课件：高血压性脑出血的微创治疗.ppt

高血压性脑出血的微创治疗,脑血管病的分类,出血性卒中(15%25%) 蛛网膜下腔出血(SAH) 脑出血(CH) 缺血性卒中(75%85%) 短暂性脑缺血发作(TIA) 可逆性缺血性神经功能缺失(RIND) 进展性卒中(PS) 完全性卒中(CS),高血压性脑出血概述,1、高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血，是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于5060岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病 高血压动脉硬化晚期病理改变 2、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干 3、病理生理：,颅高压和局部压迫,相应临床症状体征,高血压性脑出血的病因,高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血，缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤，高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动，过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。,高血压性脑出血的症状,出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。,高血压脑出血各种治疗方法及清除血肿的治疗现状,外科开颅手术 国内学者采用小骨窗开颅手术治疗HICH，均于全麻下施行，于耳上或耳前上作横式斜切口，长约4cm，钻孔并扩大骨窗，分别切开硬脑膜及皮层，分离脑组织至血肿处，再予以吸引。此方法虽然能在直视下进行血肿的吸除及彻底止血，但此术需在全麻下进行，术前准备时间长，患者耐受性差，并且费用高，对患者的年龄、身体状况、医院设备及医护人员都有较高的要求，手术过程中对脑组织仍造成一定程度的损伤，死亡率与内科保守治疗相比，并无显著差异。 脑立体定向仪治疗 使用此治疗术前准备时间长，需在CT条件下进行，易造成CT图像的金属伪影，并且设备昂贵，患者经济负担重，而高血压颅内血肿需进行穿刺引流者出血量均较大，对脑部解剖及定位熟悉的神经科医师徒手穿刺都能成功，因此勿需进行高精度定位，所以使用脑立体定向仪对HICH进行治疗并非经济实用、高效快捷的方法。,内科保守治疗 仅适用于出血量少的HICH，对重症HICH的治疗效果差。 神经内窥镜治疗 此种方法治疗颅内血肿操作过程复杂，设备昂贵，目前我国仅有少数医院拥有神经内窥镜，故尚未在基层医院应用。 微创穿刺清除术 根据CT显示血肿的情况，采用电动或手钻钻透颅骨，将穿刺针刺入血肿腔，用注射器抽吸，然后注入0.3-1.0万单位尿激酶，夹管2-4h后放开引流，至血肿消失为止。此项技术在局麻下进行，术前准备时间短，对脑组织损伤小，患者耐受性好，术前定位简单，操作安全，能快速消除颅内血肿，同时可根据CT复查血肿情况灵活调节引流管的方向及深度，适合于有CT检查条件的基层医院应用,高血压脑出血微创治疗,软通道穿刺-治疗高血压脑出血,微创治疗概况,高血压脑出血(Hyertension intracerebral hemorrhage, HICH)作为常见的急性脑血管疾病，具有起病急、病情重、病死率及致残率高的特点，传统内、外科治疗病死率为46.7%90%和67.9%,功能恢复率低，内科保守治疗效果较差，外科开颅手术创伤大，患者耐受性差，术后恢复并不理想。如何及时地给予适当的处理，对降低死亡率和致残率是至关重要的，因此，我国贾宝祥等医学界人士通过研究、探索, 开展了颅内血肿微创穿刺清除术，2000年7月举行了首届全国颅内血肿微创清除术研讨会，并成立了全国研究与推广协作组；2000年12月本项技术被评为卫生部第十批“十年百项计划”,在全国范围内推广；2001年12月被国家“十五”神外和神内相关课题列为最主要研究内容之一；2002年被列为卫生部课题；近年来，国内广泛开展了此技术,使HICH病死率降至11%30%,微创穿刺清除术治疗HICH的理论根据,解除局部脑受压 一般认为，高血压脑出血颅内血肿是一过性出血形成的，在血肿形成时多数已基本止血，对于出血后局部脑受压问题，一般脱水药无效，必须清除血肿，利用CT导向或立体定向技术将穿刺针、吸引管置于血肿中心,通过抽吸一部分血肿可以防止对周围组织的压迫损伤。 挽救半暗带缺血区 通过及早清除血肿可以使颅内压及脑组织受压得到及时缓解, 有助于恢复其周围缺血半暗带脑组织的脑血流 ，挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区,促进神经功能的恢复,而且血肿可以分次进行抽吸,避免了颅内压波动过大或中线复位过快出现意外。,微创穿刺清除术治疗HICH的理论根据,微创穿刺清除术治疗HICH的理论根据,针对HICH颅内血肿自身特点治疗 HICH颅内血肿作为占位病变具有外科疾病性质而应该手术治疗，但它又兼有自发性、深部位、不易清除等特点，且患者有年老体弱，大多合并其他脏器功能不全等手术禁忌症，同时术后还有大量内科问题急需处理，而微创穿刺清除术能够较好地解决上述问题，对患者创伤小、损伤轻、术前术后始终由神经内科医生系统管理，有利于疾病的系统治疗。