课件：维持与改善关节活动范围的训练.ppt

1,维持与改善关节活动范围的训练,中山大学附属第一医院康复医学科 陈正宏,2,关节活动度评定,关节活动度又称为关节活动范围（range of motion,ROM），是指关节活动时所通过的运动弧。 许多病理因素可使关节运动范围发生变化，因此检测ROM是评定运动系统功能状态的最基本、最重要的手段之一。,3,直接目的 关节活动范围有无障碍 关节活动范围受限的程度 间接目的 引起受限的可能原因 改善关节活动范围的治疗方法 评定治疗效果,4,测量工具,通用量角器 （goniometer） 临床上最常用的测量关节角度用器械 量角器由一半圆规或全圆规加一条固定臂及一条移动臂构成,5,使用时首先使身体处于检查要求的适宜姿位，使待测方向运动到最大幅度，使量角器圆规的中心点准确地放置到代表关节旋转中心的骨性标志点上加以固定，固定臂按要求对向一端肢体上的骨性标志或沿一端肢体的纵轴放置，使处于垂直或水平的标准位置，再将移动臂对向另一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处角度。,6,操作简便，读数直接，精确性受二臂长度的限制，加上有时因被测者太胖，骨性标志不很清楚时，误差会很大。 Moore提出的改良方法是不用关节旋转中心标志，只要求放准固定臂和移动臂的方向，一般是分别与关节两端肢体纵轴平行，固定臂有时也与垂直线或水平线相吻合，量角器的中心可自然与关节的功能轴心相符合。,7,注意事项,专人进行，提高准确性 左右对比检查 临床上应同时检查主动和被动两种关节活动度 检查者应熟知各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测定技术，以求取得较精确的结果 检查时患者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测定时不得移动 记录检查结果应写明关节活动的起、止度数,8,关节被动活动正常，但主动活动受限：考虑为神经麻痹、肌肉无力或肌肉、肌腱断裂。 关节被动活动和主动活动同时存在部分受限，称为关节僵硬：可能是关节内粘连，肌肉、肌腱、韧带挛缩所致。 关节主动与被动活动时均不能活动，称为关节强直：提示关节内存在牢固性的纤维或骨性联结。,9,方盘量角器 指关节量角器 电子量角器,10,拇指外展和对指程度 拇指指间关节掌侧横纹的尺侧端与掌心横纹的桡侧端之间的距离 肌腱活动度 深握拳时指尖至掌心横纹的距离，及伸指时指尖至手背平面的距离 腰椎活动度 前弯时中指尖至地面距离，侧屈中指距股骨外上髁距离,11,关节活动范围训练,关节活动范围训练是指利用各种方法以维持和恢复因组织粘连或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍的运动疗法技术。,12,影响关节活动范围受限的因素,（一）正常的生理因素 拮抗肌的肌张力 软组织的接触 关节的韧带张力 关节周围组织的弹性情况 骨组织的限制,13,（二）病理性因素 关节周围软组织挛缩 神经性肌肉挛缩 粘连组织的形成 关节内异物 关节疾患 疼痛/保护性肌痉挛 关节长时间制动后,14,关节活动范围训练的生理作用,保持关节周围组织结构的柔韧性和关节活动的灵活性 促进和丰富关节血液循环 增强关节软骨营养 抑制或减轻术后炎症及僵硬所致疼痛 保持机体运动感觉,15,ROM障碍常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后，各种类型的肌肉瘫痪后以及长期制动、卧床或坐轮椅的患者，可分为骨性和纤维性两类。 ROM训练主要应用于后者，即因关节内外纤维组织挛缩或瘢痕粘连所引起的关节活动范围障碍。