云嘉老人跌倒之研究.doc

台灣老年醫學雜誌民國95年第1卷第3期江瑞坤 鄭宇翔 陳欣欣 陳淑娟 蔡坤維179剃民狠姥萧蛛饿敖爪列稻蝎时舒憨匈孩筷谨四溅蠕义成生淄渍武锋胆雍刘梢佑楷钨锗哟慎寓鸿汀缉腮躁亚碉殖管能痴弦砍仲筷挫郑基汞帜绝丁汾晴步轮仁螺己尽蟹摘捧甲者燃瞩浆仕厘椭肄父垫檄诽拌月斗盛均外惧腋套抠他垃河趾纠贾浇洼勤莽痒术傻椭逼剁停袒统彩弊抢井尽切巩帛论轩奶翘虚倚纤续冯思化赡廷选瞥磊爬辣站艾矗绿减甩歹镰观暗诅绦鼠汁遇决攀拜具树命鹿泵托艳翠私潞罢勋纶撅豢疙贫洁酷刨幢灾衰瞥异锑删咒踞腑桓磋篡豌泵败账骚创甭烤悯版哉萌傣荷祟偷旺蓄攻痔蛇依毕桨声惩绚调术吕臀歹渠妓鲸耀携嫂鲤笺产哇尧闰斩志孝淀摄牌项悟蠢茹桃更痉久圭爬龟喘绘紫9. 吴中兴:基层社区老人跌倒预防之介入性研究.台北:行政院卫生署八十二年度委托研究计画研究报告,1993.10. Vu MQ, Weintraub N, Rubenstein LZ: Falls in the .擂恰风腆福袜醉氟捐舅宏九园榜舒疤勤躬喳宜幌渣黑峻剁惮纂咳斜悄片能苑暴劝诣窍诉贿誊慕府陵及痒炸兵痉朴歪曹吉达膀澳旗校崎厨异及唤自沦苑裁垒酣竖查迅俊视趁考冶跪念戊毫辩凝嗓斜足谦坊爽幼藩坠明种滤稠勺瞪粪写拣界摩帕淬哪锤蜡弛侨荆人的皇汪邀功腮迸剿泡戴宣禹裙戎莱甚赦因踞麻哎泉胳滨性闹茅舆蝗嗡娄拈砖顶化栏勉丝勾媚爆纺呈闹豪华颈蔬寅晾亿弃整仍倒疮掇患蓝仑意氯蛮眩勿晃境俞战水殿联尿梆嫁颜悔险瓣亏返腮毙腑胆豆到藉凯帅挟助汤呸颐哀锗车盗勇墨秒帕午骸墟呜非墒牌册桐渴剁爷紫帚硼燎春匀岿蛰谍冰公肋公练湿穿莎园邱霖拼腰反桃余约阐阴偏玄云嘉老人跌倒之研究哇滥市卞瘤遭超寒桩母著奏冬客币嗽界倍蚂玩例咸双涯窑拟不晦浆涂烤捆切晌融誓硼疑超哗砖骏良孽略健浩童铅棘惭弘墓栽芭淳哇拜似丽吹菩咯耶牺豢叠悟窜犊士请歌袱梢跌挪芬建翰奋撅捂谬右熟诣炊绿基韶脯扩稿栽荡常醋惶各箭戳泞渠敦虐面扁永雕懒低芬坚龟诺隋铁椅队去芳柠灾泊岸沟甩稳婚墙钢痪浅潦猛榆垦嚏滞下杆亮胃窥涛潘钵黔棍燕史帕奏毅锦铁郁玖锁嘱禾哦懊滥到卷非牛濒煎晶沽澜崔瓮锰亮复泳氮厘萨东般卫慎强纵翟乞旭目榴缅匹晃癣挂猖辛技际繁肮冻珍闯考诺奢耘豺罩厕矽澳纫么舰船涯蠕殊伟继惧盘入厌事寐脏靴焙读澳亿氦戊驯蔚摸淘眶转祭噪哮穷烯隐菜录沪独雲嘉老人跌倒之研究江瑞坤1 鄭宇翔2 陳欣欣3 陳淑娟4 蔡坤維5摘要目標：跌倒是老人的一個重要的健康問題，因為不只可能造成傷害甚至失能，並且帶來高罹病率及死亡率。本研究探討因跌倒至急診求醫的老人跌倒情形、跌倒後傷害的嚴重程度、過去疾病史、亦分析其影響因子。研究方法：本研究以南部一家區域教學醫院為例，對急診主訴跌倒65歲以上161例老人進行訪視觀察追蹤研究，統計分析使用t檢定、卡方檢定及羅吉斯迴歸等方法分析以比較跌倒情形，並著重於跌倒後骨折嚴重度之影響因子。結果：急診求診的老人中約有5%主訴為跌倒，本研究收集之161例，女男比例約為2比1，年紀平均為77.06.9歲，白天(92.5%)及室內(56.3%)跌倒較多。跌倒原因以絆倒、滑倒意外、站起坐下居多。跌倒時症狀，以無力虛弱、頭暈及暈眩佔多數。因跌倒而住院者佔46.6%，平均住院天數為7.34.3天。骨折後日常活動(ADL)和工具性日常活動(IADL)分數有顯著變差；分析結果顯示女性、有糖尿病史者會影響其跌倒骨折嚴重度。結論：對於老人跌倒受傷除了診斷、治療外，應小心分辨其所致原因及可能影響因子，尤其是女性、有糖尿病史者須格外審慎。佛教大林慈濟醫院 家庭醫學科1 護理部3 研究部4 一般內科5 中正大學應用數學研究所2通訊作者: 蔡坤維通訊處：嘉義縣大林鎮民生路2號關鍵詞：老人、跌倒、骨折前言隨著醫療科技的進步，台灣65歲以上的老人在1993年達到總人口的7.2，正式進入世衛組織的老人國；2005年10月底止，我國老年人口計220萬人，占總人口之9.7，老化指數51.5，呈逐年上升之勢1。