课件：胃癌的诊治进展.ppt

胃癌的诊治进展,一、引言,胃癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤。发病率居所有肿瘤的第三位，消化道肿瘤的第一位。死亡率居恶性肿瘤首位。多见于男性，男女之比约为2:1。中老年多见，4060岁者占2/3。 不同国家和地区的发病率有明显差别。日本、智利、哥斯达黎加为高发区，北美、澳大利亚、新西兰为低发区。我国胃癌发病率亦较高，高发区在西北、辽东半岛、江浙沿海一带，以青海、宁夏、甘肃最高。低发区在中南和西南地区，以广东、广西、贵州最低。 病因：尚不十分清楚，与以下因素有关。 地域环境 饮食因素 化学因素 HP 胃的癌前病变和癌前疾病 遗传因素 免疫监视机制失调 原癌基因和抑癌基因突变、重排、缺失,二、应用解剖,一、胃的分部 二、胃的组织结构 、粘膜层 、粘膜下层 、肌层 、浆膜,三、胃的系膜韧带,大弯：大网膜 胃膈韧带 胃结肠韧带 脾结肠韧带 胃脾韧带 脾肾韧带 网膜囊：胃胰皱襞 肝胰皱襞 小弯：小网膜，又称肝胃韧带和肝十二指肠韧带 胃周融合筋膜： Treiz胰后筋膜 Toldt胰后筋膜 大网膜前后两叶间 大网膜与横结肠系膜间,四、胃的动脉,胃左动脉 肝固有动脉 胃右动脉 腹腔动脉 肝总动脉 胃十二指肠动脉 胃网膜右动脉 胃短动脉 脾动脉 胃网膜左动脉 粘膜下血管丛,五、胃的静脉,星状静脉丛 二次静脉丛 小静脉（与动脉伴行） 穿出 胃壁成胃静脉（与动脉伴行） 食管静脉丛 奇静脉 上腔静脉 胃右静脉 胃左静脉（冠状静脉） 胃网膜右静脉 结肠中静脉 胃结肠静脉干 肠系膜上静脉 门静脉 肝 胰十二指肠前下静脉 胃网膜左静脉 肠系膜下静脉 脾静脉,六、胃的淋巴 分为以下23组, 贲门右 腹腔动脉旁 贲门左 10 脾门 胃小弯 11p 脾动脉近端旁 sa 胃短血管 11d 脾动脉远端旁 sb 胃网膜左血管 12a 肝十二指肠韧带（肝动脉旁） d 胃网膜右血管 12b 肝十二指肠韧带（胆总管旁） 幽门上 12p 肝十二指肠韧带（门静脉后） 幽门下 13 胰头后 胃左动脉旁 14v 肠系膜上静脉旁 a 肝总动脉旁（前上组） 14a 肠系膜上动脉旁 p 肝总动脉旁（后组） 15 结肠中血管旁,16a1 主动脉裂孔 16a2 腹主动脉旁（腹腔干上缘至左肾静脉下缘水平） 16b1 腹主动脉旁（左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘） 16b2 腹主动脉旁（肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉处） 17 胰头前 18 胰下缘 19 膈下 20 膈肌食管裂孔 110 胸下部食道旁 111 膈上 112 后纵隔,三、肿瘤位置,胃的分区将胃大、小弯各等分三份连接其对应点，分为上1/3(或)，中1/3()，下1/3(或)。侵犯了食管或十二指肠，分别记为E或D。 胃的横断面可分为四个等分：小弯、大弯、前壁、后壁，全周。 胃癌一般以胃窦部最为多见，约占半数，其次为贲门，胃体较少，广泛分布者更少。,四、转移扩散途径,、直接浸润：当胃癌侵犯浆膜时，可直接浸润腹膜、邻近器官或组织，主要有肝、胰、横结肠及其系膜。也可借粘膜下层或浆膜下层向上浸润至食管下端、向下浸润至十二指肠。 、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径。粘膜原位癌的淋巴转移率约5%，粘膜下层胃癌的淋巴转移率约20%。一般情况下按淋巴流向转移，少数情况下也有跳跃式转移。 、血行转移：一般发生于胃癌晚期，常见的转移部位有肝、肺、骨、肾、脑等，其中以肝转移最为常见。 、种植转移：当胃癌侵及浆膜后，癌细胞可自浆膜脱落并种植于腹膜、大网膜或其它脏器表面，形成转移性结节。 此外： 、卵巢转移：其机制除上述种植转移外，也可能是经血行或淋巴逆流所致。 、胃癌微转移：为治疗时已经存在但目前病理学诊断技术还不能确定的转移。 目前检测胃癌微转移方法：、连续切片法 、免疫组化法 、基因诊断技术，主要为RT-PCR法。,五、分型,一、早期胃癌 指病变仅限于粘膜和粘膜下层，而不论病变范围和有无淋巴结转移。 一、大体分型 、日本分型（1962年日本内窥镜学会） 型 隆起型 癌肿较周围粘膜隆起倍以上，或外形 呈息肉状 型 浅表型 癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，分个亚型 a 浅表隆起型 其隆起不超过周围粘膜倍 b 浅表平坦型 无隆起和凹陷，与周围粘膜几乎同高 c 浅表凹陷型 较周围粘膜略凹陷，其深度不超过粘膜厚度 型 凹陷型 癌灶表面明显凹陷，但癌组织不超过粘膜下层 混合型 病灶具有两种形态,、中国分型（1978年全国胃癌协作组） 隆起型 癌肿呈息肉样隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或无 蒂，原发或继发于胃粘膜息肉。 浅表型 无明显隆起或凹陷，分个亚型 浅表局限型 癌肿较局限，最大直径在4cm以下 浅表广泛型 癌灶边界不清，最大直径超过4cm 凹陷型 溃疡深度达粘膜下层以下，而癌组织不超过粘膜下层， 包括溃疡癌变。 