,16,关节活动范围训练的基本原则是牵伸和松解挛缩与粘连的纤维组织 弹性延长和塑性延长 关节活动范围训练的目的就是利用反复多次或持续一定时间的牵引，使挛缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长,17,常用的训练方法,主动运动：当病人能主动活动时应以主动锻炼为主。方法有各种徒手体操、器械练习，下垂摆动练习、悬挂练习等。 被动运动：当患者不能主动活动时采用，完全由外力进行，无主动肌肉收缩。外力由他人、自己的健肢或器械提供。 助力运动：对患肢的主动运动施加辅助力量，首先要患者主动发力，外力重点加在运动的终末部分。,18,被动关节活动度训练的限制,被动动作无法： 防止肌肉萎缩 增加肌力或耐力 达到如同肌肉自主收缩促进血液循环的效果,19,主动关节活动度训练的限制,无法维持或增加肌肉的肌力 只能改善某特定动作模式下的动作技巧及协调性,20,关节活动范围训练的注意事项：,根据患者的情况选择训练方法 当病人能主动活动时应以主动锻炼为主；当患者不能主动活动时采用被动运动。 患者体位要舒适，并不妨碍训练 在无痛范围内进行训练 肢体ROM训练，要注意稳定关节近端，然后再做远端的训练,21,（二）病理性因素 关节周围软组织挛缩 粘连组织的形成 神经性肌肉挛缩 疼痛/保护性肌痉挛 关节长时间制动后,22,关节周围软组织挛缩,关节囊外软组织挛缩可导致关节活动受限，影响关节的主动、被动运动范围。 临床上，由于关节长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩，形成瘢痕而导致挛缩。 患者肢体损伤制动后，在短期内就可能引起关节的挛缩和变形。在患者卧床期间，就应认真考虑预防关节挛缩的发生。,左外踝瘢痕挛缩,23,防止关节周围软组织挛缩造成的关节活动障碍,被动运动 通过适当的关节被动运动，可保持肌肉的生理长度和张力，保持关节的正常活动范围。 体位转换 保持肢体良好的体位,24,椭圆关节,鞍状关节,球窝关节,枢轴关节,滑车关节,滑动关节,25,26,27,被动运动,躯干的被动活动方法 肩关节屈曲的被动活动方法 肩关节外展的被动活动方法 肩关节内外旋的被动活动方法 肘关节的被动活动方法 前臂和腕关节的被动活动方法1 2,28,被动运动,髋关节屈曲的被动活动方法 髋关节伸展的被动活动方法 髋关节外展的被动活动方法 髋关节内外旋的被动活动方法 踝关节背屈的被动活动方法,29,注意事项,对因伤病而暂时不能活动的关节，要尽早在不引起病情、疼痛加重的情况下进行关节的被动活动，活动范围应尽可能接近正常最大限度的活动。 关节活动范围的维持训练应包括身体的各个关节，每个关节必须进行全方位范围的关节活动。 固定关节的近端，被动活动远端，运动时动作要缓慢、均匀，每次各方向活动进行35遍。 必须熟练掌握关节解剖结构、关节运动方向、运动平面及其各个关节活动范围的正常值。,30,注意事项,每次活动只针对一个关节，固定的位置应尽量接近关节的中心部位。 对于跨越两个关节的肌群，应在完成逐个关节的活动后，再对该肌群进行牵张。 对于那些活动受限的关节或长期处于内收、屈曲位的关节，要多做被动牵拉运动。 患者的体位应舒适，被固定的部位要稳定、牢固。 关节的被动活动之前，要对患者做好解释工作，以得到患者的合作。 在运动某一关节时，要给予该关节一定的牵拉力，这样可减轻关节面之间的摩擦力，防止关节面挤压。,31,保持肢体良好的体位,偏瘫患者的肢体位置摆放 脊髓损伤患者的肢体位置摆放,32,偏瘫患者的肢体位置摆放,仰卧位时，上肢应采取，肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸展，掌心向上，手指伸展并稍分开，整个上肢可放在枕头上。下肢应采取，骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患侧大腿外下侧放置垫物以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使之微屈并向内，踝关节呈90度，足尖向上。