课件：临床实验室检查的价值.ppt

临床实验室检查的价值 -成本/效果？,李 萍 晶实医药研究有限公司 2011.10,News From Dark Daily Published: October 5 2011 In Canada, Clinical Pathology Laboratories Face Growing Lab Test Utilization and Shrinking Lab Test Budgets,该检验花费值得吗？,实验室服务需回答以下问题: 哪些检验可提供最好的证据? 该检验结果可靠吗? 该结果的意义是什么? 该结果是否用于病人的医疗关怀病人收益? 该检验价格可接受性？,6. 经济评估 5. 病人结果 4. 治疗决策 3. 诊断决策 2. 诊断性能 1. 技术性能 临床试验评估的等级模式,效能,效果,效益,经济学评价 效能 (efficacy) 理想条件下的试验性能 效果 (effectiveness) 实际情况下的试验性能 效益（efficiency) 有限的医疗卫生资源的最佳使用,成本 - 效益分析 (cost-benefit analysis, CBA) 目的：是否一项干预的受益大于花费 “是否物有所值？” 成本 效果分析 (cost-effectiveness analysis, CEA) “对于固定的预算，如何花费最有效？” 成本 效用分析( cost-utility analysis, CUA) “健康结果的质量如何”,临床试验的结果评价,减少看医生的次数 减少医疗用药 缩短住院日 减少不适当的额外检查 减少再次入院次数 早期出院，早日返回工作岗位 延长寿命 提高生活质量,实验室服务的评价来自于 病人 卫生服务机构 付钱的第三方 社会,例：心肌肌钙蛋白（cTn)于胸痛病人的危险程度 分级，以早期诊断，防止发生严重的心脏疾病 经济学评价 (from “EBLM-from Principles to Outcomes”) 从实验室- 增加检查项目，会增加花费，而不会给 实验室带来效益。（实验室固定预算） 从医院 - 缩短住院日，减少医院花费 -为病人提 供更好的医疗服务，减少整个医院的花费 从社会 - 病人可早期出院，早日返回工作岗位,卫生经济评估通常关注高花费的项目，而忽视了廉价、但量大的项目(导致高的医疗费用) 美国1987年医疗服务财经报道：估计每年 $ 30亿用于术前实验室及其它诊断检查；16 276 672个血细胞计数检查，花费了$ 150 480 379,梅奥（Mayo)医学中心研究1： 常规术前实验室检查评价 1010例择期胆石切除术病人，除胆结石外无其它活动性疾病，做了如下实验室检查：全血细胞分析，血钾、钠、肌酐、尿素、糖、尿常规、PT、APTT检查 5%异常结果，仅2%有潜在的意义；对17个病人采取了措施，仅4个病人受益于以上的检查,Med Clin North Am. Jan 2003;87(1):7-40.,梅奥诊医学中心研究2：2000个择期手术病人术前常规实验室检查：血糖、全血细胞计数及分类、血小板、PT、APTT 其中有特殊指针病人中有9%的结果异常，常规检查病人中有0.5%结果异常, 仅有0.2%病人结果有临床意义.,JAMA. Jun 28 1985;253(24):3576-81.,梅奥医学中心研究3: 3782择期手术病人常规检查 4.2%病人致少有一项结果异常, 其中18%的异常结果是从病史和物理检查中获取, 29%的病人术前做了进一步检查, 仅0.26%病人的处理方案有所改变, 无一例病人的手术延迟, 没有一项不符合的结果与术前实验室检查有关,Mayo Clin Proc. Feb 1991;66(2):155-9,评价全血细胞分析的价值 对595位恢复期病人进行了全血细胞分析； 6%的异常率 (均是小细胞低色素性贫血); 由此作出5个新诊断不需治疗，3 个新诊断 需要治疗。