二、组织学分型 乳头状腺癌 管状腺癌（中及低分化） 低分化腺癌 印戒细胞癌 粘液腺癌 硬癌 未分化癌 混合型癌,三、特殊型 、浅表广泛型 癌灶面积25cm 、浅表局限型 、多发性早期胃癌 、小胃癌 病灶最大直径5mm 、微小胃癌 病灶最大直径510mm 、一点癌 超微小癌，指胃镜粘膜活检证实为癌，但手术后切除 胃标本经全部系列取材也未能找到癌细胞者。 、残胃早期癌,二、进展期胃癌 指病变深度已超过粘膜下层的胃癌。 一、大体分型 、Borrmann分型 型 肿块型 癌肿呈息肉状凸向胃腔，局限性生长 型 无浸润溃疡型 癌表面形成较深的溃疡，其边缘有界限清 楚的堤状隆起 型 有浸润溃疡型 癌呈浸润性生长，溃疡边界不清 型 弥漫浸润型 癌肿沿胃壁各层弥漫浸润性生长，当累及全 胃时，胃壁变硬，胃腔缩小，称“革囊胃” 型 即不能分型，主要包括不能列入上述型中的任何一型、 类似早期胃癌的进展期胃癌、向胃外生长的胃癌。,、梶谷分型(1950年) 在Borrmann分型的基础上进一步分类，将Borrmann、型归为局限型，具有浸润生长特性的、型归为浸润型，、型混合或过渡为中间型。 、陈氏分型 以癌肿基底有无浸润分为两型 局限型 包括Borrmann、 型 浸润型 包括Borrmann 、型 二、组织学分型 乳头状腺癌 管状腺癌（高及中分化） 低分化腺癌 印戒细胞癌 粘液腺癌 未分化癌 特殊型癌（如鳞癌、腺鳞癌、类癌） 等,三、早期与进展期胃癌组织学分型比较,* 1389例。 * * 8455例。 * * * 包括鳞状细胞癌、类癌等。 摘自现代肿瘤学,四、生长方式分型 张荫昌： 团块状生长型 弥漫生长型 巢状生长型 Ming： 膨胀型 浸润型 五、胃癌浆膜型 陈峻青： 正常型 反应型 结节型（突出结节型与扁平结节型） 腱状型 多彩弥漫型,六、分期,国际抗癌协会UICC (1987年，第版) (1997年，第版) 日本胃癌研究会JGC (1999年，第13版) 一、分期 、肿瘤浸润深度(T) T1 肿瘤侵及粘膜和或粘膜肌或粘膜下 T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下 T3 肿瘤侵透浆膜 T4 肿瘤侵及邻近结构 TX 侵犯深度不明确,、淋巴结转移（） 无淋巴结转移用表示，其余根据肿瘤的所在部位，区域淋巴结分为三站，即、。超出上述范围的淋巴结归为远隔转移（）。 与此相应的淋巴结清除术分为、。 抗癌国际联盟在新的分期中（1997年)，对淋巴结的分期强调转移的淋巴结数目而不考虑淋巴结所在位置。规定如下：p-病理，、p期转移的淋巴结数为16个；、p期转移的淋巴结数为715个；、p3期转移的淋巴结数为16个以上。 淋巴结的转移率受累淋巴结数目受检淋巴结数目 、远处转移（） 表示无远处转移，表示有远处转移。,二、肿瘤部位与淋巴结分站,注：表中未注明的淋巴结均为，如肿瘤位于时sa为。,三、胃癌分期,期胃癌包括以下几种情况：、淋巴结有转移 、肝有转移（） 、腹膜有转移（） 、腹腔脱落细胞检查阳性（） 、其他远隔转移（），包括胃周以外的淋巴结、肺、胸膜、骨髓、骨、脑、脑积液、皮肤等。,七、症状,早期胃癌: 多无典型症状，随着病情的发展，才有一些自觉症 状，但常与胃炎、胃溃疡等胃疾病症状相似。临床医生应在症状不明 显时或者从一般症状中，警惕有胃癌的可能，并进一步检查。 早期胃癌:据我国400例的统计，症状发生频率： 上腹胀 83.8% 食欲减退 39.5% 闷胀 37.8% 反酸 37.5% 上腹不适 36.0% 消瘦 35.8% 便血 19.8% 呕吐 18.8% 恶心 16.8% 呕血 9.0% 吞咽困难 6.5% 便秘 5.8% 腹泻 5.5% 发热 2.8% 进展期胃癌: 1168例资料，症状发生频率： 上腹痛 76.0% 消瘦 74.2% 上腹胀 63.6% 食欲减退 61.6% 呕吐 35.9% 黑便 30.9% 背痛 15.8% 腹泻 11.7% 肿块 11.2% 咽下困难 8.9% 呕血 6.9% 浮肿 2.4%,八、体征,一般胃癌无明显体征，部分病人上腹部有轻度压痛其范围比溃疡病大，少数病人上腹有肌紧张和反跳痛。 早期胃癌: 上腹部深压痛可能是唯一的体征。 晚期胃癌: 可能出现 、上腹部肿块 、左锁骨上淋巴结肿大 、直肠指诊在直肠前凹触到肿块 、腹水 、其他：贫血，消瘦，恶病质。压迫肠管产生肠梗阻，肝转移者可见肝大，黄疸。,九、诊断,一、胃镜 图像直观，观察范围大，从食管到十二指肠都可以观察及取活检。对可疑病变可直接钳取小块组织作病理组织学检查。为避免漏诊，应在病灶的四周钳取46块组织，不要集中一点取材或取材过少。 早期胃癌：隆起型、平坦型、凹陷型。 进展期胃癌：见形态不整、边缘不齐、底部凹凸不平的溃疡形病变，或见突出于胃腔内、表面污秽的肿块。癌组织极脆、易出血。,二、X线钡餐,包括充盈法、粘膜法、压迫法、气钡双重对比造影。通过对胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间的观察确立诊断，痛苦较小。其不足是不能取活检，不如胃镜直观，对早期胃癌诊断较困难。 早期胃癌：隆起型、平坦型、凹陷型。 进展期胃癌：肿块型、溃疡型、弥漫浸润型、如全胃受累则胃呈革袋状。