该方法简单易行,对患者创伤小,相对禁忌症较开颅手术少,且可以多次反复进行。,微创穿刺清除术治疗HICH的适应症和禁忌症,适应症 脑叶出血30ml；基底节区出血30ml；丘脑出血10ml；小脑出血10ml；脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。 禁忌症 脑干功能衰竭；凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,微创穿刺清除术治疗HICH的时机,从理论上讲,脑出血抽吸的理想时间为出血后57d,这时血肿已部分液化,易于抽吸,但此时大部分患者已因脑血肿对脑组织的压迫造成不可逆转的损害，甚至失去了生命，因此，及时穿刺引流,降低颅内压，挽救生命,降低致残率是绝大多数学者抢救治疗HICH的共识9，况且穿刺本身创伤很小,一般不会因此加重病情,加之尿激酶及液化剂、血肿粉碎针和血肿碎吸术等的合理应用,凝固的血块可及时被溶解液化或被粉碎成悬液,从而顺利排出颅外，因此主张早期手术。出血后624h，脑出血已完全停止,血肿不再扩大,抽吸后再出血的可能性小,成功的希望大，因此,是穿刺治疗的理想时期10。,67h 若出血量大,一般情况较好者,可在67h内抽吸治疗11，因为，此期血肿周围的脑组织受损可逆,一旦解除血肿压迫,神经功能可望较大限度地恢复。但有学者认为过早的抽吸血肿易致再出血12 ,加之在发病后的67h内患者血压不甚平稳,咳嗽、紧张、烦躁等均可使血肿继续增大,此期病情仍在进展,危险性较大,故在出血67h以内行穿刺治疗有一定的局限性。,微创穿刺清除术治疗HICH的方法,穿刺靶点的确定 利用CT片确定血肿位置并计算血肿大小(多田氏公式:血肿量=血肿长宽层面/6),选取最大层面()为血肿中心,分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离(,)，其中和用以确定头皮的穿刺点,为进针深度。穿刺点应在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位,以防止意外穿刺出血和功能损伤。 血肿的抽吸 无菌操作下在所选靶点处用颅骨钻（锥）垂直刺入皮肤直接钻（锥）孔（也可采用常规头皮切口）,用脑室穿刺针或YL1型一次性血肿穿刺针在钻(锥)孔处垂直进针,刺入血肿腔内,进针深度()、抽吸压力由血肿的位置、性状而定；每次抽出总血量的1/31/2,注意防止因吸出血肿量过多使局部压力骤然下降。,血肿残腔的处理 HICH后数小时,血肿腔内即可出现胶冻状血凝块,不易被抽出，可采用利用CUSA(超声外科吸引器)、阿基米德螺旋、旋转绞丝等将血肿破碎后再予以吸出；向血肿腔内注入尿激酶、肝素等进行溶解,再次抽吸或放置引流。,脑出血 形成半影区 解除压迫 保留神经功能,临床表现,取决部位和血肿量 诊 断 病史 体征 辅助检查 CT:定位,高血压脑出血的分级,级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫。 级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫，两瞳孔等大或仅轻度不等。 级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。,手 术 适 应 症,（1）部位：浅部出血,如皮质下，壳核及小脑出血。 （2）量 ：大脑半球30毫升，小脑出血10毫升 （3）意识状态：意识障碍轻微，缓慢加深。 （4）全身状态：无系统性疾病，如心，肺，肾等严重疾病. （5）年龄：,手术方法,开颅血肿清除术 血肿部位不太深，出血量大，出血时间短，中线移位明显或有脑疝形成的病人。 穿刺引流法 血肿量不大，病人状态好，血肿稳定。,术后处理,控制血压 过高-再出血 过低-脑供血不足或心梗 控制颅内压增高 预防并发症 褥疮、水电失衡、肺感染、应激性溃疡等,病例-1,病例-2,病例-3,病历-4,病历-4,原则上应在病后6小时内（超早期）清除血肿。 但超早期手术存在活动性出血或再出血的危险. 用粉碎针粉碎血肿时，所用液体中加入少许肾上腺素，可以减少或防止再出血。,手术时机,可选择病情稳定者6-24小时内手术. 因其它原因未及时手术者， 15天内清除血肿仍有利于改善预后、缩短病程 起病3天后，进入亚急性期，血肿液化完全、清除容易，罕有继发出血者.,（1） 严格无菌。局部剃发，常规消毒，局麻，CT血肿中心定位，穿刺针长度合适。 （2）专用电钻，穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，内径3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端用塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。,手术方法,（3）血肿部分或大部分呈液体状态，轻轻抽吸可抽出液体血肿； 血肿为完全或大部分为固态或半固态，应用振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流。 （4）液化剂的应用 尿激酶/透明质酸酶/肝素,（5）液态为主的血肿，30ml血肿抽出1015ml即可，注入尿激酶24万单位1-3次可清除剩余血肿。 （6）破入脑室者，破入一侧脑室者只穿刺血肿，破入双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流 （7）血肿3060ml者，穿刺时可抽出30ml40ml左右，后注入肾上腺素、立止血（或单纯应用其中一种）彻底止血，稳定后再液化引流。,（8）大于60ml的血肿初次抽吸、粉碎、引流使血肿低于3040ml即可，每天23次液化引流可于2-3天左右清除全部血肿。 （9）出血以脑室内为主者，脑实质内出血（多指尾状核头部出血）小于10ml者只行脑室穿刺外引流，每日两次注入尿激酶液化后引流。 （10）准确定位、正确使用血肿粉碎器，恰当的止血与液化措施，可在穿刺后的30分至1小时内或24小时 内 清除全部血肿，达到最佳治疗效果。,病历-5,病历-6,病历-7,特点： 位置深在，重症者保守治疗死亡率高，易破入脑室，穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高,丘 脑 出 血,适应证： 10ml、破入脑室的血肿，引起脑积水、颅内高压者，行单侧脑室穿刺。 10ml、未破入脑室的血肿，一般呈圆形或类圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置。 10ml、破入脑室的血肿，先行血肿穿刺，再根据脑室内积血引流的情况，决定是否行脑室穿刺。,病历-8,适应证： 1大于30毫升 260ml、未破入脑室的血肿，选择靠近颅骨的血肿最大层面，单针穿刺。 360ml、未破入脑室的血肿，可双针穿刺。 4对破入脑室者，根据脑室内积血的情况，行血肿单针或双针穿刺。,脑叶出血,脑室出血,外伤性颅内血肿,病历-9,病历-10,病历-11,再出血问题,再出血的发生率 再出血是穿刺治疗HICH的重要并发症,是影响预后的主要因素。有报道穿刺抽血的再出血率为4.7%96.0%13,而陈静立等14 报道在HICH开颅手术时再出血率高达26.5%。 再出血的原因 HICH患者脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤,这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高,局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢、血肿壁尚未形成而再次破裂出血 。抽血时间过早,操作时损伤了血肿腔周围脑组织,血肿凝固时不恰当使用尿激酶,抽血量过多,速度过快,患者躁动以及血压控制不好等人为因素是并发再出血的主要原因。,再出血问题,再出血的预防 穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应,而不必强求彻底清除血肿，故认为次全血肿排空既达减压的目的,又可防止再出血15 。因此适时穿刺,操作小心,首次抽血量不宜过多,分次抽吸,合理使用尿激酶及粉碎血肿等技术,控制好血压等,即可预防HICH穿刺抽血后的再出血。 术中再出血的处理 若抽吸中抽出鲜红血液往往提示有活动性出血或渗血,并预示患者预后不良，应该:立即停止抽吸,可局部给止血药物,如去甲肾上腺素；放置引流；若出血严重,复查头颅CT,立即开颅止血。,疗效和预后,出血量、出血部位、意识状态、血肿清除情况、继续出血等都是影响脑出血微创术后预后的因素16 。 出血量与出血部位 出血量80ml,出血量大破入脑室系统铸型者、丘脑出血、脑干出血预后差,病死率高；出血量60ml,外囊和脑叶出血疗效好,基底节和内囊出血次之,丘脑和小脑出血效果最差17。也有人认为血肿大小不是主要原因,关键在于出血部位、出血速度及血肿清除程度 意识障碍程度 发病后昏迷越深,并发症越多,预后越差。Henon等19 报道,意识障碍死亡的危险性是清醒者的4倍。,合并症 高血压合并重要脏器疾病及糖尿病者,各种并发症发生率大大增加,易发生肺部感染、消化道出血，影响预后。 穿刺时机选择 早期穿刺尤其是超早期穿刺,效果好,恢复快。 血压控制 穿刺前后血压控制在150160/90100mmHg是穿刺成功的保证,是防止再出血的关键所在，有作者研究认为20.21术后控制血压稳定是防止再出血的关键。 注意事项 严格无菌操作；欲在颅内改变穿刺针方向,必须将针先退至脑外,以免造成严重脑损伤；应随时检查进针的方向和深度,以免盲目进针而发生意外；抽吸注射器以1020ml为宜,抽吸压力不宜过猛、过大,以免造成再次出血和损伤。,微创穿刺清除术的安全性、有效性分析,安全性分析 根据CT显示，对穿刺操作的深度和方向容易选择和控制，穿刺处颅骨只有4毫米通道，局部创伤轻，选择穿刺点时，只要注意避开大血管及主要功能区，即能避免损伤脑组织及引起继发性再出血，并利用了颅骨自锁固定技术，降低了感染的发生率；引流管前端钝圆，开有侧孔，脑组织损伤小，血凝块不易堵塞，引流效果好，引流管于头皮处固定，患者头部活动不受限制；尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它亦能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，溶解血肿；另外，尿激酶无抗原