非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施.ppt

非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施,Lung cancer stage distribution (%) USA 1995-2000,Stage at Diagnosis USA 1995-2000,Survival (%),非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗 局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗,BED与局部失败率,Cheung P ,Mackillop WJ, Dixon P, et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, 48:703-710.,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期NSCLC是放射治疗临床研究的重点 研究的主要问题： 1、3DRT，IMRT，SRT 2、剂量和剂量分割：CF，12Gy/4f, 20Gy/3f 3、治疗实施的精确性：对靶区运动的监控,早期NSCLC放射治疗的研究方向,应用3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位、精确计划、精确治疗 高剂量照射 局部控制率、生存率、并发症,局部晚期NSCLC,定义：A/B Operable：,Surgery Surgery RT Surgery RT CT,CT + Surgery RT/CT + Surgery RT/CT Surgery RT/CT,治疗模式的变化,局部晚期NSCLC,定义：A/B Inoperable :,RT CT + RT Sequential CT/RT Concurrent ?Induction CT CT/RT CT/RT Consolidation?,局部晚期NSCLC的研究,综合治疗的研究：同时放化疗（CCRT） 放射治疗技术： 3DRT，IMRT 正常组织保护： 放射性肺炎、 放射性食管炎,肺癌放疗的剂量效应,Fletcher: 100 Gy required Martel: TCD50 = 84.5 Gy,3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径,肺癌3-DCRT 的可行性,常规放疗局部失败率高 -42% local failure with stage I, median dose 64Gy (Sibley 1998) - 51-53% local failure in RTOG 8808 - 15-17% negative bronchoscopy 提高剂量能够提高局部控制率 (prostate, head and neck),3-DCRT的剂量递增,RTOG 3DRT Trials,RTOG 9311: Phase Dose Escalation Study V20 25% 83.8 Gy V20 25% to 36% 77.4 Gy Future Studies: RTOG L-0117: 3DCRT/CT RTOG L-0236: Stereotactic for Stage 20Gy/fraction X 3 Bradley J. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 61:318-328, 2005,3DRT has been established as a standard radiation technique in lung cancer 3DRT 已成为肺癌的标准放射治疗技术,3DRT的实施,三维适形放疗在肺癌放疗中应用越来越广泛，替代常规放疗已成为趋势，但因其是一种高精度的放疗 实施过程应有严格的流程和技术规范,实施流程,病人的体位与固定,CT模拟定位,靶区定义及勾画,三维治疗计划评估,实施及疗效毒性评价,临床资料的完善,临床资料的完善,一般临床资料：病史和查体资料 影像学检查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET 侵入性检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声,体位与固定,丁字架固定装置,发泡体模固定装置,仰卧位，双手抱肘上举过顶。 国内水解塑料成形技术，真空袋成形技术和液体混合发泡成形技术，国外尚有丁字架及肺板等固定装置， 两个原则：一是病人的舒适性好，二是体位重复性强。,CT模拟定位机扫描,扫描层厚应5mm 治疗中心应在扫描时确定 静脉增强的使用可减少22-34%的GTV体积 静脉增强对治疗计划系统的运算没有明显影响,应用能够获得的所有临床信息： 影像学信息：胸片、CT、MRI、PET 其他检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声,GTV,肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变则应在纵隔窗中勾画 肺窗窗宽1600，窗位600、纵隔窗窗宽400，窗位20 时CT所示病变大小与实际大小最为接近 纵隔淋巴结勾画应根据改良Naruke纵隔淋巴结分区图 ，短径10mm通常被作为纵隔淋巴结转移的标准,GTV,GTV,PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小,PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围,GTV,PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小,PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围,GTV,PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小,PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围,CTV,Giraud P,IJROBP 2000;48 :1015-24,CTV,1.5cm的支气管切缘可以保证93%的NSCLC患者切缘干净 ，这个标准也适用于放疗。