.pptx

甲状腺癌长期随访风险评估: 一成不变？还是动态评估?,甲状腺癌危险度分层评估系统概述,2012中国甲癌指南： 复发危险度分层和TSH抑制的治疗副作用危险分层,01,动态危险度分层评估模式,02,03,内 容,2,甲状腺癌危险度分层： 对正确制定治疗和随访方案至关重要,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2014; 43(2): 401421.,3,甲状腺癌危险度分层：在不断探索中发展,AJCC/UICC TNM（美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟TNM分层系统） MACIS（转移，年龄，切除完整性，甲状腺外浸润，肿瘤大小） EORTC（欧洲肿瘤研究与治疗组织） AGES（年龄，分期，范围，大小） AMES（年龄，转移，甲状腺外侵润，肿瘤大小） U of C（芝加哥大学） OSU（俄亥俄州立大学） MSKCC（纪念斯隆-凯特林癌症中心） NTCTCS（国家甲状腺癌治疗合作研究） ,ATA复发危险度分层 LATS复发危险度分层 ETA复发危险度分层 中国复发危险度分层,预测死亡危险,预测癌症持续/复发危险,4,众多预测死亡危险的评估系统中： (AJCC)/(UICC)TNM和MACIS最为常用,MACIS（转移，年龄，切除完整性，甲状腺外浸润，肿瘤大小）; DTC=分化型甲状腺癌；UAB/MDACC，伯明翰阿拉巴马大学/MD爱特森癌症中心，芝加哥大学临床类，明斯特大学,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2014; 43(2): 401421.,5,DTC危险度分层系统常涉及的变量：年龄、肿瘤大小、腺外浸润和远处转移,当前广泛应用的(AJCC)/(UICC)TNM 可预测死亡，但不能预测癌症持续性/复发风险,持续/复发/死亡(%),AJCC的4个分期可对疾病持续/复发及特定疾病死亡率进行初期危险评估 AJCC系统可以可靠的对特定疾病死亡率进行危险分层，但不同期之间的疾病复发/持续无显著差异,Denise P. Momesso, R. Michael Tuttle. Endocrinol Metab Clin N Am 2014; 43(2): 401421,一项回顾性研究，纳入588例行甲状腺全切术和RAI清甲治疗的甲状腺滤泡状癌患者，中位随访7年（1-15年），评估AJCC和ATA初始危险分层及前2年随访后根据治疗反应分层对患者癌症持续性/复发危险的预测作用,6,根据pTNM参数与年龄进行分期 提供简便易懂的方法形容肿瘤的范围 推荐运用于各种恶性肿瘤的分期 可用于医院癌症患者登记及流行病研究 局限性： AJCC/UICC分期并未纳入部分提示预后的独立参数 可能存在误判患者分期的风险 预测死亡风险而并非复发风险,AJCC/UICCTNM分期系统的局限性,7,为预测复发，诸多学会进一步 发展了低、中、高危来分级复发危险度,N1=颈部淋巴结转移； N0=无颈部淋巴结转移;M0=无远处转移；侵袭型组织=高细胞、孤立细胞、柱状细胞癌、滤泡性甲状腺癌；ETE=甲状腺外浸润；Tg=甲状腺球蛋白,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2014; 43(2): 401421. 中华医学会内分泌学分会等. 中华内分泌代谢杂志. 2012; 28(10): 779-797.,8,ATA低/中/高危分层可很好 预测复发危险，为当前广泛运用,b该研究缺少死亡病例可能与极高危患者数量较少和中期随访仅为4年相关；RAI=131I治疗,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2014; 43(2): 401421.,9,多数研究证实：ATA复发危险度分层可很好地预测患者的复发风险,小结,甲状腺癌管理中，预测死亡和复发危险度分层系统二者结合，为制定初始治疗提供指导价值,当前常用于预测复发危险：ATA低、中、高危复发危险,当前常用来预测死亡危险：AJCC/UICC TNM,10,甲状腺癌危险度分层评估系统概述,2012中国甲癌指南： 复发危险度分层和TSH抑制的治疗副作用危险分层,01,动态危险度分层评估模式,02,03,内 容,11,2015ATA-DTC指南：长期随访中， 可用动态危险度分层再次评估危险并调整治疗/随访方案,2009ATA：尚未推荐动态危险度分层 2015ATA：隆重推出在长期随访中可应用用动态危险度分层再次评估危险并调整治疗/随访方案,2009ATA指南,2015ATA指南,David S, et al. Thyroid, 2009; 19(11): 1167-1214.,Bryan R, et al. Thyroid, 2015.,备注：DTC=分化型甲状腺癌,12,“动态危险度分层”在不同研究中使用过的名称,实时预测（Real Time Prognostication） 治疗反应评估（Response to Therapy Assessment） 延期危险度分层（Delayed Risk Stratification） 动态危险度分层（Dynamic Risk Stratification） 持续危险度评估（Onging Risk Assessment）,13,14,长期随访中，为何要进行 动态危险度分层评估？