,三、超声,、胃壁增厚、胃壁局部或弥漫性的不规则增厚，通常胃壁厚度大于1.0cm，有的局限性肿块呈假肾征。 、病变局部粘膜面高低不平，并向胃腔突起，使胃腔有不同程度狭窄及变形。 、病灶区多呈低回声，分布均匀或不均匀，局部胃壁结构层次紊乱或破坏。 、胃功能失常：病变区胃壁僵硬，蠕动减少或消失。,四、内镜超声检查（EUS),是内镜技术与超声技术的结合， 不仅可直接观察病变本身，而且通过超声探头可探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结。是一种较为可靠的术前分期方法。 EUS检查方法：工作频率为7.5MHz12MHz。首先观察病变部位、形态和大小。然后经内镜向胃内注入500ml700ml生理盐水至胃膨胀，使胃粘膜皱襞充分展开。移动超声探头检查病变处及临近胃壁的层次结构并沿胃大小弯侧依次探查胃周淋巴结。其准确率：肿瘤浸润深度为80.8%，淋巴结转移程度为60.3%。,五、多层螺旋CT(MSCT),其扫描速度快，能完成对靶器官的多期扫描，且可对容积扫描数据进行多层面重建(MPR)，甚至可实现CT仿真胃镜检查。 通过分析胃癌征象(肿瘤强化程度、瘤周低密度带厚度、肿瘤最大径及厚度),对进展期胃癌术前分期有较高的准确性,同时有助于对胃癌组织学类型的判断。其准确率：浸润深度(T)为76.9%，淋巴转移(N)为63.7%，远处转移(M)为92.3%。与病理结果比较，MSCT对胃癌分期判断的准确率为56.0%。 MSCT检查方法：病人空腹，检查前20min饮水10001200ml，并肌注654-2 20mg。病人取仰卧位，平扫后行3相期动态增强扫描。经肘部静脉按体重注射非离子型造影剂(1.5ml/kg，注速为3ml/s)，动脉期扫描始于造影剂注射后30s，范围包括整个胃部；65s后为实质期，扫描从膈顶向下至整个腹部；180s后为平衡期。动脉及实质期扫描层厚为37.5mm(4i)，平衡期层厚为5mm(4i)。,六、血清胃蛋白酶原 人正常的胃蛋白酶原分为胃蛋白酶原和胃蛋白酶原两种。以血清胃蛋白酶原70ug/ml，胃蛋白酶原胃蛋白酶原3.0为阳性。其阳性率为84.6%，敏感性为84.6%，特异性为73.5%。,七、肿瘤标志物,细胞恶变时位于其表面的糖类抗原性质发生变化可通过血清测出，因此可作为肿瘤标志物用于肿瘤的辅助诊断、观察疗效和预后的判断及监测复发和转移。 胃癌采用CA19-9、CEA、CA242、CA125、CA153共种肿瘤标志物进行检测。 正常值：CA19-935KU/L、CEA5ng/ml、CA24220KU/L、 CA12535KU/L、CA15335KU/L。 肿瘤根治术后，肿瘤标志物水平显著下降。术后未降至正常者，复发或转移率为68.89%，而术后再升高者复发或转移率为77.78%。 平行检测法：种中任一项临界值为阳性，灵敏度为72.07%，阴性预测值为79.25%，准确度为76.01%。平行联合检测可明显提高敏感性和阴性预测值，优于任一单项检测，减少漏诊率。 系列检测法：项指标须全部满足临界值为阳性，特异度为92.15%，阳性预测值为84.67%，准确度为77.91%。系列联合检测则可提高特异性和阳性预测值，增加诊断的正确性。,十、手术治疗,一、胃癌最有效的治疗方法是外科手术切除 、方法 内窥镜 腹腔镜 剖腹术 胸腹联合切开术 其它 、手术方法 粘膜切除术 全胃切除术 楔形切除术 其它切除术 部分切除术 不伴切除的短路手术 近端胃大部切除术 探查性（非治疗）剖腹术 保留幽门的胃切除术 胃造口术或其它造口术 远端胃大部切除术 其它姑息手术,、联合切除 与肿瘤主体一并切除的所有结构，如：脾、肝、胰、横结肠、横结肠系膜、胆囊、肾上腺、卵巢等。 大、小网膜、横结肠系膜前叶、腹腔部分食管、十二指肠第一部的切除未被包括在内。 、淋巴结清扫（D） D0、D1、D2、D3 、胃癌根治性切除可能性评估： 根治度A 无癌残留，治愈可能性最大 根治度B 无癌残留，但未满足根治度A的标准 根治度C 明确的癌残留 根治度A指满足下列条件的切除：T1或T2；N0行D1，2，3切除或N1行D2，3切除；M0，P0，H0，CY0和远、近端切缘10mm内无癌浸润。,二、确定手术的必要条件,、对病人全身状态的正确估计：、既往患过何种疾病，对手术的影响度。、现有疾病程度，有无心、肺、肝、肾功能障碍、血压异常、贫血、低蛋白血症、糖尿病、肝硬化等，对手术的影响程度。、病人老化程度、营养状态、免疫功能、能否承担手术的侵袭。 、对癌肿类型与进行程度的估计：、癌的类型：早期癌是隆起型、凹陷型；进展期癌是限局型、浸润型；、部位、大小、范围；、淋巴结转移情况；、邻近脏器受侵程度：向食管、十二指肠浸润程度；向周围脏器侵犯程度；、远隔转移的有无：特别应注意，左锁骨上淋巴结、肝和直肠膀胱窝。 、手术前的处理：如全身状态有异常、免疫功能、各项检验指标低下。应争取在短时间内设法纠正，最好恢复到接近正常状态。 三、胃癌根治术应遵循以下三点要求 、充分切除原发癌灶 、彻底廓清胃周围淋巴结 、完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶,四、胃癌手术的基本原则,、要有开阔的手术野 便于做到合理的彻底根治术。