甲型HINI流感疫苗接种知情同意书.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊9,疫苗说明书规定的其他禁忌症;10,2009年已罹患过甲型H1N1流感者.【注意事项】 1,接种前受种者应如实向医生讲述自己的即往病史,过敏史,家族遗传病史以及以往.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊甲型HINI流感疫苗接种知情同意书啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊甲型HINI流感疫苗接种知情同意书大连市卫生局2009年10月甲型HINI流感疫苗接种知情同意书为进一步做好甲型H1N1流感疫情防控工作，最大限度地减轻疫情对人民群众健康危害，保障经济社会生活正常秩序，大连市政府决定为重点人群免费接种甲型HINI流感疫苗。甲型H1N1流感疫苗的接种原则为知情同意、自愿免费接种。为安全有效地接种疫苗，现将相关注意事项告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。【疫苗品种】甲型H1N1流感裂解疫苗【作 用】用于预防甲型H1N1流感。对其他类型流感无预防作用。【接种方式】上臂外侧三角肌，肌内注射【不良反应】局部反应：常见疼痛、瘙痒、肿胀、红斑，偶见硬结、皮疹。全身反应: 常见发热、头痛、乏力、呕吐、咳嗽、腹泻、肌痛和变态反应。以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后3天内。一般不需特殊处理，可自行缓解。如发生严重不良反应请及时到医院对症治疗，同时与当地辖区疾控中心和接种单位联系。若有其他问题，请参见疫苗使用说明书。【接种禁忌】1、对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解剂、卡那霉素等），特别是卵清蛋白过敏者；2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者；3、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者，家族和个人有惊厥史者；4、过敏体质者，对硫酸卡那霉素有过敏史者；5、一个月内接种过其他疫苗者或注射免疫球蛋白者，应至少间隔一个月以上注射本疫苗；6、孕妇和哺乳期妇女；7、正在使用免疫抑制药物者；8、医生认为不适合接种的其他人员；9、疫苗说明书规定的其他禁忌症；10、2009年已罹患过甲型H1N1流感者。【注意事项】 1、接种前受种者应如实向医生讲述自己的即往病史、过敏史、家族遗传病史以及以往接种疫苗的反应等情况，主动配合医生进行预防接种前的健康体检工作。2、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。3、接种后在接种单位停留30分钟，观察自身的反应情况，无异常后离开。4、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖或降温，避免进行剧烈的活动。如果您对上述情况已经了解，确认自己无禁忌症，并自愿接种甲型H1N1流感疫苗，请您签字,并按疾控部门规定的接种时间和接种地点按时接种。接种时请务必携带本人身份证件和本知情同意书的第二联。受种者签字： 日期：医生签字： 日期：（本知情同意书一式两联，第一联应交回接种单位保存2年备查，第二联由受种者自行保存）甲型HINI流感疫苗接种知情同意书为进一步做好甲型H1N1流感疫情防控工作，最大限度地减轻疫情对人民群众健康危害，保障经济社会生活正常秩序，大连市政府决定为重点人群免费接种甲型HINI流感疫苗。甲型H1N1流感疫苗的接种原则为知情同意、自愿免费接种。为安全有效地接种疫苗，现将相关注意事项告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。【疫苗品种】甲型H1N1流感裂解疫苗【作 用】用于预防甲型H1N1流感。对其他类型流感无预防作用。【接种方式】上臂外侧三角肌，肌内注射【不良反应】局部反应：常见疼痛、瘙痒、肿胀、红斑，偶见硬结、皮疹。全身反应: 常见发热、头痛、乏力、呕吐、咳嗽、腹泻、肌痛和变态反应。以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后3天内。一般不需特殊处理，可自行缓解。如发生严重不良反应请及时到医院对症治疗，同时与当地辖区疾控中心和接种单位联系。若有其他问题，请参见疫苗使用说明书。【接种禁忌】1、对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解剂、卡那霉素等），特别是卵清蛋白过敏者；2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者；3、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者，家族和个人有惊厥史者；4、过敏体质者，对硫酸卡那霉素有过敏史者；5、一个月内接种过其他疫苗者或注射免疫球蛋白者，应至少间隔一个月以上注射本疫苗；6、孕妇和哺乳期妇女；7、正在使用免疫抑制药物者；8、医生认为不适合接种的其他人员；9、疫苗说明书规定的其他禁忌症；10、2009年已罹患过甲型H1N1流感者。【注意事项】 1、接种前受种者应如实向医生讲述自己的即往病史、过敏史、家族遗传病史以及以往接种疫苗的反应等情况，主动配合医生进行预防接种前的健康体检工作。2、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。3、接种后在接种单位停留30分钟，观察自身的反应情况，无异常后离开。4、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖或降温，避免进行剧烈的活动。如果您对上述情况已经了解，确认自己无禁忌症，并自愿接种甲型H1N1流感疫苗，请您签字,并按疾控部门规定的接种时间和接种地点按时接种。接种时请务必携带本人身份证件和本知情同意书的第二联。受种者签字： 日期：医生签字： 日期：大连市卫生局（本知情同意书一式两联，第一联应交回接种单位保存2年备查，第二联由受种者自行保存）啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊甲型HINI流感疫苗接种知情同意书啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊9,疫苗说明书规定的其他禁忌症;10,2009年已罹患过甲型H1N1流感者.【注意事项】 1,接种前受种者应如实向医生讲述自己的即往病史,过敏史,家族遗传病史以及以往.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