,初始治疗后各监测指标的改变 均可导致患者危险度的改变,Tuttle RM, et al. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.,临床治疗绝非一次简单的疾病检查就能解决！,血清甲状腺球蛋白（Tg）随时间变化 血清Tg抗体随时间变化 TSH刺激下Tg结果 随访颈部超声结果 RAI扫描结果 其他横断面成像 FDG PET结果 体格检查,备注：RAI：放射性131I清甲治疗；TSH:促甲状腺激素,15,随访中监测指标,既往指南的随访推荐 均基于随访监测指标的结果而定,2003年 PTC低危者血Tg监测共识,2006年 ATA-DTC指南,2006年 ETA-DTC共识,Fatemi S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(9): 4507-8.,Cooper DS, et al. Thyroid. 2006 Feb; 16(2): 109-42.,Pacini F, et al. Eur J Endocrinol. 2006 Jun; 154(6):787-803.,R46 在RAI清甲治疗后首次RxWBS检查后，TSH刺激的Tg和颈部超声检查阴性的低危患者，不需要在随访中常规进行DxWBS检查（A级推荐） R49 癌症持续且无明确禁忌症的患者中，血清TSH应被保持在低于0.1mU/L （B级推荐）,初始治疗 甲状腺全切RAI清甲,再评估 3个月和6-12个月,未检测到Tg，无其他异常：减少LT4剂量，每年检查Tg和超声,可检测到Tg，或其他异常：附加RAI或手术,备注：DTC:分化型甲状腺癌；PTC:甲状腺乳头状癌；RAI：放射性131I清甲治疗；TSH:促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白；,16,可以通过关注长期随访检查的频率和类型来进行推荐吗？ 收集rhTSH刺激的Tg反应的信息可作为进一步检查推荐的基础,由于初始治疗后患者随访指标发生改变， 故初始危险度分层不能精准预测患者经治疗后的临床结局,各危险度分层评估系统与实际临床结局进行分析，发现PVE仅4.82%-34%，提示初始危险度分层不能精准预测患者经治疗后的复发危险,PVE=可解释差异的比例，是统计学常用来评估危险评估系统预测临床结局的指标，PVE越高说明该危险度分层评估系统的预测越精准,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2014: 43(2): 401421.,17,2011Castagna研究亦显示： 初始治疗后，患者的复发危险度会发生变化,Castagna MG, et al. Eur J Endocrinol. 2011 Sep; 165(3): 441-6.,一项回顾性研究，纳入512例根据ATA和ETA分层的分化型甲状腺癌（DTC）患者，在接受初始治疗后8-12个月根据临床状态进行再分层，以评估延期危险度分层（DRS）的预测值。上图显示，部分低危患者经治疗后如仍有病灶则应重定为高危，反之亦然,18,2009 ATA 复发 危险度,2006 ETA 复发 危险度,中/高危,术后8-12个月患者现状,术后复发危险度分层,根据术后8-12个月 患者现状再分层,低危,单位：%,为何初始危险度分层模型 预测最终临床结局的能力有限？,未考虑组织学亚型 如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等等 初始危险度分层不足,分化差的甲癌（病情可能在发展） 滤泡癌伴广泛血管侵润,手术范围和淋巴结清扫影响 是否行131I治疗及131I亲和力 TSH抑制治疗影响,初始危险度分层系统仅根据初始治疗时相关临床数据来制定，但患者经治疗后相关临床数据发生改变，故随访过程不再适用,备注：PTC:甲状腺乳头状癌；FTC:甲状腺滤泡状癌；TSH：促甲状腺激素,19,近年来发展的动态危险度分层是根据初始治疗 反应结果的实时危险评估，更能精准、个体化评估患者的危险,动态危险度分层评估犹如拍照聚焦，可使患者的后续随访方案越来越精准,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2014: 