,梅奥医学中心的研究提示: 实验室检查高使用、低效果; 异常的实验室检查结果常被忽视； 病人处理方案的改变通常非实验室结 果异常所致； 实验室检查并非病人术后结果的一项良好的判断指标,筛查试验（普查或特殊人群筛查）评价 筛查试验的目的 全血细胞分析 - 有无贫血 生化组合检查 - 糖尿病，高脂血症，高 尿酸血症，甲状旁腺和甲状腺功能紊乱，肝脏、 肾脏疾病 尿常规 - 尿路感染，糖尿病 筛查试验频率不能高于目标疾病的发生率,筛查试验主要针对有发生某疾病的危险，并对该疾病的治疗已有有效方案（The Right Test, A Physicians guide to Laboratory Medicine) 贫血高发生人群作全血细胞分析 20岁以上人群作血清胆固醇测定 特殊人群的血糖、甲状腺功能检查 尿路感染易发者（孕妇、前列腺肥大的老人、多次发生尿路感染者）进行尿液分析 特殊人群的尿液滥用药检查等,瑞典Basel 的某大学医院对于493位病人筛查检验的调查结果: 进行了10，190项常规生化检查; 1162项异常结果,其中32项结果指导了新的诊断。 由此25位病人得到了对症治疗，其中高脂血症3例，酒精性肝炎2例，低钙血症1例。,循证临床研究1-医院获得性贫血（HAA),急性心肌梗死病人住院期间因诊断需要多次采血， 致诊断性失血（DBL），是医院获得性贫血的独立 因素 中及重度贫血：采血量119.1 -246.0 mL 轻度或非贫血：采血量53 .0 -110.1 mL 每采50mL血，使中度贫血发展为重度贫血的危险性增加18% 对高危病人，使用儿童用采血管和储存血清，以减少DBL，可减少HAA的发生和降低贫血发生的严重性,ARCH INTERN MED August 8 2011， online,循证临床研究2 系统炎症和内皮活化促进高血压发生? - 流行病学 多种族人群的研究比较炎症和内皮活化因子sCRP,IL- 6,IL-1,TNF-r2, sICAM-1与高血压的关系 体重指数调正前 -在白人和黑人女性中hsCRP,IL-6增加，增大高血压发生的危险性 -TNF-r2增加与增大黑人女性高血压发生的危险性 -IL-1和sICAM-1与高血压发生的危险性无关 体重指数调整后：无论白人或黑人女性，所有以上的指标增加均与高血压发生的危险性无明显相关,ClinChem 56:7(1086),循证临床研究3 hs-cTn诊断和评估急性胸痛、预测进一步心血管事 件的发生、以及判断预后。 99th URL临界值的CV100%, 符合心肌梗死,减少血培养污染率的最佳临床实践,要求：血培养污染率3%（美国微生物学会） 现实：1.1%5.2% 系统评价：静脉穿刺-静脉导管采样 专门标本采集人员-护士等非专门 采集人员 专门的采样盒内容器-常规采样容器 结果：静脉穿刺、专门标本采集人员能有效降低血培养污染率,（美国国家CDC等的研究）,57岁女性，临床信息：服用胺碘酮 实验室检查结果： TSH 0.04 mu/L ( 0.27 4.2 ) fT4 30.1 pmol/L( 12-22 ) fT3 4.5 pmol/L ( 3.9 6.7 ) 结果解释：胺碘酮可影响T4、T3的转化，使T4升高、T3 正常及病人表现正常甲状腺功能；可致甲状腺功能亢进。 病人如有症状，建议看内分泌专科；如果无症状，建议 三个月后检验复查,结果解释 提升检验数据的使用价值,70岁男性病人，临床信息“背痛”，做了如下检查：ALB 32 ， 球蛋白42， ALP154 IU/L 问题：添加何试验可有助于诊断？ 48岁女性,临床怀疑是否为更年期? 申请实验室检查:FSH、LH、睾酮、雌激素、孕激素、泌乳素和甲功。 问题：以上哪些试验可删除?,添加或删除试验建议,个性化给药检验结果解释,62 ys 男，因肺炎住院 以 “标准” 剂量的可待因镇咳 发生昏迷,NEJM, 30 Dec 2004,可待因,O-去甲基反应,N-去甲基,结合反应,吗啡,吗啡-3- 葡萄苷酸结合物,可待因-6-葡萄苷酸结合物,去甲可待因,去甲可待因-6-葡萄苷酸结合物,CYP2D6,CYP3A4,可待因代谢,进一步分析 吗啡血浓度为预期的20倍 CYP2D6基因型，为超快代谢,医学模式转化： “ do no harm” “do what works” 花费、结果,最佳临床实验室实践,制定循证检验指南 提高实验室服务质量和病人结果 减少浪费 实验室明确质量改进的重点和切入点,健康研究和质控部（AHRQ） 的证据分级标准,I级：证据来自于良好设计和和控制的、有代表性人群的研究 II级：证据足以证明有作用，但强度受限于样本量 III级：证据不足以评估对健康结果的影响,Evidence-based Practice for POCT National Academy of Clinical Biochemistry,循证指南 （evidence-based guidelines),临床需要多快的心脏标志物检测结果？