皮肤切口足够大，到达病灶的径路要直接，体位要适宜。 、开腹后对癌肿进展状况进行认真观察，如浆膜面浸润情况、淋巴结转移程度、肝脏、腹膜、卵巢等有无转移，判断疑难又需立即作出诊断者，应快速病理切片，以指导手术的进行与切除范围。 、广泛切除胃，防止切断端残留癌 接近幽门癌行远端胃切除时，一般切除十二指肠不能少于3cm。口侧端胃切断线距癌上缘，浸润型为6cm以上，限局型至少在3cm以上，早期癌至少在2cm以上。如果界限判断不清，可沿大弯侧长轴将胃切开，探查肿瘤与残胃之距离。在癌浸润时可行全胃切除术，癌在胃上部、中部且癌已侵透浆膜时，则行全胃切除合并胰体尾、脾切除术。 、彻底清除胃周淋巴结 淋巴结清除是根治手术的重要部分，一般早期胃癌和中期胃癌又无淋巴结转移者，行D2术式，尽量做到整块切除。进展期胃癌第一二站淋巴结转移，部分第三站淋巴结转移或疑有转移者，应在D2基础上做选择性D3手术。,、阻断胃周围的血行和淋巴流 为了防止由于手术操作而引起的血行性、淋巴性的癌扩散。探查确定能切除后，应结扎胃周有关血管。 、避免对病灶的机械性刺激 对病灶的机械性刺激，能使癌细胞向血管及淋巴管流入，故尽可能减少刺激，操作要轻柔。对癌灶侵出浆膜面者，采用TH胶封闭或用46层纱布或附近网膜遮盖缝合保护，防止手术中增加癌细胞向腹腔内脱落扩散。并做好切口保护等无瘤操作技术。 应符合肿瘤外科三原则： 阻断循环 避免挤压等刺激 广范围切除。 、如果已经出现扩散转移，不能行根治术者，只要病人情况允许可行姑息性切除手术，尽可能切除原发病灶与转移灶，达到改善症状，延长寿命的效果。 、胃癌手术疗法，属于局部疗法。应考虑术前、术中、术后合理地辅助性化疗或放疗。,五、胃癌手术的选择,原则上癌肿局限于胃和临近脏器者可行根治性手术，出现远隔转移者只能行姑息性手术。决定手术术式时，必须充分考虑以下种情况： 、胃癌在胃壁内浸润程度与胃切除范围的选择 、全胃癌或体部浸润型癌，应做全胃切除术。 、各型窦部癌和体部限局型癌，一般适应大部胃切除术。但体部限局型癌，肿瘤上缘距贲门右缘至少应有4.0以上。 、各部各型癌有明显胃周淋巴结转移或在胃壁浆膜面可见白色条索状癌结节时，应行全胃切除术。 、贲门癌一般食管切断线距肿瘤边缘应在5.0以上。 、窦部癌切除十二指肠的长度：如癌已侵出浆膜者应切除4.0以上，癌未侵出浆膜者应切除3.0cm。,、胃癌淋巴结转移程度与根治切除术式的选择 中国医大肿瘤研究所资料，胃癌有无淋巴结转移的术后年生存率分别为20.4%和51.9%。所以胃癌根治术彻底切除胃周转移淋巴结，是提高治愈率的一个重要环节。 要正确掌握淋巴结有无转移，做到合理的清除手术，尚有很大困难。现在只能根据胃癌的不同类型与进行程度决定淋巴结的清除范围。即D0、D1、D2、D3式手术。对N因子的处理：DN TNM、期胃癌多数适于简单一般根治术或姑息性切除术，极少数适于扩大根治术，而、期胃癌多数适于定型D2，选择性D3的术式，有的病例适于扩大的D3术式。,、胃癌联合脏器切除术适应证的选择 、连续性浸润指癌浸润超出浆膜，周围临近组织，如肝、胰、横结肠、膈肌、后腹膜、大小网膜等出现连续性浸润者。 、融合性浸润指局限性溃疡型胃癌浸润超出浆膜与肝、胰、横结肠系膜直接粘连融合者。 、种植性浸润指转移的淋巴结、肿瘤静脉血栓、种植转移灶等侵及周围脏器者。 、对胃癌血行转移、扩散的判断 在考虑施行胃癌根治术之前，对有无血行转移扩散的判断非常重要，不恰当的扩大根治术反而影响手术疗效。 肝转移多见，肺转移仅次于肝转移。卵巢转移癌（Krukenberg tumor）占女性胃癌病例的10%27%。少数出现骨髓转移，一般不易发现，常致误诊。,、胃癌切除术式的确定 在决定胃癌手术时，应根据早期与进展期的不同浸润深度及生物学特性；根据癌的部位、大小、数目、分布情况、大体类型、组织学分类、生长方式；根据癌侵及浆膜（S）、淋巴结转移（N）、腹膜播散（P）、脏器转移（H）的程度；根据术前、术中的分型、分期等，选择不同的术式。 早期胃癌： 胃癌的标准根治术为胃的大部切除加D2淋巴结清除术。但多年来经过多个国家的大宗病例的临床和病理反复实践和验证，发现这一原则有所欠缺，并由此提出对某些胃癌可行缩小手术，包括缩小胃的切除范围、缩小淋巴结的清除范围和保留一定的脏器功能。这样使病人既获得了根治又有效地减小了手术的损害、提高了手术的安全性和术后生存质量。,缩小手术：与标准根治术相比，凡切除范围或淋巴结的清除范围缩小，省略切除大网膜及横结肠系膜前叶的手术都可谓之缩小手术。适用于淋巴结无转移、转移可能性极小的早期胃癌。 内镜下粘膜切除术：是用高频电刀进行烧灼切除。适应证为、直径小于2cm的隆起分化型粘膜癌 。、直径小于1cm的凹陷型胃癌，肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在。 腹腔镜下胃部分切除术：在切除病灶并行病理检查的同时可对胃周淋巴结进行活检。手术创伤较小，根治程度较高。适应证、隆起型癌直径小于2.5cm。、凹陷型直径小于1.5cm，无溃疡。,进展期胃癌： 对局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移的病人，以D2手术为宜。局限性胃癌已侵犯浆膜、浆膜属突出结节型，应行D2或D3手术。