43(2): 401421.,20,动态危险度分层模型：在8年发展历程中不断完善,21,2008年Turttle综述：首次提出甲癌初始治疗后 应基于患者疗效结果进行持续危险度评估以指导后续方案,2008年2月，Tuttle教授发表综述，首次提出“Assessing response to therapy：Ongoing risk stratification”概念，即根据初始治疗后“治疗反应”结果对患者进行持续危险度评估以指导后续治疗随访方案,2008年5月，Tuttle教授在AACE年会上进一步阐述持续危险度评估概念，其后将此内容进一步整理于9月发表,Tuttle RM, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Jun; 37(2): 419-35.,Tuttle RM, et al. Endocr Pract. 2008 Sep; 14(6)：764-74.,Tuttle RM, et al. Journal of Surgical Oncology 2008; 97: 712716.,2008年6月，Tuttle教授再次撰文详细阐述持续危险度评估概念,持续危险度评估（Ongoing risk stratification） 意义： 当前没有任何一个危险度分层系统评估初始治疗后的疗效即“治疗反应” 不同个体初始治疗后其疗效不同，应根据个体初始治疗后的具体情况再次评估危险以指导后续的治疗/监测方案,22,2008.2,2008.5,2008.6,2008年Turttle综述：根据随访结果， 可将甲癌初始治疗后的治疗反应分为三级,23,Tuttle RM, et al. Journal of Surgical Oncology. 2008; 97:712716. Tuttle RM, et al. Endocr Pract. 2008 Sep; 14(6)：764-74. Tuttle RM, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Jun; 37(2): 419-35.,RAI=放射性131I清甲治疗；Tg=甲状腺球蛋白；abcd涵义见备注页,2008年Turttle综述： 根据治疗反应评估结果制定后续随访方案,24,该评估系统仅适用于全甲状腺切除术且术后行131I的甲癌患者,aTg值水平低和淋巴结结构不规则已稳定长达5年（因此仍为可接受治疗反应类型）可转为每年随访，抑制的Tg值和定期颈部超声检查 b中危或高危患者，甚至在第二年为良好治疗反应的患者，根据个体病例的具体情况可能仍需定期进行颈部超声检查.另外，初始治疗未行甲状腺全切术和RAI清甲治疗的患者在之后5-10年中将从定期颈部超声检查中获益，因为抑制的Tg对疾病复发的检测缺乏敏感性,Tuttle RM, et al. Journal of Surgical Oncology. 2008; 97:712716. Tuttle RM, et al. Endocr Pract. 2008 Sep; 14(6)：764-74. Tuttle RM, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Jun; 37(2): 419-35.,2008年Turttle综述：小结,Tuttle RM, et al. Journal of Surgical Oncology. 2008; 97:712716. Tuttle RM, et al. Endocr Pract. 2008 Sep; 14(6)：764-74. Tuttle RM, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Jun; 37(2): 419-35.,25,2010Turttle研究：与ATA复发危险相比， 动态危险度分层更能准确评估患者经初始治疗后的危险,26,Tuttle RM, et al. Thyroid. 2010 Dec; 20(12): 1341-9.,再 分 层,一项回顾性研究，纳入588例行甲状腺全切术和RAI清甲治疗的成人甲状腺滤泡状癌患者；中位随访7年（1-15年）；评估ATA危险分层和根据治疗反应分层对疾病持续/复发危险预测作用,2011Turttle研究团队：再次改进动态危险度分层的定义,Vaisman F, et al. Thyroid. 