,Kara M , lung cancer, 2000, 30:161-168,预防性纵隔淋巴结照射: Yes or No!,CTV,区域复发 提高剂量,正常组织耐受,CTV,临床 期 术后N1、N2和或局部、区域复发的危险分组,Sawyer：Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:119-130,CTV,临床 期 病例 术后病理淋巴结转移率为20-25% CT 纵隔淋巴结1cm, 假阴性：20-30%,临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。 局部失败是主要的失败原因 化疗对亚临床病变疗效的提高 ENI使得靶区增大，阻碍剂量提高 淋巴结区的 incidental irradiation 临床结果支持：区域淋巴结复发率 10%,CTV,目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射,CTV,在以下情况下实施特定区域的预防性照射 ： 对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结包入CTV.； 对于左上叶病变， 如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，主肺动脉窗的淋巴结包入 CTV。 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV。,CTV,这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出的一个概念，指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。,ITV,在普通模拟定位机上测量运动的范围 慢速CT合成“运动GTV”，此基础上勾画出的CTV即为ITV 普通CT多次扫描后进行图像融合也可以获得近似的效果 ，快速螺旋定位CT六次扫描后图像融合所获的“运动GTV”相似且重复性很强 通过四维CT获取ITV,ITV,PTV = ITV(CTV+器官运动) + 摆位误差 肿瘤的运动的确定需要个体化 摆位误差的确定：各治疗中心误差水平 离线校正 在线校正 应在ITV的基础上形成PTV，由于运动的无规律性及影像检查的误差应给ITV加上3-5mm的误差范围，另外再加上摆位误差就形成PTV，也就是最终的照射靶区。,PTV,原发灶呼吸运动,器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主要原因。 既往研究显示呼吸运动没有规律，不同病人呼吸运动是不一样的，而同一病人不同呼吸之间也会变异。 有关原发灶呼吸运动的研究已很多，总的来说：头脚方向的肿瘤位移大于前后及侧方位移，下叶大于上叶,主动呼吸门控：ABC,浅呼吸法,深吸气法,腹部压迫法,靶区跟踪,呼吸门控：Gating,网罩固定,如何减小呼吸运动对靶区的影响？,摆位误差,摆位误差受机器设备、人员训练、质控状况等多种因素影响 各个治疗中心应测出各自的误差值,肺癌3DRT病例的摆位误差,Set-up deviations,IJROBP1999,43: 827832,治疗计划的评价,DVH 剂量分布,治疗计划的评价,包括对靶区剂量的评估及风险器官剂量的评估两个方面，剂量体积直方图(DVH图)是基本工具，,但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需观看等剂量曲线在各个层面的分布及BEV来评价一个治疗计划。,治疗计划的评价,对于靶区应尽可能的提高剂量并兼顾其剂量均匀度及冷热点分布 要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95 -107%以内 临床工作中因肿瘤的体积或位置等原因有时很难兼顾，临床医师须根据经验决定取舍,治疗计划的评估,风险器官的评估,肺、食管、脊髓、心脏等是主要的风险器官。 已有的一系列研究显示V20、V30及平均肺剂量（MLD）等DVH参数与放射性肺炎的发生明显相关。而同步放化疗与序贯放化疗相比相同的V20意味着更高的放射性肺炎发生机率。,已有的研究显示同步放化疗、食管最大剂量超过58Gy 、全周食管接受剂量45Gy的长度9.5cm 、体重指数低及V50 高等是重度放射性食管炎的高危因素。 脊髓剂量不应当超过45Gy，大分割照射时脊髓剂量上限应为40Gy。有关心脏毒性研究还缺乏足够的数据。,风险器官的评估,剂量体积的一些规定,适形放疗的实施,三维适形放疗的实施应有可靠的质控手段，电子射野影像系统（EPID)可以用作在线和离线校正，可以有效地减少系统误差，从而更准确地实施三维适形放疗。 而在线校正和离线校正相比对人员要求较高且显著延长了治疗时间。,离线校正,离线校正是在数字重建影像（DRR)和EPID所摄图像之间进行拟合（match）的过程。 在图像比较的过程中，前后位重复性最高的参考标记是胸壁和气管，侧位方向上则为椎体和胸骨。,离线校正,Hans c,IJROBP2001,49:857-868,疗效与毒性评估,疗效评估应采用RECIST标准 毒性评估则应采用CTC3.0标准 RTOG和SOMA-LENT分级系统仍有其临床应用价值。,小结,？,小结,3DCRT是一种高精度放射治疗，出现时间短，进展快，经验不足 不同治疗中心之间肺癌3DCRT的实施标准及流程有差别 根据国内现有的设备和人员状况制定合理的肺癌3DCRT实施规范 注重资料积累和经验总结,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告