N2阳性时，在不增加病人合并症的前提下，选择D3手术。 一些学者认为扩大胃周淋巴结清除能够提高病人术后年生存率，并且淋巴结的清除及病理学检测对术后的正确分期、正确判断预后、指导术后监测和选择术后治疗方案都有重要价值。,标准胃癌根治术：指切除胃的3/4 4/5以上以及清除胃周第二站淋巴结。 适应证：、非缩小手术适应证的粘膜下癌。、非深肌层浸润的表面隆起型癌。、N0-N1转移时，术前和术中推断无腹膜、肝转移的病人。、N2转移时，施行清除仍有根治可能的病人。但也有人认为这一部分病人应施行包括清除N3在内的扩大手术。 手术范围：以L区D2根治术，即根治性远端胃大部切除术为例：大、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜，幽门下34cm处切断十二指肠，胃的上切缘要求距癌边缘5cm以上。清除第一站淋巴结3、4d、5、6组，第二站淋巴结1、7、8a、9、11p、12a、14v组。 此外还有根治性全胃切除术和根治性近端胃大部切除术。,扩大胃癌根治术：指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。 联合脏器切除术：指联合肝或横结肠等脏器的切除术。因其损伤大、生理干扰重，故不应作为姑息性治疗的手段，也不宜用于年老体弱，心、肺、肝、肾功能不全或营养、免疫状态差的病人。 姑息手术： 目的：、减轻病人的癌负荷。、解除病人的症状，如幽门梗阻、消化道出血、疼痛或营养不良等。 术式主要有：、姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除术。旁路手术，如胃空肠吻合术。营养造口，如空长营养造口术。,、亚临床病灶的处理 对已侵出浆膜的胃癌，为消灭脱落到腹腔的游离癌细胞，即亚临床病灶，可采取如下措施。 腹腔内化疗：腹腔内化疗可在门静脉、肝内和腹腔内获得较高的药物浓度，而外周血中的药物浓度则较低，这样药物的毒副作用就随之减少。方法：、经皮腹腔内置管。术中皮下放置植入式腹腔泵或Tenckhoff导管。 腹腔内高温灌洗： 在完成根治术后应用封闭的循环系统，以4245C的蒸馏水恒温下行腹腔内高温灌洗，蒸馏水内可添加各种抗癌药物。一般用4000ml左右，灌洗310分钟。,六、胃癌根治性手术的质量控制,、避免切断端癌残留 将切除的胃立即放在台上铺置的数层敷布上，从癌肿对侧将胃纵行剪开，手术医师共同观看癌的上、下缘至切断端的距离，可疑有残留时，立即冰冻切片检查，证明有癌残留则再往上或下扩大切除范围。 、清除淋巴结力争做到DN。 、杀灭腹腔脱落癌细胞。 此外： 、随着手术范围的扩大，上腹部引流的位置一定放在最低位，一般在腋中线或腋后线切口放置于拟引流处，渗出液能及时、完全排出。 、胃肠减压、肠外及肠内营养。,七、淋巴结清扫,、DN，即清除淋巴结转移的组站数应等于或大于淋巴结转移的组站数。 、淋巴结清扫常采用以下三种方法：、随病变整块切除，在切断血管的同时，将肉眼看不到的淋巴结（ 如1、2、3、4、5、6、7组）一并清除。、单个摘除，对解剖复杂，部位较深，不能做联合脏器切除的淋巴结(12、13组)可单个摘除。、一些淋巴结与血管关系密切(9、14、10、11、8a组)，在不切断血管的情况下，将周围的脂肪、神经组织及淋巴结一并清除。 根据以上方法，主张二次淋巴结清扫术。第一次是将病胃及胃周淋巴结整块切除，然后采用后两种方法进行第二次淋巴结清扫。 、除非必须结扎的较大血管外，滋养淋巴结的血管及淋巴管一律用电刀清扫，并尽量使用电刀及压迫止血，避免结扎的线结癌细胞存留。,、标准的胃癌根治术，应该在两个平面上进行。第一个平面是肝胃韧带、胃前壁、大网膜，第二个平面是横结肠系膜前叶、胰腺被膜、后腹膜。这样，胃癌手术建立在一个立体空间之内，切除胃的大、小网膜囊，同时清扫网膜囊内外的淋巴结。 、为能彻底清扫淋巴结，需将手术区保留组织脉络化（或称骨骼化），如脾动脉、肝动脉、门静脉等。主张广泛淋巴结清扫者提出，整块切除和脉络化清扫是胃癌根治手术中应遵循的原则。 仅残留血管鞘的鞘外淋巴结清扫及血管鞘内淋巴结清扫均属于脉络化清扫，其要点是整块彻底清扫血管周围组织，包括淋巴结、淋巴管和疏松结缔组织，其区别在于脉络化程度不同。脉络化清扫有利于防止癌细胞残留、降低局部复发率，从而改善预后。 有研究证实，血管鞘层及血管鞘内含有毛细淋巴管。随胃癌的发展，血管鞘上小淋巴管和小血管增粗、密度增加，在临床期以上病人中，胃周围血管鞘内还可见到癌细胞和（或）癌组织。结果表明，脉络化清扫宜在血管鞘内进行，对于血管鞘内无转移的病人可以起到预防性清扫作用，对于转移者可以达到根治目的。,、如何在术前或术中正确判断淋巴结有无转移，做到合理的淋巴结清扫尚有一定的困难。术前胃镜、双对比造影、超声内镜、螺旋CT等检查，术中观察胃浆膜面是否受侵及表现类型（正常型、反应型、 结节型、腱状型、多彩弥漫型）和转移淋巴结类型（大结节融合型、小结节孤立型）可做出大致的判断，进而制定较合理的手术方案。 示踪技术：运用微粒子活性炭注入法可以清晰显示胃周淋巴结及其引流情况，从而指导手术。方法：、术前13天，经内镜于癌灶周围粘膜下层或肌层多点少量（每点0.2ml）。于术中进行胃壁内或淋巴结内多点少量注射。