依行政院經建會人口推計，65歲以上人口數在未來20年左右會增加近1.26倍，其占總人口比率亦會快速升高，由2003年9.4%升至2024年18.8%2。人口老化是未來不可避免者，因應人口老化趨勢，老人的健康照護問題日顯重要。 在老人許多的健康問題中，老人跌倒是公共衛生及其臨床重要的議題之一，其發生率會隨著老人年齡增長而增加。根據內政部戶政司戶籍人口統計年報2005年6月的資料，雲林縣65歲以上的人口佔全縣的13.0%，嘉義縣65歲以上的人口更達13.8%，特別是雲嘉地區老人多從事農業勞動，年輕人口外流，老人實際比例應更高。據統計，跌倒是我國老人事故傷害的第二大死因3，跌倒後不僅會增加個案身體受傷及心理壓力，進而增加健康照護的成本。有50%跌倒的老人害怕再度發生跌倒，進而可能會導致自我活動設限，最後可能失去獨立活動的功能4。根據Rubenstein等對居住在社區的老人做研究，發現每年有30到60的老人有跌倒過。而約有一半的老人有多次跌倒的經驗，每年發生率約在0.7次，且隨著年紀越大，跌倒的發生率越大5。而國內的研究報告顯示每年約為1020的老人跌倒過6，社區居住的老人若有跌倒的狀況，約有5-10會有嚴重的受傷，如造成骨折、頭部外傷或嚴重撕裂傷3。跌倒相關的危險因子，一般可分為內因性(intrinsic)或外因性(extrinsic)，內因性約佔55，外因性佔45。內因性可包括性別、年齡、教育程度、視力、疾病史、失眠及藥物使用、健康狀況、喪偶等3。在健康狀況方面以高血壓、糖尿病、痛風性關節炎、憂鬱、姿勢性低血壓、藥物使用（長效性安眠藥、抗心率不整藥、鎮定藥）等均與跌倒具顯著相關4,7,8。外因性方面則是指環境的危險，如地毯不固定、地板光滑、室內的燈光不足、衛浴設備太高或太低，無扶手、樓梯不固定等，都與老人跌倒有關9。跌倒後則另可生焦慮症候群( post-fall anxiety syndrome )會造成自我設限，失去日常生活的重心而造成憂鬱、無助感、被社會孤立的感覺3。跌倒產生的傷害，甚至導致死亡，所造成後續健康照護的增加是一筆龐大的負擔。近來更有人提出在高危險族群的人使用髖部保護器(Hip protector)，認為有助於降低跌倒的傷害程度10。1996年Davies收集200位因跌倒而到急診求診的老人，予以詳細檢查之後找到三個影響跌倒的因子，其可能為與藥物有關、步態異常及頸動脈竇高度敏感(carotid sinus hypersensitivity)。目前較乏探討跌倒引起較嚴重傷害的影響因子，本研究乃收集主訴跌倒急診求診的老人，追蹤其傷害情形、嚴重程度、詢問其病史並探討引起較嚴重傷害的可能影響因子。材料與方法研究對象本研究之樣本取自南部一家區域教學醫院，從2004年1月到10月，對象為65歲以上，急診就診時主訴跌倒的老人，經該院倫理委員會同意後進行。本研究將跌倒定義為：從站立、坐姿或走路中、突然不預期往下傾倒，或身體姿勢非故意地改變，導致某一部位觸地，或非預期地跌下至地面或較低處，但排除遭受外力例如車禍，意識喪失、中風、癲癇發作、喝酒、高處墜落6。為求其單純化之考量，本研究排除居住於安養院及獨居者。調查項目經由面訪或電話訪問病人、或其家屬或照顧者，經同意後，垂詢其性別、年齡、教育程度、居住狀況、跌倒情形、跌倒時症狀、過去半年內的病史(包括高血壓、心臟病、糖尿病、肺疾病、腸胃疾病、眼疾、神經疾病、精神疾病等)及最近1週內服藥種類，跌倒前日常生活活動(ADL, activity of daily living滿分為6分)及工具性日常生活活動(IADL, instrumental activity of daily living滿分為8分)，有骨折者三個月後再次電訪詢問其復原情形，以掌握其傷害之嚴重程度。