,33,偏瘫患者的肢体位置摆放,健侧卧时，在病人胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸展，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开以防拇指内收；患髋自然屈曲放在身前另一支撑枕上；踝关节尽量保持90度，健肢自然放置。,34,偏瘫患者的肢体位置摆放,患侧卧时，患肩前伸，避免受压和后缩，肘伸展；前臂旋后，手指张开，掌面朝上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上，患腿在后，伸髋屈膝，踝关节尽量保持90度。,35,脊髓损伤患者的肢体位置摆放,仰卧位 头下放置薄枕，将头两侧固定（需要保持颈部过伸展位时，在颈部垫上圆枕）。肩胛、上肢、膝、踝下垫枕，用毛巾卷将腕关节保持在40度背伸位。,36,脊髓损伤患者的肢体位置摆放,侧卧位 上侧的上肢保持伸展位、下肢屈曲位，肢体下均垫长枕。背后用长枕等靠住，以保持侧卧位。,37,粘连组织的形成,是指关节内、关节周围软组织以及引起该关节活动的主要肌肉的粘连。 在不加重患者的损伤及不引起难以忍受的疼痛的条件下，尽早做轻柔的关节被动或主动活动，维持关节周围组织的灵活性，防止粘连的发生，以缩短功能恢复的时间，增大关节活动范围。,38,防止软组织粘连形成关节活动障碍,伸张训练 利用治疗师的手法、训练器具或患者自身的重量、体位等方法，持续牵伸关节周围组织，缓解关节肌肉痉挛，扩大维持关节活动范围，使关节周围挛缩的软组织松弛的一种牵拉矫正方法。,39,伸张训练,利用患者自身重量的方法 2 利用重物重量的方法 利用体位的方法,40,伸张训练,治疗师徒手治疗方法 股四头肌伸展法 双下肢屈膝肌群伸展法 被动牵拉跟腱 2 被动牵拉髋关节内收肌 被动牵拉髋关节屈肌,41,伸张训练,利用器械的方法 平行杠 肋木 滑轮 体操棒 肩梯 肩轮,42,自我牵张训练,髋膝关节屈曲动作的自我牵张训练 髋关节外展外旋动作的自我牵张训练 踝关节背屈动作的自我牵张训练 2 腘绳肌的自我牵张训练,43,肌肉痉挛,反射性挛缩为减少疼痛，长时间将肢体置于某一种强制体位造成的挛缩。 痉挛性挛缩肌张力亢进造成的挛缩 失神经支配性挛缩肌肉失神经支配致弛缓性瘫痪，肌张力低下，患者身体在抗重力、阻力情况下不能达到全关节的活动范围。 疼痛/保护性肌痉挛关节损伤后，由于疼痛或为了防止进一步的损伤而常常限制关节局部的活动，引发保护性痉挛，产生继发性粘连和挛缩。,44,放松训练,对于神经性痉挛或挛缩可使用放松训练及主动的关节活动训练等方法扩大关节的活动范围。 放松训练不仅可用于减轻痉挛，增加关节的活动范围，也可用在增强肌力训练或其他运动疗法之后，消除肢体的疲劳感。 肌张力常受意识的影响，对肌张力升高，关节活动范围受到限制的患者，若采取一定的放松训练，能较好地增大关节活动范围。,45,放松训练,提示患者用力握拳后放松，用力屈肘后放松，用力外展肩关节后放松。 这是根据肌肉强力兴奋收缩后将使同一肌肉产生相同程度放松的原理进行的一类放松训练。 从肢体远端开始训练，先从一侧肢体放松开始再到另一侧肢体。配合深呼吸同时进行，肢体用力时要吸气，放松时呼气。,46,放松训练,偏瘫患者上肢屈肌过分紧张，治疗师可通过使其肘关节伸肌用力收缩来缓解屈肌的紧张，使之放松。 这是根据主动肌强力收缩后导致拮抗肌产生松弛的原理进行的一类放松训练。,47,放松训练,治疗师用平静缓和的语调指导患者，使其把注意力集中在需要放松的部位，先想象此肢体“非常沉重”并重复数次，直至该部位显示为放松。,48,抑制/促进技术,利用特殊的抑制/促进技术如PNF手法来治疗患者，可降低肌痉挛，增进关节的活动范围。 保持放松 （hold-relax） 方法：患者做活动受限关节拮抗肌的等长抗阻收缩，保持610秒，然后放松35秒，再进行主动肌的等张收缩。 