课件：常用药物的量化治疗.ppt

ICU常用药物的量化治疗,杭州市一分院 龚晓梅,ICU常用药物,药物分类,临床常用药物,1. 抗心功能不全药物,2.抗心律失常药物,3.抗心绞痛药物,5.抗休克活性药物,4.降压类药物,共15个药物,ICU常用药物,抗心功能不全药物,ICU常用药物,几个概念：,2.常用药物： 西地兰、地高辛、米力农、硝酸甘油 硝普钠、速尿、安体舒通、托拉塞米,1.分类： （1）强心类 （2） 扩血管类 （3） 利尿药,西地兰,机理,用法,速效强心甙； 机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导 用于：心衰、室上性心动过速 房颤、房扑,药动：静推时515min起效， 12h达最大效应 用法：0.9NS 20ml 西地兰 0.20.4mg iv 极量1.2mg/d,相对安全,地高辛,机理,用法,中效强心甙； 机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导,药动：口服12h起效， 有效浓度：0.82.0ng/ml 用法：多口服，0.1250.25mg/d,注意事项,定期监测血药 浓度，防止洋地 黄中毒！,ICU常用药物,洋地黄中毒：,处理：,临床表现：,心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它 心内：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它,即刻停用药物 2.停用利尿及排钾药物 3. 营养心肌 4.抗心律失常等对症处理,米力农,机理,用法,分类：非甙类强心药；磷酸二酯酶抑制剂； 功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小 用于：顽固性心衰、难治性心衰,用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min,注意事项,1.只用于顽固性心衰 2.血压低时慎用 3.极量：1.13mg/kg/d,ICU常用药物,抗心律失常药物,心律平,I类抗心律失常药物 降低心脏的兴奋性、应激性，降低传导性，延长有效不应期 用于：室上性、室性心律失常及预激综合征 用法：口服： 150mg tid 维持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15mg/min 注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用,利多卡因,Ib类抗心律失常药物 降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈 用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑 用法：首用：原液50100mg，iv，20分钟后可 重复，利多卡因1000mg+5%GS250ml， 用量14mg/min 注意：房室传导阻滞慎用,可 达 龙,即胺碘酮，类抗心律失常药物 延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉 属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物 用于：室上性、室性心律失常 用法：口服：200mg tid 37d后改200mg qd 注射：75mg0.9NS 20ml iv 225300mgNS 250ml VD 用量：0.30.5mg/min 副作用：肺纤维化、甲减 （相对安全）,ICU常用药物,抗心绞痛药物,硝 酸 甘 油,作用：硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静 脉为主，减少静脉回心血量，降低前负荷 降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：25mg 5%GS 250ml VD 530mg/min或kgx0.3微量泵入 注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药， 小剂量维持,ICU常用药物,降压类药物,利喜定/压宁定,1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善 心衰的血流动力学，不引起心动过速 用于；重度高血压、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 静脉： 25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min维持 相对安全,强效、速效降压药 用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰 用法： 静脉： 50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.min或kgx3 微量泵入 1-5ug/kg/min 注意事项：1.