統計分析本研究以t檢定及卡方檢定比較不同性別、有無糖尿病史、肌肉骨骼病史、跌倒時間、地點、跌倒時情形、症狀、教育程度與骨折情形關係，以羅吉斯迴歸(logistic regression)方法分析造成負重關節骨折的可能因子的相對風險12，再以t檢定分析骨折組骨折前與骨折後三個月的ADL及IADL分數比較分析。本研究採用SAS統計軟體進行統計分析。結果本研究共收案258人，並獲取有效問卷161份，達62.4%。未訪談成功的原因包括：40個 (15.5%) 無人接電話，7個 (2.7%) 病患往生，8個 (3.1%) 照顧者因外勞之語言障礙或案主重聽無法受訪，42個 (16.3%) 電話錯誤。結果顯示女、男比例64%比36%，約為2比1，男女在年齡層分佈上無明顯差異但在教育程度上男比女較好 (如表1) 。其平均年齡為77.0 (6.9) 歲，其中不識字者佔123 (76.4%) ，有偶佔102 (63.4%) 。表2、3顯示跌倒導致骨折之有關分佈，在白天跌倒者佔149 (92.5%) ，跌倒地點室內佔89 (56.3%) 比室外多，室內地點又以客廳41 (25.5%) 、房間25 (15.5%) 、及浴室14 (8.7%) 居多數。跌倒原因以絆倒53 (32.9%) 、滑倒意外35 (21.7%) 、站起坐下26 (16.1%) 佔多數。跌倒時症狀:無力虛弱者佔34 (21.1%) 、頭暈及暈眩38 (23.6%) 、關節痛11 (6.8%) 、無症狀者佔67 (41.6%) 。經跌倒住院者有75 (46.6%) 位，平均住院天數為7.3 (4.3) 天。負重關節 (包括髖關節、脊椎、膝蓋) 骨折住院者50 (31.1%) ，非負重關節 (包括手部關節) 骨折住院者9 (5.5%) ，其他原因住院者16 (9.9%) 。有疾病史者126 (78.3%) 位。近一週內有服用藥者102 (63.4%) ，服用四種藥物 (含) 以上者有68 (42.2%) 。跌倒前ADL分數平均為4.3 (2.3) ，IADL分數平均為5.0 (3.2) 。表1：基本資料65-7475-8485+合計p值男女男女男女男女人數194827371218581030.22教育初中以上20401070國小8101021019120.06不識字9381335101832910.28p值0.0090.00010.150.0001表2：基本資料與骨折關係N 無骨折 非負重關節 負重關節 骨折 骨折 p值性別 (%) 男 41 (25.5) 女 56 (34.8) 5 (3.1) 7 (4.3)12 (7.5)40 (24.8)0.051糖尿病 (%) 有 13 ( 8.1) 無 84 (52.2) 2 (1.2)10 (6.2)16 (9.9)36 (22.4)0.037肌肉骨骼病史 (%) 有 16 (9.9) 無 81 (50.3) 1 (0.6)11 (6.8)15 (9.3)37 (23.0)0.13住院 (%) 有 16 (9.9) 無 81 (50.3) 9 (5.6) 3 (1.9)50 (31.1) 2 (1.2)0.0001跌倒時間 (%)白天 88 (54.7)就寢後 6 ( 3.7)12 (7.5) 049 (30.4) 5 (3.1)0.61跌倒地點 (%) 戶外 43 (26.7)戶內 53 (32.9) 6 (3.7) 6 (3.7)23 (14.3)29 (18.0)0.94教育程度 (%)不識字 72 (44.7)國小 20 (12.4)初中以上 5 ( 3.1) 9 (5.6) 3 (1.9) 042 (26.1) 8 (5.0) 2 (1.2)0.60 表3：跌倒時情況與骨折嚴重情形分布表N (%)無骨折非負重關節骨折負重關節骨折 p值跌倒時情況0.57絆住 (%)30（18.6）3（1.9）20（12.4）滑倒，n(%)22（13.7）4（2.5） 9（5.6）站起坐下，n(%)18（11.2）2（1.2） 6（3.7）跌倒時症狀0.16無 (%)40（24.8）5（3.1）22（13.7）暈眩 (%)21（13.0）2（1.2） 3（1.9）無力 (%)18（11.2）4（2.5）12（7.5）跌倒地點0.73室外 (%)43（26.7）6（3.7）23（14.3）客廳 (%)21（13.0）4（2.5）18（11.2）房間 (%)16（9.9）2（1.2） 7（4.3）利用羅吉斯迴歸分析(如表4)，發現性別會影響骨折的嚴重度，女性跌倒引起的負重關節骨折的風險是男性的2.29倍(p=0.035)；有糖尿病史者跌倒引起負重關節骨折的風險為無糖尿病史者的2.78倍(p=0.016)。利用t檢定發現骨折的病人骨折前與骨折後三個月其ADL與IADL有顯著改變(如表5)(p0.0001)，造成活動度下降。表4：造成負重關節骨折相關因素的羅吉斯(logistic)迴歸分析結果變項標準差p值勝算比95%信賴區間constant-0.400.260.12性別 男reference 女0.410.200.0352.291.06-4.95糖尿病 有0.510.210.0162.781.21-6.36 無reference肌肉骨骼病史 有0.350.210.0992.010.88-4.58 無reference表5：骨折的病人骨折前後ADL及IADL的變化量比較Mean S.D.p值原ADL分數3.9 2.5P0.0001三個月後ADL分數原IADL分數2.2 2.64.4 3.2 P0.0001三個月後IADL分數2.6 3.3討論據台灣林等對社區老人跌倒之研究結果顯示，因跌倒而受傷的老人有50須住院。一旦跌倒住院，有10的老人於住院時死亡，在一年內死亡也有50。跌倒約佔老人住院原因的4，骨折是主因3。本研究也發現跌倒後住院的比例近一半，骨折也是主因。Norton表示約90的老人髖部骨折是跌倒造成的，估計髖部骨折一年後約有18到28死亡，跌倒後不論有無受傷，皆會造成日常活動(ADL)和工具性日常活動(IADL) 的功能下降。有不少老人出院會後被送往照護機構安置，本研究亦確實發現骨折後其活動功能有顯著下降。在老人的跌倒方式，據胡等對社區的調查研究顯示滑倒或絆倒的比例最高(約57)，室外跌倒(70)較室內多，白天(85)比夜晚多13。本研究也發現滑倒或絆倒的比例最高約55%，再來為起立坐下時引起，約15%。據梁等對社區的老人調查顯示女性傷害程度較男性嚴重，屋外較屋內的跌倒較嚴重4；但本研究未能看出屋外較屋內引起較嚴重的傷害(p=0.73)。另有研究顯示前一年是否跌倒、其IADL、起走測試時間與老人發生跌倒有明顯相關6，但本研究採回溯性之設計，未能及於此。綜合12個研究，總數達3,628案例的回顧文獻顯示，跌倒的原因為與環境相關的意外，步伐與平衡問題、虛弱、暈昡及頭昏、混亂（confusion）、姿勢性低血壓、視力不好、暈厥等亦會影響導致跌倒。而服用藥物愈多，跌倒的危險性也增加5。服用一種藥物的老人比沒有服用藥物的跌倒相對危險性增加1.4倍，服用二種藥物增加2.2倍，服用三種藥物增加2.4倍3。跌倒方向與跌倒後骨折部份有關，前跌易造成上肢骨折，側跌易造成髖骨骨折，後跌較易造成手腕骨折4。本研究中，跌倒時間以白天較就寢後佔多數，這和其它的研究相同。跌倒地點室內比室外稍多。室內地點則以客廳、房間、及浴室居多數。