课件：急性主动脉综合征(AAS)北京大学人民医院余剑波.ppt

急性主动脉综合征(AAS),北京大学人民医院 余剑波,2019/4/13,概 念,急性主动脉综合征（AAS）是一组威胁病人生命的主脉疾患 典型主动脉夹层（AD） 不完全夹层 壁内血肿（IMH） 穿透性溃疡（PAU） 临床症状相似，发病机理不同，但可合并存在或互相转化,2019/4/13,概 念,在以上4种类型中，以典型主动脉夹层最为重要，是主动脉疾病中最常见致死性原因 男性多于女性，男女之比约21，主要累及5070岁的人群 2周称为急性主动脉夹层，超过2周者为慢性主动脉夹层,2019/4/13,主动脉壁的结构,2019/4/13,主动脉夹层,为主动脉中层的退行性变或囊性坏死引起内膜撕裂，血液由撕裂口渗入血管壁内，在内膜与中层和外膜之间形成假腔，并顺向或逆向扩展 典型主动脉夹层（AD）：主动脉内膜撕裂，形成破口，血液渗入到主动脉中层 不完全夹层：主动脉内膜撕裂，但无明显的血流渗入到管壁,2019/4/13,主动脉夹层,2019/4/13,2019/4/13,壁内血肿（IMH）,占AAS的10-30%，无内膜破口，可能为血管壁的滋养血管原位撕裂，形成中层血肿 血肿位于血管壁的中层，无内膜撕裂片的形成 IMH的常见原因为中层滋养血管的的破裂或动脉粥样硬化斑块内出血,2019/4/13,壁内血肿（IMH）,滋养血管破裂，形成壁内血肿（上） 穿透到血管弹力层的粥样硬化斑块溃疡形成壁内血肿（中） 真性夹层破裂后闭合，形成假腔,2019/4/13,Postgrad Med J 2010;86;52-61,穿透性溃疡（PAU）,PAU是指动脉粥样硬化溃疡穿透内弹力膜进入中膜，并在中膜形成壁内血肿（1986年） 多见于老年女性，多有高血压和动脉粥样硬化病史，常位于降主动脉的中远段或腹主动脉,2019/4/13,2019/4/13,穿透性溃疡,2019/4/13,2019/4/13,临床分类,2019/4/13,主动脉解剖分类（CT）,2019/4/13,临床分类,2019/4/13,17,近端主动脉综合征： 病变（包括血肿）范围累及升主动脉，而不管是否累及主动脉弓和降主动脉（= Stanford A，Debakey I和II型） 远端主动脉综合征： 病变（包括血肿）仅累及左锁骨下动脉远端降主动脉（= Stanford B型，Debakey III型）。 目前临床上常用的分类方法是Stanford分类，A型约占62%，B型约占38%（见图1-10）。,2019/4/13,临床特征,2019/4/13,危险因素,高血压 男性 结缔组织疾病（马方综合征、Ehlers-Danlos综合征） 先天性主动脉畸形 主动脉炎 妊娠 创伤,2019/4/13,典型表现,突发性胸痛，向背部放射疼痛 开始时最剧烈，呈撕裂样，有濒死感 迷走张力增加时也可表现为出汗、面色苍白、心动过缓和低血压,2019/4/13,急诊的非典型表现,低血容量休克 急性下肢缺血或肠系膜梗死 腰痛 血尿和急性肾功衰 急性充血性心力衰竭 偏瘫、意识障碍或昏迷，难以解释病因的截瘫 纵膈压迫引起的症状（如霍纳综合征、构音困难、呼吸困难，上腔静脉压迫和肺动脉压迫） 心脏压塞和肺栓塞征象等,2019/4/13,体格检查,可出现主动脉伴关闭不全的舒张期杂音 肺部湿罗音 左右或上下肢血压 脉搏不一致 神经系统定位体征,2019/4/13,急性主动脉综合征的临床表现,2019/4/13,24,评估流程（三步法）,临床怀疑：高血压或马方综合征的患者出现主动脉疼痛，脉亏，主动脉关闭不全的杂音 初步评估：心电图无心肌缺血的证据，胸片提示主动脉扩张，心脏标志物阴性，D-dimer升高，高度考虑AAS 影像确诊：CT，MRI和TEE（注意ACS与AAS共存）,2019/4/13,25,2019/4/13,26,鉴别诊断,急性冠脉综合征 心包炎 心包出血或填塞 肺炎 肺栓塞 气胸 胸壁疼痛,胆道疾病 胃肠道疾病 胃炎 消化不良 食管炎 食管痉挛或穿孔,2019/4/13,检验分析,全血细胞计数、尿液分析、电解质和BUN/Cr、凝血分析、血型和交叉配血(6-8U的压积红细胞) 对症状出现在24h内的病人，D-dimer 500 ng/ml有助于除外主动脉夹层,2019/4/13,28,影像检查1,心电图： 主要用于除外心肌梗死，但有15%的夹层可出现心肌缺血的表现，累及右冠状动脉的夹层还可表现为下壁心肌梗死 胸部X线： 纵隔增宽，升主动脉突出，主动脉弓扩张或消失，和/或胸腔积液，缺少这些征象不能除外夹层,2019/4/13,29,影像检查2,增强CT（如果病人病情稳定） 急诊快速实用，敏感性高（近端夹层的敏感性为85%，远端为90-95%）。 食管超声（如果急诊可能） 近端夹层敏感性为95%，远端为80%，同时还可以检查心包、冠状动脉和主动脉瓣关闭不全。 经胸超声：检查心包积液,2019/4/13,30,影像检查3,MRI：敏感性和特异性均98%，但浪费时间，并且急诊不容易施行。 主动脉造影：敏感性为90%，但浪费时间，可以发现分支血管的病变。,2019/4/13,31,急诊治疗,一旦诊断，即刻血管外科会诊，共同治疗。 支持治疗： 复苏，静脉输液，吸氧，监护。 镇静止痛：高血压可以是主动脉夹层的病因，但也可能为患者疼痛紧张所致。,2019/4/13,32,降压治疗,降压药物主要为联合使用短效阻滞剂（艾司洛尔）和血管扩张剂（硝普钠），也可以使用拉贝洛尔或其他药物。 硝苯地平并不推荐用于主动脉夹层的病人，静脉硝酸甘油只适合用于诊断不清的胸痛合并高血压病人，但对主动脉夹层的治疗效果不如硝普钠。 主动脉夹层单独使用硝普钠（不合用阻滞剂）降压治疗时，可产生反射性心动过速和增加血管撕裂的剪切力。,2019/4/13,33,降压药物阻滞剂,减轻剪切力 艾司洛尔 500 g/kg 静脉注射（1-2 min），随后以50 g/kg/min的初始速度输注，之后逐步增加剂量。,2019/4/13,34,降压药物硝普钠,将收缩压降至100-120 mmHg 以0.5 g/kg/min开始输注，观察器灌注情况和病人的神志情况，避免用量过大,2019/4/13,35,降压药物拉贝洛尔,初始剂量为20mg，静脉推注，5-10 min一次，可逐渐增加推注的剂量到80 mg，直至达到目标心率或总量达到300mg；然后以1-2 mg/min静脉维持。,2019/4/13,36,治疗决策 Stanford A 型（Debakey &型）需要直接外科手术 Stanford B 型（Debakey 型）可以药物治疗或外科手术 死亡率 急性近端夹层 1-2% 48h；急性远端夹层30 d的死亡率10%。,2019/4/13,37,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方