课件：动脉血气误差分析.ppt

,动脉血气误差分析,NCCLS “Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.” NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.,美国国家临床检验委员会,“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”,影响血气结果的因素,RADIOMETER Reference 实验室 世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一 PH值波动：0.0016 定标过程是决定和检查仪器测量的精度 自动定标 在同类产品中每日定标时间最短 定标时可以被打断，且可重新开始 质控过程是确保仪器的作用是好的 根据各地临检中心的要求执行 Radiometer建议进行4水平质控,精准的分析仪,影响血气分析结果的其他因素,体温 药物 吸氧 分析前误差,患者体温会影响pH、PaCO2 、PaO2 的测定值。 患者体温高于37，每增加1，PaO2 将增加7.2%，PaCO2 增加4.4%，pH降低0.015; 体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1，PaO2 将降低7.2% 必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用仪器中的“温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性,患者体温的影响,含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器 应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检 而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间* 临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min进行,* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,药物的影响,吸氧及吸氧浓度对PaO2 有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min* 或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血* 同样，机械通气病人取血前30min呼吸机设置应保持不变*,* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,* 李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.,吸氧的影响,分析前阶段是 PFC的薄弱环节,在整个分析过程中，分析前阶段是一个主要的产生误差的阶段，同时也是最容易被忽视的阶段 由于气体的不稳定性和新陈代谢的影响，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响,正确处理样本的重要性,NCCLS: 美国临床实验室标准委员会,NCCLS “Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.” 血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终正确处理患者的关键因素。 NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,分析前阶段的四步骤,采样前准备,采样,储存,样本上机前准备,潜在的分析前误差,采样前准备,抗凝剂种类或剂量错误 - 用液体肝素导致稀释 - 电解质结合 患者呼吸状况不稳定 采样前动脉导管里的液体未充分排尽 穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡 储存不当 血细胞溶血 分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出,稀释,如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释 这可能对测量值产生重大影响,稀释,液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞 例如：0.05ml 的液体肝素加到1.0ml的血样中，整个血样从1.0ml 稀释到1.05ml, 即5%,液体肝素,血细胞,血浆,0.05 mL,0.55 mL,0.45 mL,1.0 mL,1.05 mL,稀释 5 %,稀释- pCO2,例如， pCO2，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同样程度,0.05 mL,0.55 mL,0.45 mL,1.0 mL,1.05 mL,稀释 5 %,液体肝素,血细胞,血浆,稀释 - 血浆电解质,血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至0.60ml 稀释度达到10 %. 离子选择性电极只测量血浆内电解质,液体肝素,血细胞,血浆,0.05 mL,0.55 mL,0.45 mL,0.55 mL,0.60 mL,稀释 10 %,电解质 10 %,稀释,如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大 稀释作用还取决于血细胞压积值,pCO2 5 %,稀释作用因参数而异,血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低 pCO2, 葡萄糖 和 ctHb随整个样本稀释程度线性降低 pH 和pO2 基本不受稀释的影响 pH: CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血浆 分数或%形式的氧合参数不受影响 1) Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gas analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2) Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,稀释误差 难以校正,理论上 如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正,实际上 样本的稀释百分比无法固定 操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同 操作者每次抽取的样本体积并不完全相同 因此，稀释误差不固定，不可能被校正 在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床,结合电解质,离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离子，例如Ca2+, K+ 和 Na+ 离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质 这样，导致最终结果偏低 这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+ 较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合） 3) Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,举例- 结合钙,样本正确的cCa2+ 应为1.15mmol/L 如使用50 I.U. 