2011; 21(12): 1317-22.,一项回顾性研究，纳入192例成年甲状腺癌患者，对其行RAI清甲治疗后24个月内对不完全反应进行分层（生化不完全反应或结构不完全反应），评估不完全反应的细分是否可以更加精确的预测临床结果,备注：RAI：放射性131I清甲治疗；Tg：甲状腺球蛋白,27,2011Turttle研究团队：改进后的动态 危险度分层更能实时体现患者经初始治疗后的危险度,a由于疾病复发需要无疾病征象周期，疾病持续的患者不能归类为复发,一项回顾性研究，纳入192例成年甲状腺癌患者，对其行RAI清甲治疗后24个月内对不完全反应进行分层（生化不完全反应或结构不完全反应），评估不完全反应的细分是否可以更加精确的预测临床结果,Vaisman F, et al. Thyroid. 2011; 21(12): 1317-22.,28,2014Turttle再次发表综述： 完善动态危险度分层概念同时扩展适用人群,对分层系统中普遍使用的关键临床病理危险因素进行再评估，论证其如何预测特定疾病死亡和复发的危险 回顾动态危险度分层的概念和具体实施以解释长期管理的方法 将动态危险度分层概念扩展到未行RAI清甲治疗和非甲状腺全切术患者,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2014; 43(2): 401421.,29,2014Turttle综述：基于治疗反应结果的 动态危险度分层模型能提供更精准的预测结果,Castagna MG, et al. Eur J Endo. 2011; Tuttle RM, et al. Thyoid. 2010. Vaisman F, et al. Clin Endo. 2012; Vaisman F, et al. Thyroid. 2011; Pitoia F, et al. Thyroid. 2013.,PVE=可解释差异的比例，是统计学常用来评估危险评估系统预测临床结局的指标，PVE越高说明该危险度分层评估系统的预测越精准,62%84%,不同危险度分层系统预测临床结局的能力，其中动态危险度分层系统的预测能力最强（PVE高达62%84%）,30,2014Turttle综述：适用于全切术和 术后131I治疗患者的动态危险度分层定义,2015ATA指南已推荐在临床实践中使用,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2014; 43(2): 401421.,31,尚需更多研究来证实,2014Turttle综述：适用于全切术 但无术后131I治疗患者的动态危险度分层定义,32,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2014; 43(2): 401421.,2015ATA指南已推荐在临床实践中使用，但仍需更多研究来证实,尚需更多研究来证实,Denise P, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2014; 43(2): 401421.,2014Turttle综述：适用于 叶切术患者的动态危险度分层定义,33,2015ATA指南已推荐在临床实践中使用，但仍需更多研究来证实,“动态危险度分层”已在多国研究中应用,小结：动态危险度分层评估系统的发展越趋完善,35,Turrtle及其研究团队在过去8年中不断发展和完善动态危险度分层评估系统 综合分析提示：在长期随访中动态危险度分层评估系统比初始危险度分层更能实时体现患者经治疗后的危险，故可以给后续的随访提供更个体化的合适方案,基于上述，2015年ATA-DTC指南正式推荐 动态危险度分层系统可用于术后长期随访的再次危险评估,36,Bryan R, et al. Thyroid. 2015.,备注：DTC=分化型甲状腺癌,由于复发危险和特定疾病死亡率会在疾病临床病程和治疗反应作用下随时改变，因此初始复发危险度评估应在随访过程中持续修正（强烈推荐，低质量证据）,2015年ATA-DTC指南： 全切术和术后131I治疗患者动态危险度分层的定义及意义,*缺少Tg抗体；DTC：分化型甲状腺癌；RAI：放射性131I清甲治疗；Tg：甲状腺球蛋白；NED：无疾病征象；TSH：促甲状腺激素,Bryan R, et al. Thyroid. 2015.,37,2015年ATA-DTC指南：长期随访中 应根据治疗反应和副作用危险调整TSH抑制治疗目标,无抑制.TSH目标0.5*-2.0 mU/L,轻度抑制.TSH目标0.1-0.5* mU/L,中度或完全抑制.TSH目标0.1 mU/L,*0.5 mU/L表示TSH含量参考范围的下限，根据具体的情况可为0.3-0.5；*生化不完全反应患者的TSH目标与最初ATA复发风险完全不同；Tg水平，Tg趋势和TSH抑制风险随时间而改变,无抑制： TSH目标0.5*-2.0 mU/L,轻度抑制： TSH目标0.1-0.5* mU/L,中度或完全抑制： TSH目标0.1 mU/L,备注：DTC：分化型甲状腺癌；T