电视胸腔镜治疗前纵隔疾病.doc

电视胸腔镜治疗前纵隔疾病大连医科大学附属第一医院胸外科（大连116011）王锦光 刘长英 孙兵 目的 探讨胸腔镜在前纵隔疾病的治疗方面的应用。方法 2005年8月-2007年6月41例前纵隔疾病患者行电视胸腔镜手术治疗，年龄17-72岁，平均41岁，其中男性15例，女性26例。胸腺增生8例，胸腺瘤15例（一期10例，二期4例，三期1例），胸腺囊肿4例，支气管源性囊肿4例，畸胎瘤5例，心包囊肿4例，脂肪瘤1例。肿瘤最大径8cm8cm，所有病例均双腔气管插管，单侧肺通气，仰卧，患侧抬高45度，胸腔镜trocar切口位于腋中线六肋间，两个操作trocar切口分别位于腋中线3肋间、腋前线5肋间。结果 本组41例患者中，40例在胸腔镜下顺利完成手术，1例因胸膜腔粘连广泛，辅助小切口分离粘连后亦在胸腔镜下顺利完成手术。结论 前纵隔病变，尤其是良性病变是胸腔镜手术最佳适应症。关键词 胸腔镜手术 纵隔肿瘤 胸腺自2004年6月始我们开展前纵隔病变胸腔镜治疗，至今共成功完成41例手术，本文就电视胸腔镜辅助行前纵隔病变切除进行解剖学分析和临床探讨。临床资料 2005年8月-2007年6月对41例前纵隔疾病患者行电视胸腔镜手术治疗，年龄17-72岁，平均41岁，其中男性15例，女性26例。胸腺增生8例，胸腺瘤15例（一期10例，二期3例，三期1例，恶性胸腺瘤合并肺癌1例），胸腺囊肿4例，胸腺病变中合并重症肌无力15例，支气管源性囊肿4例，畸胎瘤5例，心包囊肿4例，脂肪瘤1例。实体肿瘤最大径8cm8cm，术前常规检查胸正侧位片,胸部CT,必要时行胸部增强CT ,以明确肿瘤的位置、大小、包膜是否完整,有无外侵及与周围器官的关系。判断是否适合VATS。囊性者无论其大小; 实体瘤;边界清楚,无外侵;考虑良性可行VATS。影像学资料提示肿物有向外侵袭倾向，与周围脏器关系密切者，其他部位有转移列为禁忌证。方法 全麻双腔气管插管,健侧肺通气。术前准备同开胸手术,备开胸手术器械。体位采用仰卧位,根据病变部位选择手术部位，手术侧抬高45度,以利于显露。胸腔镜放置孔(1.5cm )位于腋中线6 或7肋间。2 、3操作孔位于腋中线4肋间、腋前线5或6肋间，最好有一个或两个操作孔能够相连,以备粘连严重或意外出血时扩大为小切口，三个孔应呈三角形，以利操作。我们习惯腋前线操作孔切口2-3cm,以方便肿瘤取出。入胸全面探察后,电灼切开肿瘤周围纵隔胸膜,钝性加锐性分离肿瘤,较大血管可电凝或钛夹夹闭后切断。较大实性肿瘤如牵引显露困难,可缝牵引线牵拉显露。较大囊性肿瘤,可先放出部分囊液,以利牵引显露。如囊壁与重要器官粘连致密,可遗留少许囊壁组织,电灼或用碘酒破坏其内膜,防止复发。胸腺瘤病人行全部胸腺切除,合并重症肌无力的病人清除前纵隔脂肪。切除胸腺先从右下心包脂肪开始向上,向内(左侧)分离胸腺旁边组织(通常为脂肪组织) ,一边剥离胸腺, 一边止血烧灼。在靠近无名静脉时特别小心操作,剥至胸腺左右两上极时则可轻微平拉即可完整将胸腺摘除。切除肿瘤放入无菌袋中 取出,防止肿瘤切口种植。手术时一点要辨明解剖，尤其尽可能不要损伤膈神经。手术完毕后,常规放置胸腔引流管并关胸。结果 41例病人中40例顺利完成手术切除，1例因胸腔粘连广泛行腋下小切口分离粘连后亦在胸腔镜下完成手术。1例恶性胸腺瘤合并左下肺癌患者我们先经右胸在胸腔镜下行胸腺及胸腺瘤切除，另在胸腔镜下经左胸行解剖学左下叶切除及淋巴结请扫术。在行畸胎瘤手术时一例因于心包粘连紧密在胸腔镜下行部分心包切除。 手术时间为210-45m，平均85m，初期开展胸腔镜手术时间相对较长，手技熟练后速度明显增快。出血150-20ml。平均40ml.闭式引流代管时间1-7天，平均1.5天。术后住院时间2-9天，平均4.5天。本组病人术中术后均顺利。