的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 4 4) Siggard-Andersen O, Thode J, Wandrup J. The concentration of free calcium ions in the blood plasma “ionized calcium” (AS79). Copenhagen: Radiometer A/S, Denmark, 1980.,1.15,1.08,举例- 结合钙,初看起来，降低0.07 mmol/L并不是很明显 但是事实上， 0.07 mmol/L相当于 cCa2+ 参考范围(1.15 - 1.29 mmol/L)的50%,1.15,1.08,0.07,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持30分钟不变 穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,采样前病人呼吸状态不稳定,采样前未完全排除管中的液体,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释 推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍,采样前未完全排除管中的液体实例,样本A和B连续采自同一病人 在采样本B前仅放掉1mL 盐溶液，导管看上去是红色的 采样本A前放掉的为推荐量,Sample A ctHb 6.2 mmol/L cGlu 9.6 mmol/L cK+ 3.8 mmol/L cNa+ 130 mmol/L cCa2+ 1.00 mmol/L cCl- 101 mmol/L pH 7.271 pCO2 50.5 mmHg pO2 116.7 mmHg,Sample B ctHb 4.6 mmol/L cGlu 6.9 mmol/L cK+ 2.5 mmol/L cNa+ 137 mmol/L cCa2+ 0.61 mmol/L cCl- 113 mmol/L pH 7.275 pCO2 35.9 mmHg pO2 129.3 mmHg,潜在的分析前误差,采样前准备,抗凝剂种类或剂量错误 - 用液体肝素导致稀释 - 电解质结合 患者呼吸状况不稳定 采样前动脉导管里的液体未充分排尽 穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡 储存不当 血细胞溶血 分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出,动静脉血混合,当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要 这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉 即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2,静脉,动脉,pO2 = 40 mmHg,sO2 = 76 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,样本中有气泡,抽取样本后，气泡应尽早排除 在和肝素混匀之前 在样本冷藏之前,样本中有气泡,一个相对注射器内血量0.5 -1.0 % 的气泡可能造成显著误差 气泡影响的实例,样本A 和 B连续采自同一个病人 没气泡的样本A采集后立即分析 样本B（1ml) 加了100 L气体，冷藏（ 0-4 C）了30分钟，混合3分钟，然后分析,样本 A pO2 71.0 mmHg,样本 B pO2 88.3 mmHg (气泡 pO2150 mmHg),潜在的分析前误差,采样前准备,抗凝剂种类或剂量错误 - 用液体肝素导致稀释 - 电解质结合 患者呼吸状况不稳定 采样前动脉导管里的液体未充分排尽 穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡 储存不当 血细胞溶血 分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出,样本储存,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟 如样本需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中） 采样及储存过程中多个步骤可能发生溶血 混匀时动作过于猛烈 在零度以下储存样本 吸样过猛,样本储存,雷度推荐储存条件,- 储存时间尽可能短 - 室温下最长10分钟 - 0-4 下最长30分钟（冰水或其他合适的冷却剂） - 估计高pO2值的样本应立即分析,样本储存,样本储存不当的实例,样本A 和 B连续采自同一个病人 样本A采集后立即分析 样本B储存在冰里25分钟，再混合5分钟，然后分析,样本 A cK+ 3.3 mmol/L cCa2+ 1.08 mmol/L,样本 B cK 43.6 mmol/L cCa2 0.33 mmol/L,象这样明显、广泛的溶血很容易分辨，但是，小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉,潜在的分析前误差,采样前准备,抗凝剂种类或剂量错误 - 用液体肝素导致稀释 - 电解质结合 患者呼吸状况不稳定 采样前动脉导管里的液体未充分排尽 穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡 储存不当 血细胞溶血 分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出,上机前准备,再次充分混匀样本血液样本一旦放置，会自动分层，如不进行充分混匀，将对血红蛋白的结果造成很大影响 上机前排出注射器顶端的几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况,动脉采血针的特性：,动脉采血针内是含有一定量肝素的； 肝素是含负电荷的，能吸附血液中的阳离子； 肝素必须有平衡离子的功能，当然如果能把阳离子全平衡最好否则未平衡的阳离子则因电荷吸附导致误差； 一般而言能起到抗凝作用血气针内含的肝素约为50-60个以上单位，但是在肝素含量超过60个单位以上后，随着肝素含量的增多吸引阳离子的能力也越强，从而导致阳离子的测试结果偏差较大； 然而肝素含量太低（低于50）却不能起到抗凝的作用，产生小血栓从而导致整个的结果不可靠性增加； 在血气测量阳离子中因为K和Ca的含量较低从而产生影响越大（即偏差越大）；,丹麦雷度动脉采样器,Radiometer -创立于1935年。 总部位于丹麦哥本哈根。 专注于血气领域,研发、生产血气分析仪-血气专家。 1959年生产出全球第一台血气酸碱分析仪：Astrup Trolley,从采样前准备，直到获得报告，雷度关心血气分析的每一方面 我们提供的不仅是一台仪器，而是一个以患者为中心的解决方案,雷度采血器的专利肝素,固体肝素 避免因液体肝素对样本的稀释，而引起结果偏差 电解质平衡化肝素 未经处理的肝素是含有阴离子，和血液接触会结合其中的阳离子，因此造成测量不准 避免电解质误差的产生，全面的Ca2+, Na+, K+平衡,已经使固体肝素为中性，不再和血液中的阳离子结合。 高浓度肝素 避免形成微小血凝块 PICO 70: 40-200 IU/mL (dep. On volume)60IU/1ml 纤维肝素片 肉眼可以观察到肝素和血液标本混和； 使得肝素可以更容易与血液标本融合在一起,PICO 针头,特殊材料的硬化不锈钢针头 加强采血时对病人的安全性 专为减少病人不舒服感设计的针头 超薄的针头管壁. 针头的斜度适于动脉穿刺,PICO 针头,特殊材料的硬化不锈钢针头 加强采血时对病人的安全性 专为减少病人不舒服感设计的针头 超薄的针头管壁 内径与其他常规针头一致易于快速灌注,雷度血气针的特性,灵活的，用户自定义的取血量 雷度推荐的动脉血气采血量： 成人：0.8-1ml 婴幼儿和儿童：0.5ml,PICO 雷度血气针的特性,避免针头的误伤：两种方式：一个是蓝色的塑胶块，一个是防止空气的帽子 -当采血完毕，把针头直接刺入蓝色的塑胶块，就可以去除针头，以避免误刺操作者或者其他人员， -然后用防止空气的帽子来密封标本,特殊的针帽设计,即使很小的气泡也会严重的影响到pO2的结果，通常会升高pO2的值,样本 B pO288.3 mmHg (air bubble pO2150 mmHg),样本 A pO2 71.0 mmHg,抗气泡设计,气泡会在血液充盈针管时通过特殊的单向通气材质而被释放,PICO ：特性小结,自