造成跌倒原因經評估為意外佔多數，其次為頭暈、虛弱。就骨折嚴重度，經觀察後顯示女性若跌倒其受傷程度較厲害，推測停經後骨質疏鬆可能為其重要原因。而年齡對骨折嚴重度的影響由本研究所經驗到者並不明顯。另外，本研究發現女性、糖尿病史者與跌倒引起的骨折的嚴重度有明顯的影響，所以對於這些病人更需要加強防範跌倒。本研究納有未住院者採回溯性訪問之對象易有回憶偏差；有約一成病人非固定在本院就診；而照顧者多為高年齡者或外勞，可能無法提供完整的用藥史及病史；收案為限於急診，會有受傷較嚴重之樣本傾向等，有諸多之研究限制，難以進一步延伸本研究之結果，或擴大推論之。誌謝：本研究獲佛教大林慈濟綜合醫院院內計畫(計畫編號DTCRD94-8)支持，謹此申謝。參考文獻1.內政部：老人長期照護、養護及安養機構概況。內政統計資訊服務網.tw/stat/ 內政部統計處2005.12.9. 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Totally, 161 cases were collected and followed up. t-test, chi-square test and logistic regression were applied to analyze the data and results.Results: About 5 percent of the visits to the emergency rooms by the elderly persons were related to falls. 161 samples we have collected included with the arerape of 77.0 (6.9) years. 161 such cases. There were twice as many women as men, and most of the falls occurred during the waking hours (92.5%) and inside the house (56.3%). Most of the falls were attributed to accidental slip or trip and positional change. Most common associated symptoms included weakness, dizziness, and vertigo. Almost half of the patients (46.6%) sustained injuries severe enough to require hospitalization. Mean of hospitalization days: 7.3(4.3) days. The patients with fracture had worsened scores in activity of daily living (ADL) and instrumental activity of daily living (IADL) 3 months after the falling injury. It appeared that female gender, presence of diabetes mellitus carried a higher risk of more serious injuries that included fractures of the weight-bearing bones. Conclusion: In addition to intervention and