同时，对肿瘤本身定位很有的效果，有助确定切断距离。 前哨淋巴结：前哨淋巴结活检可以准确判断肿瘤区域淋巴结的转移状态，并指导淋巴结清扫范围，目前已在一些实体瘤中成为临床诊疗常规。但对于胃癌，因“跳跃性”转移和微转移的存在，可行性受到怀疑。国外、国内有学者主张，术中行第组淋巴结活检，以指导胃癌淋巴结清扫。中山大学一附院资料，认为第组淋巴结有类似前哨淋巴结的作用，术中病理活检有利于指导进展期胃癌淋巴结清扫范围。,八、D4手术,D2标准根治术 D3扩大根治术 D4超扩大根治术 D4：胃癌超扩大根治术腹主动脉周围淋巴结清除术 清除从膈肌至肠系膜下动脉根部水平之间的腹主动脉周围淋巴结，即16组a1、a2、b1、b2各区域内的淋巴结。 有一部分进展期胃癌病例，淋巴结转移超越第三站以远，达第四站者，经手术清除而又能达到根治，仍能取得年以上的生存率。在严格掌握手术适应证的前提下，手术手技条件具备的情况下，有选择做D4手术。 日本胃癌研究会，1999年，第13版，取消D4清扫术的说法。,九、全胃切除术,一般要求，患者一般情况良好，全身重要脏器无严重功能障碍。 目前大多数学者认同的全胃切除术的适应证为： 、癌肿侵犯二个区以上 、浸润性生长接近胃的一半 、癌肿局限于一区，但其它区有癌前病变 、多灶性胃癌（病灶分别位于胃上下部者） 、侵入整个胃小弯的病变 、胃上部癌已有第二站淋巴结转移 、残胃癌。,胃上部癌的新认识：、症状出现晚，发现时多是晚期。、胃癌扩大根治术标本的淋巴结转移分析5、6组为25.0%和20.0%，非全胃切除不能达到根治目的。、胃上部癌晚期5、6组淋巴结转移无明显规律可循。、胃上部癌多呈浸润性生长，恶性程度高。、近侧胃大部切除术后反流性食管炎等并发症症状重，持续久，生活质量不高，根治效果较差。因此全胃切除术对大多数胃上部癌来说是一种根治性手术。 晚期胃癌：晚期胃癌的姑息性全胃切除受到重视。能明显缓解病人的症状，提高生活质量，甚至能延长生存期。 残胃癌：原则上只有全胃切除才能达到根治的效果。大多在发现时已属晚期，很多时候只是一种姑息的切除手术。但如是早期，其临床效果同一般胃癌是一样的。 全胃切除术，淋巴结广泛清扫十分必要，但最重要的在于其彻底性，而不是无限制扩大清扫范围。,十、扩大切除术、联合脏器切除术,根治性扩大切除术：是胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚可行根治切除。切除范围是联合脏器切除和（或）D2+或D3淋巴结清除术。病期为a、b和部分期，后者多为限局型、膨胀性生长者。 当胃癌侵犯临近脏器时，采用多脏器联合切除术，更符合肿瘤整块切除的原则，并有利于系膜淋巴结群的彻底清扫，同时增加、期胃癌的根治切除机会。 决定扩大切除术时，要依据病期、病理类型、受侵脏器个数合理选择。 、横结肠及其系膜的联合切除 胃大弯，尤其是胃大弯后壁的进展期胃癌容易侵及横结肠，乃至横结肠。可直接浸润肠壁，也可浸润其系膜及中结肠动脉、静脉干或分支。应行全横结肠及其系膜的切除。可明显改善预后，尤其是局限性胃癌，术后年生存率可达40%60%。,、胰腺、脾脏的联合切除 胃中上部癌行D2清除术时，胃癌侵及胰体尾、胃胰韧带、脾脏或10、11组淋巴结有明显转移时，行联合尾侧半胰、脾动静脉及脾切除术。但此手术后胰漏、腹腔感染、糖尿病等严重并发症的发生率甚高。20世纪80年代，提出胃上部癌未直接侵及胰腺者，需行第10、11组淋巴结清除时，可保留胰腺，仅行脾动脉及脾切除术，当10、11组淋巴结无转移时，不应行预防性脾切除。 胃下部局限性癌，特别是Borrmann型，侵及胰头者，或6组淋巴结浸润胰头时，应联合胰十二指肠切除，并采用D3术式。 、肝脏的联合切除 适应证：、原发灶已切除，无远处转移及腹膜种植。、肝转移癌为为单个病灶或局限于一个肝叶，虽累及左右肝，但结节数目不超过个。全身情况能耐受手术，无其它严重疾病。 同时性肝转移应尽可能同时切除，异时发现者应积极准备，择期行肝规则或不规则切除。,十一、吻合器的应用,手术是以手工操作为主的“医疗技术”。在消化道手术方面，吻合器的出现是一个重要进步，不论从减少手术并发症和手术规范化方面都发挥了重要作用。 、吻合器的类型 、管状吻合器 是腔内型操作设计。钉砧头与手柄可分离。手术操作时，分别将拟吻合的消化管两端套入并收紧固定于钉砧头和手柄。旋转吻合器末端旋钮，收紧至预定标志线进行击发，则完成消化管的钉合。可进行各种消化道的端端吻合、端侧、侧侧吻合。 、闭合器 闭合部位为直线型，适用于各部位消化道的切除和闭合。 、直线切割缝合器 产品设计了排平行排列进行钉合，将手柄压下两层组织进行钉合以后，中间有一个切割旋钮，将旋钮向前方推进，在排中切开。 、荷包缝合器,、吻合器在胃癌手术中的应用 胃底贲门癌，应用吻合器技术可避免开胸，经腹就可完成食管下段、近端胃切除、全胃切除、远侧残胃食管吻合、食管空肠吻合。近端胃切除如果不用吻合器手术，胃食管吻合将是比较困难的，术中显露差、操作困难、缝合不均匀以及断端食管易撕脱等方面的影响，术后吻合口漏发生率较高。远端胃大部切除应用吻合器的意义虽然不及近端切除或全胃切除，但在吻合的可靠程度和提高手术速度方面仍然是有优势的。 