,指南：要求TAT 为1 小时, 最佳30分钟或更短 TAT：是指标本采集到结果报告的时间,证据级别：强烈推荐，级别B级,使用POCT病人自我检测PT是否有益于改进临床结果？,推荐：经适当培训有能力的人员使用POCT监测PT，有利于口服抗凝治疗安全和有效的监控和管理,证据级别：I、II、III级,循证指南 （evidence-based guidelines) 糖尿病的实验室诊断指南(Clin. Chem.48:3 2002) 背景： 多项试验用于糖尿病的诊断 支持这些方法的科学证据质量变化很大 方法： 基于发表的数据和专家的一致性意见 给出建议性指南,ADA指南的证据级别 A级 RCT；多中心临床试验；结合质量分 级的Meta-分析 B级 前瞻性的对列研究；队列研究的 Meta-分析；病例对照研究 C级 控制差的或无控制的研究：随机临床 试验的方法学有一个或多个大的缺陷； 偏倚可能性大的观察研究；病案报道 E级 专家意见或临床经验,血 糖,在经认可的实验室，测定血浆中的葡萄糖，作为糖尿病的诊断 证据级别：A级 测定血浆中的葡萄糖，作为高危人群糖尿病的筛选 证据级别：E级 没有必要常规测定血浆中的葡萄糖来监测糖尿病的进程或评价治疗效果 证据级别：E级,分析前因素 空腹过夜（至少8小时）采血 在60分钟内分离血浆或将血标本收集于含NaF的抗凝管内 证据级别：B级,分析中因素 方法：酶法（己糖激酶法或氧化酶法） 在诊断限7.0mmol/L和11.1mmol/L精密度较低 由于较高的生物学变异（CV5-7%）,空腹血糖5.8-6.9mmol/L的病人要进行复查，对空腹血糖5.3-5.7mmol/L的病人三年内随访。 证据级别：E级,OGTT 不推荐作为1型或2型糖尿病的常规诊断试验 推荐作为妊娠糖尿病的诊断 证据级别：B级,尿糖 不推鉴半定量尿糖试验进行糖尿病的常规监测 证据级别：C级,血糖检测仪（SMBG） 无发表的数据支持便携式血糖检测仪在糖尿病的诊断和人群筛选中的作用 血糖检测仪的不精密度、仪器间的差异，影响了其应用 证据级别：E级,推荐SMBG用于糖尿病胰岛素治疗病人的监测，建议I型糖尿病人每天测定三次或三次以上血糖 证据级别：B级 SMBG可有助于II型糖尿病的控制，特别是在开始和改变治疗时，但无数据支持这一推理。SMBG对II型糖尿病饮食控制病人的作用不清 证据级别：C级,分析前因素 应指导病人正确地使用SMBG及质量控制，常规进行血糖仪间和血糖仪与实验室间血糖测定结果的比对 证据级别：B级,分析中因素 美国糖尿病学会已提出了多项血糖仪的性能目标，无发表的取得性能目标数据，制造商应努力改善现有仪器的不精密度 证据级别：E级 建议血糖仪应与认可的实验室方法比较 证据级别：E级,血糖仪检测的质量目标与检验效果,危重病人使用静脉注射强化胰岛素治疗（严格血糖控制）可降低发病率和病死率。便携式血糖仪的质量性能，直接影响胰岛素剂量误差的发生率。 TEa15% ：可能产生较大的胰岛素剂量误差 提高性能到TEa10% ：可减少明显减少 胰岛素剂量误差 胰岛素剂量误差可致病人低糖血症 目前血糖仪检测的质量目标为TEa20% ：将不利于糖尿病胰岛素治疗的安全监控。,ClinChem56:7 2010,ATP III 对新危险因素的评价标准 有显著的独立于其他危险因素的危险预测能力 在人群中有较高的出现频率 有已标准化的较经济的检测方法，有可被认可的人群参考值，有一定的生物稳定性 最好（但非必须）在临床试验中已显示干预可以降低危险,医学模式转化： “ do no harm” “do what works” 花费、结果,Thanks !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