作用：使肌肉放松，在关节疼痛不严重的范围内，增加关节的活动范围。 适用于：疼痛使关节活动受限的患者。,49,抑制/促进技术,收缩放松 （contract-relax） 方法：先做拮抗肌的等张收缩、松弛，然后由治疗师进行主动肌的被动运动，反复几次后，再做主动肌的等张收缩。 作用：强力收缩后使肌肉放松，在无痛范围内可增加关节的活动范围，牵伸僵硬的肌肉、肌腱等。 适用于：关节周围肌肉痉挛的患者。,50,抑制/促进技术,慢反向维持放松 （slow reversal-hold-relax） 方法：将活动受限的关节摆放到受限处，做拮抗肌的等张收缩，接着在其缩短的范围内做等长收缩，再松弛，然后做主动肌的等张收缩。 作用：使影响关节活动的肌肉群放松，促进肢体的控制和协调性。 动作示范,51,关节长时间制动后,关节周围的结缔组织是由网硬蛋白和胶原组成，关节损伤后制动将使胶原纤维和网硬蛋白沉积，形成致密的网状结构。受伤后的关节固定两个星期后就会导致结缔组织纤维融合，导致关节运动功能受限。,52,持续关节被动活动 Continuous Passive Motion, CPM,利用器械进行的持续关节被动运动活动 此方法是一种有效的预防关节活动受限的被动活动方法。经大量的实践证明，此方法能防止关节损伤、促进关节软骨再生和修复。 适应证：四肢骨折、关节软骨损伤、关节囊切除或关节松解术后、关节成形或人工假体置换术后等。,53,54,注意事项 在患者损伤后早期，活动的速度宜慢，随后根据患者的耐受程度和患者对治疗的反应逐渐增加活动的速度。 早期从小角度开始活动，以后逐渐增加，一般控制在不引起患者疼痛的范围内进行活动。 适用于关节受损后卧床的患者，可长时间连续用，对于能离床活动的患者不太适合。,55,下肢骨与关节术后进行CPM的前提条件是牢固的内固定 根据CPM作用机制，持续被动活动不断将刺激信号经关节囊的神经末梢上传到神经中枢，抑制了痛觉信号的上传，病人感不疼痛，即所谓的痛觉闸门学说 因此，进行CPM时不是绝对的无痛，如疼痛加重，可以使用镇痛剂，以保证活动的继续进行。 同时，在进行被动活动的间隙期，要积极地主动锻炼下肢关节。医护人员要有计划地指导患者进行关节及肌肉的主动活动，防止关节功能障碍及肌肉的萎缩，不能忽略主动活动。,56,Thank you!,57,58,躯干的被动活动方法,59,肩关节shoulder joint 关节形态：球窝关节； 关节组成：肱骨头与肩胛骨的关节盂； 结构特点：头大盂浅，盂唇加深关节窝，囊下壁最弱，关节内有肱二头肌长头腱； 运动方式：三轴运动；,60,屈,伸,45,135,内收,外展,内旋,外旋,45,90,135,45,61,肩关节屈曲的被动活动方法,62,肩关节外展的被动活动方法,63,肩关节内外旋的被动活动方法,64,肘关节elbow joint 关节形态：复关节； 关节组成：肱尺关节肱骨滑车与尺骨滑车切迹；肱桡关节肱骨头与桡骨关节凹；桡尺近侧关节桡骨环状关节面与尺骨的桡切迹； 结构特点：6个关节面包在一个关节囊内，囊前、后部弱，桡骨头周围有桡骨环状韧带； 运动方式：屈伸；,65,屈,伸,0，过伸10,150,66,肘关节的被动活动方法,67,前臂和腕关节的被动活动方法1,68,腕关节wrist joint 关节形态：椭圆关节； 关节组成：桡骨腕关节面和尺骨头下方关节盘与舟骨、月骨、三角骨近侧面的关节面； 结构特点：前、后和两侧均有韧带加强，掌侧韧带最强大； 运动方式：二轴运动；,69,掌屈,背伸,70,80,尺偏,桡偏,25,35,70,前臂和腕关节的被动活动方法2,71,髋关节 Hip joint 关节形态：杵臼关节； 关节组成：股骨头与髋臼组成，形成一些角度 结构特点：髂臼周缘有纤维软骨构成的髋臼唇加深，以增加关节的稳定性。关节囊坚韧，其上缘附着于髋臼的边缘，下缘前面附着于股骨转子间线，后面仅包围股骨颈的内侧 2 / 3。故股骨颈骨折有囊内、囊外之分。关节囊周围