课件：宁波市基本医疗保险市级统筹.ppt

宁波市基本医疗保险市级统筹,为贯彻落实关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知（甬政发201086号），根据宁波市城镇职工基本医疗保险规定（宁波市人民政府令第138号）等有关规定，现就宁波市城镇职工医疗保险市级统筹的有关问题提出如下实施意见：,城镇职工医疗保险制度适用范围对象,城镇职工医疗保险适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户、及其在职职工；按照国家、省、市有关规定办理退休；在国家规定的劳动年龄段内，本市户籍且已参加职工养老保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员；本市户籍的失业人员。,城镇职工医疗保险制度类型1/2,城镇职工医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险三种制度类型。 城镇职工基本医疗保险制度适用于上述所涉的用人单位和个人；,城镇职工医疗保险制度类型2/2,住院医疗保险制度适用于退休人员、灵活就业人员和失业人员及参加职工低标准养老保险的本市户籍在职职工，这部分群体也可选择参加城镇职工基本医疗保险； 外来务工人员大病医疗保险制度适用于在国家规定的劳动年龄内，与本市用人单位、个体工商户雇主建立劳动关系的非本市户籍人员。外来务工人员本人要求并与用人单位协商一致的，可在参加职工基本养老保险的同时参加城镇职工基本医疗保险。,（三）医疗保险基金用途 1/2,城镇职工医疗保险基金由个人账户基金、医疗保险统筹基金及大病救助基金组成。 用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费用于建立个人账户基金和统筹基金,统称为基本医疗保险基金，基本医疗保险基金在划入个人账户后的余下部分全部归入统筹基金。用人单位和个人缴纳的住院医疗保险费和大病医疗保险费全部归入统筹基金。 用人单位和个人缴纳的大病救助金用于建立大病救助基金。,（三）医疗保险基金用途 2/2,统筹基金用于支付城镇职工基本医疗保险参保人员年度内门诊医疗发生的超过自负段额度以上的医疗费，及所有城镇职工医保参保人员住院发生的超过起付标准以上至统筹基金支付最高限额以下的医疗费和特殊病种治疗发生的医疗费。 大病救助基金用于支付所有城镇职工医保参保人员住院发生的超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费，及符合综合减负条件的医疗费补助。,医疗保险待遇范围 1/2,城镇职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金计入与使用，及医疗费支付待遇。 医疗保险经办机构按规定为城镇职工基本医疗保险参保人员计入个人账户资金，用于规定范围的医疗费支出。,医疗保险待遇范围 2/2,城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括门诊治疗（含急诊）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、应急记账待遇，还包括综合减负补助待遇。,关于医疗保险待遇,住院医疗保险参保人员和大病医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括住院治疗、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、应急记账待遇，还包括上述范围内的综合减负补助待遇，不享受门诊医疗待遇，不计入个人账户资金。 参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的灵活就业人员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。,享受医疗保险待遇时间 1/2,用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；中断缴纳医疗保险费的，自中断缴费的次月起，在职职工停止享受医疗保险待遇，企业退休人员医疗保险待遇不受影响；,享受医疗保险待遇时间2/2,个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期.）后，开始享受医疗保险待遇。,个人账户建立1/2,参保人员个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成。当年账户资金在每年5月1日按参保人员上月缴费对应的基数（退休人员按本市上年职工月平均工资）一次性预划入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入，次年4月30日进行账户预划入资金统算，预划入不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实统算。每年结余的当年账户资金在年度末计息后转为历年结余资金。,个人账户建立2/2,参保人员的个人账户资金由基本医疗保险基金按照一定比例计入，具体比例和管理办法暂由各县（市）劳动保障行政部门另行规定。市区范围内参保人员个人账户的月计入比例为：45周岁以下的，为本人缴费基数的3.2%；45周岁（含）至退休的，为本人缴费基数的4%；退休（含）至70周岁的，为本市上年职工月平均工资的4.5%；70周岁（含）以上的，为本市上年职工月平均工资的5%。,个人账户用途 1/3,（1）当年个人账户用于支付年度内门诊治疗发生的医疗费。 （2）历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分；用于支付乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用；用于支付部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品。 （3）当年个人账户和历年个人账户用于支付在定点零售药店按规定购买非处方药发生的费用。,个人账户用途2/3,（4）个人账户购买非处方药办法、历年个人账户支付自费药品和医疗服务项目、医用材料的具体办法分别在基本医疗保险用药管理办法、基本医疗保险医疗服务项目管理办法和基本医疗保险医用材料支付标准中明确。,个人账户用途3/3,（5）由城镇职工基本医疗保险转为参加住院医疗保险或大病医疗保险的参保人员，其当年个人账户有结余的，当年账户余额暂停使用，年度结束后转为历年个人账户的，其余额部分可用于支付住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分及相应的乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用、部分常用的自费医疗服务项目及医用材料和药品费用。,（四）门诊医疗待遇 1/2,1.参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。 2.参保人员年度内门诊发生的医疗费，由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负。年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下，900元；45周岁（含）以上至退休，600元；退休人员，300元。个人自负段累计超过规定额度后，超过部分的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，个人承担比例为： 在三级医疗机构发生的，承担25%；在社区卫生服务医疗机构发生的，在职职工承担14%，退休人员承担8%；在其他医疗机构发生的，承担20%。,（四）门诊医疗待遇 2/2,3.参保人员在年度内跨年龄段或办理退休手续时，其门诊医疗费自负段累计额度未达到新年龄段或退休人员自负段额度标准的，按新年龄段或退休人员自负段额度标准执行；已超出的，超出部分不再重新处理。 4.参保人员持门诊（不包括特殊病种门诊治疗）外配处方到定点零售药店购药时，按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。,住院医疗待遇 1/5,1.参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负；起付标准以上部分医疗费由医保基金和个人按不同比例承担。 2.起付标准分别为：一级及以下医疗机构，300元；二级医疗机构，600元；三级医疗机构，900元。,住院医疗待遇 2/5,参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的，起付标准按该类别医疗机构标准计算一次；年度内在不同类别医疗机构住院的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。 年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费（不包括医保基金支付范围外的自费费用）低于2000元（含）的，起付标准按该医疗机构类别标准减半计算；以后再住院的，按所住类别医疗机构起付标准减去已由个人自负的额度计算。,住院医疗待遇3/5,3.年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的，按下列办法支付： （1）3.5万元（含）以下的，在职职工个人承担20%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担15）、退休人员个人承担15（其中在社区卫生服务机构发生的，承担10），其余由统筹基金支付；,住院医疗待遇 4/5,（2）3.5万元以上7万元（含）以下的，在职职工个人承担15%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担10）、退休人员个人承担10%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担5），其余由统筹基金支付； （3）7万元以上20万元（含）以下的，参保人员个人承担5%，其余由统筹基金支付；,住院医疗待遇 5/5,（4）20万元以上部分，参保人员个人承担5%，其余由大病救助基金支付。 4.参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上月份数按再次住院处理。,特殊病种治疗项目医疗待遇,特殊病种治疗项目的治疗包括门诊或住院治疗两种形式，发生的医疗费个人承担10%，其余由统筹基金支付。 特殊病种治疗的具体项目包括：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；列入浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植后抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗。,医疗费累计计算办法 1/2,参保人员的门诊医疗费自负段累计、住院起付标准自负累计、住院医疗费累计均按一个年度计算。参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构，按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。,医疗费累计计算办法 2/2,参保人员门诊、住院、特殊病种治疗因使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及医疗保险基金支付范围之外的自费费用不计入门诊医疗费自负累计和住院起付标准自负累计。 