、注意事项 、器械吻合只是一种辅助手段，使用吻合器仍然应该遵循外科手术的基本原则，解剖清晰、切开准确、止血完善、缝合牢靠。、使用管状吻合器时肠管两端的组织必须清除干净，不可携带系膜或脂肪组织，以避免吻合口出血或渗漏。、注意肠管是否扭转，以避免引流不畅或梗阻。、吻合完成后检查钉合是否完整，一方面检查吻合口，同时检查管状吻合器内的切除组织是否有完整的环形。必须保证吻合口没有张力，并且保证良好的血运。、外科医生应该对吻合器的结构原理和性能非常熟悉，器械护士也应该进行培训，熟悉各种吻合器的组件、性能和各种型号吻合器的最佳适应证。,十二、消化道重建,不少人曾提出，胃肠癌手术统一的“标准重建术”一词。但统一规定“标准重建术”是不可能的，也是不适宜的。 一、选择重建术应注意的几项原则 、把癌的根治性手术放在首位。不要为了方便重建，切除不充分，致使切断端癌残留。 、有利于预防或减少并发症。术后近期的如：吻合口漏、狭窄、出血、感染等。远期的如：倾倒综合征、反流性食管炎或残胃炎。 、重建术结构与操作方法切忽过求简化或过分繁杂。过于简化，并发症发生率高，而过分繁杂，手术程序复杂，耗时延长，并发症亦增加，且不易为手术者掌握。 、开展新的重建术要有备而行。首先要通晓有关解剖、生理基础知识，掌握新的重建术操作要点，尽量避免失误。,二、近端胃大部切除术的消化道重建术,主要有类：、食道残胃吻合术；、食道残胃间空肠间置术。研究表明，食道残胃吻合术，虽然操作较简单，但术后反流性食道炎发生率甚高。约60%-70%的病人主诉有胸骨后烧灼样痛的症状。因此，食道残胃间空肠间置术逐渐替代食道残胃吻合术。 食道残胃间空肠间置术，主要有：、单腔空肠段间置。通常取距Treitz韧带约15cm处的带血管蒂空肠段约20cm，间置吻合于食道与残胃间。 、空肠袋间置。取约40cm带带血管蒂空肠段，折叠成双腔状，并间置吻合于食道与残胃间。其优点：、首先是能明显降低反流性食道炎的发生率。、扩大了空肠腔的容量，可起到代胃的作用，明显延缓了食物排空的时间。、能较好地维持体内消化道激素分泌平衡有利于改善术后营养状态。因此，在施行近端胃大部切除术时，应争取做空肠袋间置重建术，以利于改善病人的生活质量。,三、远端胃大部切除术的消化道重建术,主要有类：、残胃十二指肠吻合术（Billroth 式）；、残胃空肠吻合术（Billroth 式）；、残胃空肠Roux-en-Y吻合术；、残胃十二指肠间空肠间置吻合术。 Billroth 式 或 Billroth 式吻合术后，可出现残胃食管反流性炎症，其发生率约25%-35%。而残胃空肠Roux-en-Y吻合术，能较好地预防残胃食管反流性炎症和倾倒综合征，改善了病人术后的生活质量。残胃十二指肠间空肠间置吻合术，也具有降低残胃食管反流性炎症的良好疗效，有研究表明，其能较好地维持食道下端括约肌的长度和功能，明显降低了术后反流性食管炎的发生率，值得推广。,四、全胃切除的消化道重建术,全胃切除术后患者将完全丧失胃的各种功能，可导致营养代谢障碍及诸如反流性食管炎、倾倒综合征等并发症，影响患者的生活质量。消化道重建应尽量适应人体的生理状态，比较理想的应是： 、具有一定容量的储器，能增加病人的“胃纳作用”，延迟食物的排空。 、能够有效地防止反流性食管炎、倾倒综合征的发生。 、尽可能地改善患者的营养状况，有利于食物的消化吸收。尽管文献报道的重建术已达50余种，并有不断增加的趋势，但总的说来，不管哪种消化道重建，都不可能达到或取代胃的生理作用。,按重建术后食物是否经过十二指肠，分类如下： 、不经十二指肠途径 以Roux-en-Y术式及其改良术式最为常用。多将远端空肠袢做成各种形式的储袋后再与食管行端侧吻合。代胃储袋有双腔、单腔、环形、P形、B形等。其技术上比较成熟，在临床上应用较为普遍，患者术后一般感觉较好，生活质量较高。其主要缺点是十二指肠的旷置，影响消化吸收，如钙铁的吸收。同时，空肠被横断，发自十二指肠的电位不能有效传到空肠，形成慢蠕动，术后多存在餐后饱胀、空肠膨胀等现象，称为Roux-en-Y 肠袢淤滞综合征。 、经十二指肠途径 食物经生理性的径路流入十二指肠有利于维持正常的消化吸收功能。长期生存的病例，营养维持比不经十二指肠者要优越。主要有间置空肠代胃术，为截取一段空肠，插入食管与空肠之间。为了扩大容量，有双腔、三腔代胃术。为避免Roux-en-Y 肠袢淤滞综合征，采用功能性间置空肠代胃术，在不切断代胃空肠的前提下重建消化道。,十一、化学治疗,胃癌对化疗具有低至中等程度的敏感性。 一、术后化疗 意义在于在外科手术的基础上杀灭亚临床病灶后脱落的癌细胞，以达到临床治愈。 、适应证 、胃癌根治术后病人：早期胃癌原则上不用化疗，但具有下列一项以上者应化疗：癌灶面积5cm、病理组织分化差、淋巴结有转移或多发癌灶。进展期无论有无淋巴结转移，术后均需化疗。、非根治术后病人：如姑息性切除术后、旁路术后、造口术后、开腹探查未切除以及有爱残留的病人。、不能手术或再发的病人：要求全身状态较好、无重要脏器功能不全。 周内进行过大手术、急性感染期、严重营养不良、胃肠道梗阻、重要脏器功能严重受损、白细胞低于3.510/L、血小板低于8010/L等不宜化疗。在化疗过程中如出现上述情况也应终止化疗。,、常用化疗方案 联合用药优于单一用药。 方案：320mg/m，持续24小时静注，共用药周；DDP （顺铂）3.57.5mg/m，每周天，共周，其后休息周。