课件：糖尿病围手术期的处理.ppt

糖尿病围手术期的处理,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前处理 五、术中处理 六、术后处理,一、概述,（一）糖尿病患病率 我国20岁以上人群糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9240万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15% 为糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素清除加速 ：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,2应激的其它影响 VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高 巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子 1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放 免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等 2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少:清除加速 胰岛素需要量增加,三、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（三）低血糖危险性 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷,四、术前处理,（一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）血糖控制,1控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖,2血糖控制水平 择期手术：术前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下（710mmol/L）。 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖,（三）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 * 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为中、大型手术 * 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量,（四）胰岛素应用,胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要保证 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,五、术中处理,（一）原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 （二）需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射) 中、大型手术： a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK） b. 血糖宜控制在6.711.mmol/L，不宜低于3.0mmol/或超过14.0 mmol/L c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加 d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次,六、术后处理,（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素,(二）中、大型手术,1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前） 2注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,3维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,4胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,5防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素 6预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,影响血糖的常用药物,利尿剂，受体阻滞剂，各种激素（特别是糖皮质激素）、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物、甘露醇注射液、氨基酸注射液、脂肪乳注射液。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,1.分类: 轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症） 中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA 重度：酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷） 或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L 2.主要症状: 多尿、烦渴多饮和乏力症状加重; 体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛 3.实验室检查: 血糖明显升高（16.733.3 mmol/L）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（4.8 mmol/L）,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、P