医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度住院医疗费分段累计，使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付部分计入年度住院医疗费分段累计。,转外地就医待遇,参保人员转外地就医发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分再由个人自付一部分，转往上海、杭州等地指定的医保定点医疗机构（不包括其下属分院及联合病房）的，个人自付比例为5%；转往宁波市外其他医保定点医疗机构的，个人自付分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其它医疗机构20%。,院外检查（治疗）待遇,参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生的符合规定的医疗费实行单独记账，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%，医疗费不计入年度累计。,应急记账待遇,医保经办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停医保结算服务时，可以按规定使用应急记账系统，城镇职工基本医疗保险参保人员门诊就医（不包括特殊病种门诊就医）可采用应急记账的办法，参保人员发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%，药品和医疗服务项目中的甲类、乙类统一按上述应急记账待遇进行结算，医疗费不计入年度累计。参保人员也可以选择医疗费先由个人垫付，再按规定到医保经办机构申请零星报销。,综合减负待遇 1/2,1.综合减负指一个医疗保险年度内，参保人员在门诊、住院和特殊病种治疗时发生的医疗费，由统筹基金、大病救助金、公务员医疗补助金和个人账户当年资金支付后，个人自负（指门诊累计自负段额度、住院起付标准内医疗费）和个人承担（指门诊、住院、和特殊病种治疗时个人按比例承担的医疗费）累计超过3000元以上的，对以上部分由大病救助基金按比例给予补助，3000（含）以上至2万元部分，补助80；2万元（含）以上部分，补助90。,综合减负待遇 2/2,2.参保人员历年个人账户有结余，在医疗待遇计算时已抵扣个人自负和个人承担的部分，也纳入综合减负的医疗费计算范围。 3.综合减负按医保年度每年补助一次，参保人员每个医保年度综合减负应补助金额在次年度的7月1日后由医保经办机构计入参保人员历年个人账户，计入部分补助资金个人需要提取的，可通过医保经办机构确定的银行一次性提取。,就医管理 1/2,参保人员就医、购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等管理办法实行全市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店,实行市区和各县（市）互认，可以出具转外地就医意见的定点医疗机构及具备特殊病种治疗资格的定点医疗机构名单由市劳动保障行政部门统一公布。参保人员凭本人的医疗保险凭证在本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店范围内选择就医购药。,就医管理 2/2,参保人员因治疗需转外地就医的，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出转外地就医意见，并经该医疗机构出具转院证明，按有关规定办理核准手续后，可转往外地就医。参保人员可转往外地就医的医院范围为我国境内当地医保定点医疗机构。 参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，由该定点医疗机构出具意见，按规定办理相关手续。,医疗费结算 1/2,本市城镇职工医疗保险“一卡通”实施后，参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费，及在定点零售药店购药发生的医疗费，属于个人账户、统筹基金、大病救助金支付的，由就医所属地的医保经办机构根据定点单位管辖范围与定点单位结算；属于个人负担的医疗费（包括按规定由个人自付、自负、承担的医疗费和医疗保险基金支付范围之外的自费费用），由定点医疗机构、定点零售药店与参保人员办理结算。本市城镇职工医疗保险“一卡通”实施前，参保人员的医疗费结算仍按参保地规定执行。,医疗费结算 2/2,医疗费结算时个人负担的医疗费包括：个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分。 个人自费：指医疗保险基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录内的限定支付费用和超标准以上部分费用。 个人自付：指属于医疗保险基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用及转外地就医个人自付一定比例的费用； 个人自负：指门诊自负段、住院起付标准内个人支付的费用； 个人承担：指超过门诊自负段或住院起付标准以上部分由个人按比例支付的费用，及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用，院外检查（治疗）个人按比例支付的费用。,大市内异地就医管理,本市城镇职工医疗保险“一卡通”实施后，城镇职工医保参保人员医疗费审核、稽查、结算和零星报销在全市区域内实行属地化管理。 本市城镇职工医疗保险“一卡通”实施前暂不实行属地化管理，城镇职工医保参保人员医疗费审核、稽查、结算和零星报销等仍按参保地规