课件：三住院医神经科病历书写.ppt

神经科病历书写,宋田,完整流程,首次病程记录（首程） 授权委托+交待病情+廉洁行医 大病历 二线医师首次查房记录（首查） 48小时主任查房 病程记录 出院诊断证明+出院小结 首页,首程的主要组成部分,病例特点 定位诊断 定性诊断 鉴别诊断 诊疗计划,病例特点,1.年龄、起病形式、病程 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史 3. 既往史 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。,临床特点不是直接copy现病史,临床特点也不需要这句话,神经科查体顺序,一般检查：意识、精神、高级皮层功能 12对颅神经 运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态 感觉系统：浅、深、复合感觉 反射：深、浅、病理反射 脑膜刺激征 自主神经,定位诊断,脑梗死定血管,脑出血定部位,脑血管病的定性诊断定到病因,脑出血病因 SAH病因 CVT 病因 脑梗死病因发病机制 ,脑梗死的CISS分型,脑梗死病因（大动脉粥样硬化性发病机制）,发病机制应写明依据,脑出血病因,SAH病因,鉴别诊断,脑血管病病因鉴别 千万不要脑梗死与脑出血鉴别 非脑血管病写明支持点与不支持点,脑血管病病因鉴别,脑梗死-发病机制鉴别,如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。,非脑血管病写明支持点与不支持点,杂病写明支持点与不支持点,诊疗计划,先诊断，后治疗 根据每个患者的具体情况，如： 阵发房颤的是否复律？ 血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？ 不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗统统的不要,脑血管病-JACHO标准,杂病针对性的检查,NO ！ 429533,授权委托书签字,1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签 2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。,签字,多个家属时 授权委托书A签的，腰穿是B签的 腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签,有些签字时间不能自动生成,大病历,在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致 先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历,使用相应的大病历模板,首程与大病历查体不一致,大病历查体默认是正常,首程和大病历的既往史不一致,主诉与现病史应匹配,大病历查体应逐项过一遍,阳性体征心中有数 与首程一致 不要前后自相矛盾 意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等,心源性栓塞、持续性房颤,意识障碍患者的内科查体,大病历的初步诊断,尽可能使用规范的ICD-10编码诊断 路径纳入 单病种统计,二线医师首次查房记录,基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗计划 但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线 善于整合二线医师零散的语言和指示,398997，二线的首次查房,48小时主任查房,及时、如实记录 体现教学意识 呈现最新进展、文献报道 ,好！,好！,48小时主任查房,病程内容包括：,（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变，不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详略上做些改变，如 （3）化验及检查结果回报，该分析的分析，该处理的处理，不能单纯的罗列！ （4）会诊意见（如果有的话）； （5）上级大夫查房意见。,日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录； 病重患者每日记病程 任何情况下如有病情变化随时记录 出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院”或“明日出院”；,病程记录,及时完成，别拖太长时间 如实反映病情变化 避免空话、套话 重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素 使用抗生素必须写明依据，必要时报院感 涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数 医保病人用药尤其要证据充分,特别提醒,输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有 危急值处理也有特定的模板 有模板的都要用模板，否则质控不能识别,特别提醒,很多电脑上不能导入的结果，如： 眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言吞咽评价，一定要记入病程中并分析。,出院诊断证明,出院诊断不同于入院诊断时要特别注意 诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药 出院建议： 1.饮食、康复、戒烟限酒 2.血压、血糖、血脂等危险因素控制 3.服药及主要事项 4.合并症及就诊科室 5.上班上学的写“全休一月”,出院小结的诊疗经过,检查明确诊断治疗病情转归,这个诊疗经过写得好,左右自相矛盾,首页诊断尽可能应用ICD-10编码,编码关系到病种统计、路径纳入、单病种质控,文字要严谨,音叉振动觉,锥体束,心率 心律,正确应用标点符号,共勉,写病历so easy，用心是关键！ 任何不懂的地方都可以请教同事或上级医师 花同样的ATP，何不把活干的漂亮一些！,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can dem