有 效率为45%75%。 方案：600mg/m,静注，第1、8、29、36日； （阿霉素）30mg/m，静注，第1、29日；（丝裂霉素） 10mg/m，静注，第日，每个月重复一次。有效率为21%42%。 方案：20mg/m,静注,di2、日；40mg/m，静注，第、日；16（足叶乙甙）120mg/m，静注，第4、5、 6日，每周重复一次。有效率为56%73%。 方案：（优福定）600mg/d，口服；68mg，静注，每周一次。连用周。有效率为9.0%66.7%。 、术后腹腔内化疗,二、术中化疗 术中化疗为防止医源性播散的重要措施之一。 、术中20mg，静注，翌日10mg，静注。 、术中持续温热腹膜腔灌注：在4243的生理盐水中加入化疗药物，如：30mg、300mg、16 150mg，持续腹膜腔灌注小时。 三、术前化疗 又称新辅助化疗。主要目的在于使肿瘤缩小，提高手术根治性切除率，改善治疗效果。 、优点 、防止肿瘤血供改变影响化疗效果。 、防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长。 、使肿瘤降期，提高手术切除率。 、减少术中播散，清除潜在的微转移灶，减少术后复发、转移。 、化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择化疗药物。,、药物 选择对胃癌有较高疗效的药物。 早期多以、顺铂（）为主要药物。 近年来常用方案：、等联合化疗。 方案：、。 方案：16（足叶乙甙）、。 方案：16、（甲酰四氢叶酸）、 、术前区域性辅助化疗 经动脉介入化疗是最重要的区域性化疗手段，在胃供血管尚未被阻断的情况下，选择性经肿瘤营养动脉注入化疗药物，可使原发肿瘤及其包括转移灶在内的肿瘤区域高浓度的化疗药物作用环境。 其作用机制是多方面的，高浓度的化疗药物对靶组织的作用延长药物的利用率提高。还可直接作用于癌肿营养性小动脉，造成动脉内膜炎症、坏死、纤维化增厚，干扰肿瘤组织的血液供应，导致肿瘤缺血性坏死等改变。在组织学检查中可见肿瘤细胞核浓缩，细胞质呈嗜酸性并见大量空泡，肿瘤组织片状坏死，坏死灶周围有大量炎性细胞浸润及纤维组织增生。,四、目前的一些新化疗药物 如：，Taxane（泰索、泰索帝），11（开普拓），紫杉醇，多西紫杉醇，（奥沙利铂）等，可以选用，效果较好。 五、大剂量化疗 随着一些细胞因子、粒细胞集成落刺激因子（）、粒细胞巨噬细胞集成落刺激因子（）的临床应用，特别是自体骨髓或外周血造血干细胞移植，开创了大剂量化疗。效果如何，尚难确定。,十二、其它治疗,一、放射治疗 胃癌对放射线敏感性较低。不主张术前放疗。因胃癌复发多在癌床和邻近部位，故术中放疗有助于防止胃癌的复发。术后放疗仅用于缓解由狭窄、癌浸润等引起的疼痛，以及对残癌处（非粘液细胞癌）银夹标记后的局部治疗。 二、免疫治疗 生物治疗在胃癌综合治疗中的地位越来越受到重视。、非特异性免疫增强剂，在临床上应用较为广泛的主要有：卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；、过继性免疫制剂，属此类的有淋巴因子激活的杀伤细胞（）、细胞毒性细胞（）以及一些细胞因子，如白细胞介素-（-）、肿瘤坏死因子（）、干扰素（）等。,三、中医药治疗 中药治疗胃癌是通过“扶正”和“祛邪”来实现的，如人参、黄芪、六味地黄丸等具有促进骨髓有核细胞及造血干细胞的增殖、激活非特异性吞噬细胞和自然杀伤细胞、加速淋巴细胞的分裂、诱导产生干扰素等“扶正” 功能。如健脾益肾冲剂具有清除氧自由基的“祛邪” 功能。此外，一些中药可用于预防和治疗化疗的副作用，如恶心、呕吐、腹胀、食欲不振，白细胞、血小板减少和贫血等。 四、基因治疗 是一种新的治疗方法，目前还仅限于动物试验。研究较多且效果较好的主要有自杀基因疗法和抗血管形成基因疗法。,三前：癌前发现、癌前诊断、癌前治疗,有资料表明，胃癌发生的基础病变是浅表萎缩性胃炎肠上皮化 生，不同程度的胃粘膜上皮异型增生、息肉、溃疡、浅糜烂病变。在长 时间随访观察过程中，有的经过药物阻断治疗而消退，有的发生了原位 癌、微小胃癌、小胃癌等。 癌前病变： 指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化。但本身不是恶性病变。 1、不典型增生 分轻、中、重度，重度易癌变。正常增生不典型增生原位癌浸润癌。 、肠上皮化生 分大肠型、小肠型或不完全型、完全型。其中不完全型的大肠型肠上皮化生与胃癌的发生有较密切的关系。 癌前疾病： 指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况。 、慢性萎缩性胃炎 、胃溃疡 、胃息肉 、胃粘膜巨大皱襞症 、胃大部切除术后残胃,三早：早期发现、早期诊断、早期治疗,胃癌根治术后年生存率。 、早期胃癌 90%95%,进展期胃癌40%52%。 、期85%95%；期70%80%；期20%50%；期10%20%。 我国早期胃癌诊断率10%，与日本早期胃癌占50%以上相比差之 甚远。 早期胃癌的发现途经： 、自然人群的普查；、门诊筛查；、癌前期人群的随访。 高分辨率的电子胃镜是当今诊