避光使用 2.防止低血压，心衰时用量要小 3.防止硫氰化物中毒，连续使用 72h,硝普钠,ICU常用药物,抗休克活性药物,什么是血管活性药物？,血管活性药物 是指通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。,血管活性药物分类,主要分为两大类： 血管收缩药和血管扩张药,常用于收缩血管的拟交感神经药： 去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、 异丙肾上腺素、甲氧胺和多巴酚丁胺。,血管收缩药,常用的血管扩张药： 酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普钠等。,血管扩张药,应用血管活性药物的意义,1、这些药物的使用有严格的适应症，要根据病人的不同情况进行选择，必须掌握药物的量化治疗方法，才能取得理想而有效的治疗结果，使用不当会出现生命危险。 2、可以根据患者用药量的增减情况而正确地判断病情的转归，做到正确分析和判断患者的用药效果和预后情况。,多 巴 胺,主要与多巴胺受体结合，产生多巴胺作用 对受体及受体（次要）也有兴奋作用，能增强 心肌收缩力、增加排血量、使收缩压升高 但对心率的增加并不十分明显 用法：静脉：2040mg iv或kgx3微量泵人 120ug/kg/min,多 巴 胺,用途： 各种休克、肾功不全致尿少、心衰 注意： 1、不同剂量的多巴胺会出现不同的受体效应 2、存在个体差异,小剂量多巴胺,用量5ug/(kgmin) 主要作用于多巴胺（DA）受体，具有轻度的血管扩张作用，有强心作用。,中等剂量多巴胺,用量在510ug/(kgmin) 以1受体兴奋为主，心排血量增加、肾血流量增加（肾动脉及肾小球血管扩张）、尿量增加 有强心作用和明显的升压效果 心率增加不明显，可增加心肌做功与氧耗,大剂量多巴胺,用量在1020ug/(kgmin) 主要兴奋受体，血压仍可升高 心率可增快（多巴胺的正性频率作用出现）由于外周血管及肾血管的收缩作用，使心脏的后负荷明显增加 心率或减慢（升压反射作用所致），尿量反而减少（肾脏的有效滤过率下降） 组织灌注不好,既往认为小剂量多巴胺有肾脏保护作用 近年国际合作研究提示：并未显示肾脏保护作用,多巴酚丁胺,主要作用 兴奋心脏 1 -受体，增加心肌收缩力 为国外首选正性肌力药物 2.510g/（kg/min）有良好的增加心排血量作用，最大可用至40 g/（kg/min） 对外周血管的收缩作用轻微，降低肺毛细血管阻力，对伴有心功能不全者有明显的疗效,多巴酚丁胺,用途： 治疗心衰、心功能不全 对存在肺动脉高压的患者尤其适合 与多巴胺合用（二药的剂量各减半），利于治疗肺水肿 优点：效价高、起效快、无明显毒副作用 用法：常用剂量2.510g/（kg/min）,肾 上 腺 素,作用： 为肾上腺素能、 受体激动剂，对和受 体的兴奋作用都很强 心肌收缩力增加、心率增快、心肌耗氧量增加 兴奋受体，使皮肤粘膜及内脏血管收缩 对脑和肺血管收缩作用较弱 对血压的影响与剂量成正比 不作为治疗低心排综合征或休克的首选药物， 仅在多巴胺或多巴酚丁胺升压不理想时使用 调节全身血运，调动应激,肾 上 腺 素,用途： 抢救过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、局 部止血 用法： 静脉：110mg iv或kg0.03微量泵入 0.01-0.1ug/kg/min,去 甲 肾 上 腺 素,作用： 直接兴奋及受体，有强烈的缩血管作用 兴奋受体的作用较强，通过提升平均动脉压（MAP）而改善组织灌注 与多巴酚丁胺合用，改善组织灌注与氧输送、增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平而不加重器官缺血,去 甲 肾 上 腺 素,用途： 治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物 抢救休克、局部（消化道）止血 当感染性休克患儿经扩容及多种扩血管药物综合处理后，血压仍不能回升时， 本药可与酚妥拉明（15比例）二药联用 用法： 0.03-1.5g/（kg/min） 剂量超过1.0g/（kg/min）时，对受体的兴奋加强而增加心肌做功与耗氧量 静脉：1mg5% GS 250ml VD或kgx0.03微量泵入 局部 ：0.9NS 100ml8mg 胃内注入,异丙肾上腺素,激动受体，兴奋心脏,增强心肌收缩力 提高心率、抗休克、心脏骤停 用法：1mg 5% GS 500ml 静脉滴注,阿拉明,即间羟胺 作用： 激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压，为 -受体兴奋剂 缩血管作用缓和而持久，对肾血管作用弱 有正性肌力作用,阿拉明,用途： 用于综合治疗无效的低动力型休克 用法： 剂量每次0.020.2mg/kg，静脉滴注 对血压不稳定者，常与多巴胺联用， 20-40mg泵入 可与缩血管药物如小剂量肾上腺素0.050.5g/kg联用，互补不足,拟肾上腺素药,肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等都属于拟肾上腺素药 在苯环3、4位C上都有羟基形成儿茶酚，故称儿茶酚胺类 儿茶酚胺类是重要的、典型的拟肾上腺素药 特点： 外周作用强而中枢作用弱，作用时间短,几种拟肾上腺素药物的作用区别,微泵使用血管活性药物的方法,血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，要求做到精确、安全、有效，而微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。,药物的计算公式,药物的稀释 虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差 万别，但通常微泵用药的剂量多在0.011g/ (kgmin ) 之间，一般均用50 mL 注射器稀释至50 mL。,基本公式 药物剂量(mg) = 患者体重( kg) 3 (mgkg ) 所配药物剂量+溶剂量至50ml ，此时微量泵所显示数字=医嘱用药剂量ug/kg/min=输入药物ml/h 注：常数就是大家所称的3倍 可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要 计算出的血管活性药物一般均稀释至50 mL 稀释液(mL) = 50(mL) - 药物剂量(mL) 微泵速度1 mL/ h 即为1g/(kgmin ),多巴胺的配置和应用方法,患者体重（kg）3（常数）为多巴胺的总剂量，用生理盐水或葡萄糖稀释至50ml 用微量泵给药，每小时推注的毫升数即为患者应用的多巴胺的量化数-ug/kg/min,例： 患者体重50kg，乘以3（常数）等于150（即多巴胺量为150mg，约等于160mg），稀释至50ml 推注的速率为5ml/h，则患者多巴胺用量即为5ug/(kgmin) 药物剂量： 多巴胺( 每支20mg/2 mL)剂量=50kg3(mgkg)=150mg(即15mL) 配药容量： 15 mL(药物液量) + 35 mL(稀释液) = 50 mL 微泵速度： 微泵1mL/ h 维持,1g/ kgmin=1ml/h？,所配药物剂量+溶剂量至50ml 此时微量泵所显示数字 =医嘱用药剂量ug/kg/min =输入药物ml/h 求法如下：设医嘱用药1ug/kg/min,微量泵输入1ml/h 公式： 体重常数1000（ug,ng) 微量泵1ug/kg/min =1ml/h 50ml体重（kg)60mlin 例：50kg（体重）3（常数）1000（ug,ng)=微量泵1ug/kg/min 50ml体重（kg)60mlin 医嘱用药1ug/kg/min =1ml/h 50kg（体重）3（常数）1000（ug,ng) 50ml=3000ug/ml 1ug/kg/min 50kg（体重)60mlin=3000ug/h 1h=1ml,由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍 药物剂量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mgkg) 或0.03(mgkg) 微泵速度1 mL/ h 既为0.1g/ (kgmin) 或0.01g/ (kgmin ),公式的衍化,以上为单倍剂量，还可根据临床需要稀释成双倍或1/ 2 倍剂量 如:多巴胺(双倍)剂量为50 kg (3 2) mgkg = 300 mg，微泵速度1 mL/ h 为2g/ ( kgmin) 异丙肾上腺素(1/ 2 倍)剂量为50 kg (0.03 1/ 2) mgkg = 0.75 mg，微泵速度1 mL/ h 为0.005g/ (kgmin) 根据病情需要，可以灵活运用基本公式通过改变系数的倍数，控制药物的稀释浓度,血管活性药物输注的快速计算法,其它血管活性药物,（1）纳洛酮: 为内源性内啡肽的特异性拮抗剂，有心肌正性肌力和纠正低血压作用 剂量每次0.010.02mg/kg， 肌肉或静脉注射，必要时可重复应用,（2）肾上腺皮质激素: 大剂量有扩血管及正性肌力作用，并可抑制血小板聚集，防止溶酶体释放，减少对组织细胞的破坏，激活ATP生成，阻断-内啡肽释放 地塞米松0.52mg/kg静脉注射，每46h1次，宜用于休克早期，常可在14h内缓解休克，24h无效者可停用 文献报道用甲基强的松龙冲击疗法，效果较好 1030mg/kg静脉注射，每46h1次 感染性休克，病情危重，机制复杂，应根据病理过程及休克的不同阶段，选择应用血管活性药物，综合治疗，是抢救成功的关键,药物使用中的观察要点,1.