3例出现手术侧膈神经损伤，但患者无症状，均发生在开展胸腔镜手术初期。 在切除的胸腺疾病21例中，其中合并重症肌无力14例， 14例中男5例，女9例。年龄17-62岁。根据改良Osserman分型，型9例,，型5例，所有患者术前皆服用吡啶斯的明60480 mg/d，其中1例口服类固醇制剂, 2例术前2天开始行免疫球蛋白20g/d静点。所有病例术前均行胸部X线摄片、CT检查以及神经内科诊断证实为重症肌无力。14例胸腺切除患者随访419个月，临床症状改善者12/14，完全改善8/14，不需要口服药物4/12，总有效率达到90%.与开胸手术组结果接近。 所有病例随访1-24个月，未见肿瘤复发者，所有胸腺瘤患者均行术后放疗。讨论 前纵隔组织来源复杂，所引起的肿瘤种类相对较多，但前纵隔肿瘤大部分为良性肿瘤。既往前纵隔肿瘤切除手术采用胸骨正中切口或前外侧切口。由于这些手术入路损伤大，切口不美观，术后疼痛重，患者常常难于接受。胸腔镜微创技术的出现和发展， 为这种手术方式开辟了新的途径，现可通过胸腔镜行前纵隔肿瘤及胸腺扩大切除术，不用劈开胸骨也同样达到传统手术的切除范围。本组患者均能通过胸腔镜完成操作，未见并发症的发生 证明此术式是可行的。我们认为胸腔镜切除前纵隔肿瘤一定要选择合适的患者，术前仔细阅读胸部CT很重要，如肿瘤的位置及大小，边界是否清楚，肿瘤有无外侵，与心脏大血管关系如何。作者根据肿瘤的位置选择左右胸入路。如肿瘤在中线位置或切除胸腺组织一般采用右侧胸腔入路，这样可以避免心脏及主动脉弓遮挡，上腔静脉显露清楚,可增加手术的灵活性和安全性。由于胸腔镜的放大作用，肿瘤的切除范围及安全性更易得到保障。 纵隔各种囊肿是VATS手术适应症，心包囊肿、胸腺囊肿、支气管囊肿均粘连轻、手术只要将患侧胸腺完整切除，病变可一并切除，本组支气管源性囊肿3例均位于胸腺前上方。囊肿的大小不是手术禁忌证，术中如果影响手术操作，可以切开囊肿减压以利操作。对于前纵隔畸胎类肿瘤，我们共切除5例，5-13cm直径不等，均有囊液，其中2例较大肿瘤术中切开减压后肿瘤完整切除，2例因畸胎瘤与周围组织粘连，与隔神经分离困难，切除部分隔神经，有1例患者因与心包粘连，切除部分心包。1例患者部分畸胎瘤壁与肺组织粘连切除部分肺组织。因畸胎类肿瘤的特点，肿瘤壁有时和大血管关系密切，因肿瘤为良性，肿瘤壁不要强行完全切除，只将囊肿内膜切除即可，以免损伤大血管引起严重并发症。 胸腺扩大切除术，胸腔镜应该是最适合的方法，胸腺瘤我们切除最大直径8cm。1例重症肌无力合并恶性胸腺瘤同时合并左下肺周围型肺癌我们经右胸胸腔镜辅助下行胸腺及胸腺瘤切除，病理证实为恶胸胸腺瘤(2期)，除外肺癌转移后，又在胸腔镜辅助下行左下肺癌左下肺叶切除淋巴结清扫术。胸腺恶性肿瘤合并肺癌病例只有一例报道，胸腔镜下同期切除则未见报道。对于胸腔镜切除胸腺瘤的适应症，我们认为大小不是问题，有无周围组织侵犯最为重要，1期及2期胸腺瘤都适合胸腔镜下切除。胸腔镜下手术引起术中出血应立即开胸直视下手术，手术安全最重要，本组病人只有一例因胸膜腔粘连加小切口，其余均在镜下完成手术，我们的认为，扎实手术基本功及手术经验、病例选择非常重要。前纵隔恶性肿瘤不能切除者胸腔镜下活检有很多优势，有时不但可以明确诊断，如患者有大连胸腔或心包积液，则还可以行治疗，尤其前纵隔肿瘤合并胸腔积液不能除外肿瘤播散者，劈胸骨前胸腔镜检查非常重要。前纵隔恶性肿瘤活检纵隔镜手术则很不方便。总之，电视胸腔镜在前纵隔病变的治疗方面有着非常明显的优势，手术时间短，不用劈开胸骨及撑开肋骨，肿瘤切除彻底，术后第一天停止胸腔闭式引流，平均术后4天出院。随着手术技术的提高及病例数的积累，会有越来越多的患者受益。参考文献1 BARAKA A .Anesthesia and critical care of thym ectomy fo