课件：重症患者营养支持的难点及对策(欧阳彬).ppt

重症患者营养支持的难点及对策,中山大学附属第一医院 SICU 欧阳彬,危重患者营养支持的难点,1.糖代谢障碍：应激性高血糖 2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏 3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺 4.热卡消耗多但营养不耐受 5.肠内营养不耐受 6.器官功能不全,糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加,欧阳彬, 王吉甫. 外科危重患者的营养支持 中国普外临床杂志, 1996, 11 (4): 193,难点1：应激性高血糖,原因：,高血糖是一强致炎的介质 （Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519） 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNF IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-756）,用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者,中华外科杂志 2005，43（1），2931,对策1：应激性高血糖,1. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 增加脂肪供能比例（7：36：4） 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min 3. 尽可能利用肠内营养 4. 使用糖尿病配方（瑞代）：含果糖、缓释淀粉 5. 使用外源性胰岛素,同时监测血糖Q1h-6h 血糖控制靶值 6-10mmol/L,血糖增高有很多危害 但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是唯一的能源物质, 脑外伤、缺血、癫痫时脑葡萄糖需求增加,低糖亦有很大危害,Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 Mar;11(2):134-9.,脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化血脂增加 氧化增加脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利,难点2：脂肪代谢障碍,原因：,补充脂肪乳，同时加强监测 中/长链脂肪乳（LCT/MCT）：如力保肪宁、力能 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 补充Omega-3脂肪酸： Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS VitE有抗氧化作用,对策2：脂肪代谢障碍,应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少 高分解代谢低蛋白血症，低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症 毛细血管通透性增加蛋白渗漏低蛋白血症,难点3：蛋白质代谢障碍,原因：,非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收,对策3：蛋白质代谢障碍,原因：,难点4：热卡消耗多但营养不耐受,饥饿,应激,激素 细胞因子 氧自由基,1. Kannan R, Ouyang B et al. Regulation of GSH in alphaA-expressing human lens epithelial cell lines and in alphaA knockout mouse lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 42(2): 409,-代谢支持 放弃“静脉高营养” 根据患者代谢特点, 给予适量的热卡及适当的营养底物, 以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的,欧阳彬，王吉甫 L-NIL对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响. 中国胃肠外科杂志 1999, 2 (3):174,对策4：热卡消耗多但营养不耐受,允许性低热卡: 25 kcal/kg.d; 目标热卡：30-35 kcal/kg.d,代谢支持,三大能源物质,六种无机盐,多种微量元素,碳水化合物: 葡萄糖、果糖、转化糖 脂肪：LCT （英脱利匹特，力基） LCT/MCT（力保肪宁，卡路、力能） 氨基酸： 平衡氨基酸 高支链氨基酸液（安平，肝安，氨复命，绿支安） 必需氨基酸（肾安）,锌 铜 硒 锰 铁 鉻 碘 钼,钠 钾 氯 钙 磷 镁,两类维生素,水溶性维生素 -佳林 水乐维他 脂溶性维生素 维他利匹特 施尼维他 含水溶及脂溶维生素,配制升袋,难点5：肠道功能不全,胃动力不足，导致与返流 消化吸收障碍，导致腹胀与腹泻 抗生素导致菌群失调 肠道缺血持续存在,肠道功能不全的对策,加用胃动力药如吗丁啉，监测胃潴留情况，必要时空肠置管 必要时采用易消化配方 加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元 加用谷氨酰胺,肝功能不全 肾功能不全 心功能不全 呼吸功能不全,难点6：器官功能不全,碳水化合物代谢障碍 糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加 脂肪代谢障碍 脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏 脂肪氧化，机体脂肪大量消耗 蛋白质代谢障碍： 低蛋白血症 氨基酸失衡,芳香簇氨基酸,而支链氨基酸 血氨增加,肝功能不全营养支持的难点,M. Plauth, et al. Clinical Nutrition 2006 25,285-294,脂肪功能占非蛋白热卡的30-50%，大部分能耐受1g/kg.d的LCT/MCT,肝功能不全营养支持的对策-肠外营养,肝功能不全营养支持的对策-肠内营养,高能量密度：利于减少腹水 糖均速输入、少吃多餐 MCT/LCT：利于吸收与代谢， 支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平 监测血糖、血脂、血氨及肝功能,肝功能不全营养支持的对策,肾功能不全营养支持的难点,糖代谢：应激性高血糖 蛋白质代谢:蛋白高分解、氮排泄障碍和氮质血症 脂肪代谢:外源性脂肪廓清障碍和脂肪加重急性肾损害 水电解质代谢紊乱： 三高（钾、磷、镁）三低（钠、氯、钙）两中毒（水、酸） CRRT时营养物质的滤过： 葡萄糖自由滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附 脂肪及脂溶性维生素不滤过 氨基酸每日丢失15-20g 水溶性维生素丢失，微量元素不丢失,Druml W. et al. Kidney Int. 1999; 72 S56-61,CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定,图2: CRRT期间血胰岛素浓度变化,图1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化,欧阳彬 等 中国临床营养杂志 2008,图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的需要量变化,考虑原发病、肾衰及CRRT导致的改变,肾功能不全营养支持的对策,Fiaccadori E et al. Nephrol Dialysis Trans. 2005 20:1976-1980, Italy.,结论：在急性肾衰时给予过多热卡40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症,1. 热卡量：根据基础疾病状态而定,2. 碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充 3-5g/kg.d, CRRT时: 在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制,2. 脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清 0.8-1.2g/kg.d CRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充,3. 蛋白质 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡 CRRT时： 1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d,5. 维生素、微量元素与无机盐 小心过量vitC、vitA导致中毒 注意低钙、高磷 避免过量微量元素 CRRT时： 水溶性维生素丢失，需增加vitB的补充 脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合， CRRT时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充,“代谢支持”取代盲目高营养 肠内营养优先，必要时肠内+肠外 合适的营养制剂，注意器官功能保护 安全有效控制血糖 补充谷氨酰胺 加强营养监测,重症患者营养支持,谢谢 !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，