硝酸甘油及硝普钠 用时必须检测血压 硝普钠还要避光并6小时更换药液，需新鲜配置，有条件的医院可以检测患者氰化物浓度 注意防止过量及不良反应，如患者出现乏力、定向失调、精神失常、呕吐及腹胀等症状应减量或停用 硝酸甘油超量可出现发绀、气短、发热、抽搐等亚硝酸盐中毒症状 2.强心：氨力农,米力农 使用时注意有无观察药物反应，若发生心律失常尤其室早二联律或三联律要及时报告医生处理 氨力农和速尿针剂混合会产生结晶沉淀，需要注意,药物使用中的观察要点,3.抗心律失常：胺碘酮（可达龙） 对静脉的刺激很大，很多病人都会发生静脉炎 使用时需要经常观察心率及心律，若心率减慢，出现长间歇必须告知医生停用 如果用250ML的溶剂稀释对静脉的损伤会小些 4.升压：多巴胺 根据病情血压调整，使用多巴胺时注意保护穿刺部位的血管，主要观察药液有无渗漏，休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷最好采用中心静脉输注 配置好的多巴酚丁胺使用时限24小时 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、硝普钠不能用碱性溶液溶解,药物使用中的观察要点,5.降压：合心爽（地尔硫卓类）亚宁定（乌拉地尔） 注意监测血压变化 6.配伍禁忌： 多种血管活性药同时使用时注意药物的配伍禁忌，如速尿与多巴酚丁胺联合用药时应先抽取生理盐水，再抽取药物，以免发生沉淀，导致药物疗效降低，致产生毒副作用 血管活性药停药后应密切观察病人血压、心率,微泵注射血管活性药物的注意事项,有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命 因此，在换管及使用中应特别注意以下事项,微泵注射血管活性药物的注意事项 （一）,应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始 用药期间严密监测血压、心率及心律的变化 根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量 调整时要注意调整剂量范围，不可随意调节或不通知医生自行超医嘱剂量调节,微泵注射血管活性药物的注意事项 （二）,首先微泵使用过程中，应随时观察绿灯是否在闪亮 微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理 每个微泵上注明药名、浓度，避免混淆。观察用药反应，根据病情及时调整用量 检查设置速率有无改变，应用期间不能随意中断药液，提前配好药液以便更换 血管活性药物用微泵持续维持，剩余药液5 mL 或10 mL 左右时，应及时备好下一组液体并更换，因微泵在推5 mL 或10 mL 以下液体时可能推力下降，影响药液泵入速度,微泵注射血管活性药物的注意事项 （三）,及时、快速更换药物，更换时，动作应快速 换好药液后测量血压1 次，并对比微量泵上的针管贴附治疗卡，注明药名、浓度、配制时间 使用快进键时,考虑药液性质避免盲目使用快进健，以免药液注入过多，引起不良后果,微泵注射血管活性药物的注意事项 (四),如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当 当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入 如在使用其他药物后续接血管活性药物，应弃去输液延长管内液体，保证血管活性药物及时进入体内,微泵注射血管活性药物的注意事项 （五）,微泵速度过慢 1 mL/ h 时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释12 倍，同时将推入速度增加到12 倍 微泵给药浓度相对较高，特别是应用缩血管药物及刺激性药物时，易发生静脉炎及静脉硬化 应选择深静脉置管注入，避免同时输液、推药及抽血,微泵注射血管活性药物的注意事项 （六）,暂停使用微泵时应先用1 付针筒回抽留置管内血液约23 mL，弃去，再用另1 针筒注入封管液封管，并观察血压变化 或者将有血管活性药物的注射器连同延长管、头皮针一起弃去，忌直接连接其他药物快速推注，以免留置管内存留的血管活性药物快速注入体内,微泵注射血管活性药物的注意事项 （七）,注意微泵的清洁,避免尘埃污染药液，尤其高粘度药液粘附在推进器及导轨摩擦处，影响速率准确性，因此用后及时用75 %酒精擦拭 定时记录用药的浓度、泵入速度，一般每1h 记录1 次药物应用情况 如有泵入速度的改变，应记明原因，并进行交接班，以便于观察用药效果,微泵使用常见问题及处理 （一）,操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误， 导致药物进入体内过量或不足，影响治疗 在同一条管道上同时输