课件：消化科常见抗感染疾病的抗感染治疗.ppt

消化系统常见感染性疾病的抗感染治疗,药剂科 缪苗苗,消化系统常见感染性疾病,急性胰腺炎,自发性细菌性腹膜炎,急、慢性胆系疾病,炎症性肠病,ERCP预防应用抗菌药物,急 性 胰 腺 炎,中国急性胰腺炎诊治指南 （2009版）,用药指征：胆源性及重症急性胰腺炎可预防应用抗菌药物 常见病原菌：最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌及厌氧菌 选择原则 抗革兰氏阴性菌和厌氧菌 能透过血-胰屏障 脂溶性高 氟喹诺酮类+甲硝唑，疗效不佳时改用其他广谱抗菌药物。 常用抗菌药物 头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢噻肟等 氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等 硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑等 不宜使用氨基糖甙类。 疗程：7-14天，特殊情况下可延长应用。,急性胰腺炎抗菌药物应用原则,文 献,有文献认为，能通过血胰屏障的药物 碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物及甲硝唑 三代头孢菌素也可以通过血胰屏障，但疗效较上述3类低 。 毛恩强重症急性胰腺炎合并感染的防治J肝胆外科杂志，2006，14(6)：463-464 有文献认为，根据胰腺组织内抗菌药物浓度的不同可分为三组： 第一组为低浓度组(如奈替米星、妥布霉素等)； 第二组为中等浓度组(如美洛西林、哌拉西林、头孢唑肟、头孢他啶等)； 第三组为高浓度组(如亚胺培南西司他丁、环丙沙星、氧氟沙星等)， 在胰腺感染时应选用第二组和第三组。 黄晓曦，王兴鹏重症急性胰腺炎坏死胰腺组织感染的机制及其防治J胃肠病学，200611(1)：53-55,左 氧 氟 沙 星,左氧氟沙星注射液： 具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对多数肠杆菌科细菌，如肺炎克雷白菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌属、志贺菌属、部分大肠杆菌等有较强的抗菌活性，对部分葡萄球菌、肺炎链球菌、衣原体、流感杆菌、绿脓杆菌等也有良好的抗菌作用。 给药说明： 本药注射液每100ml静滴时间不得少于60min，滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢系统反应。 接受本药治疗时应避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线。 与口服降血糖药同时使用时可能引起低血糖，因此用药过程中应注意监测血糖浓度。,头孢哌酮/舒巴坦钠,头孢哌酮/舒巴坦钠： 为三代头孢+酶抑制剂类，对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。头孢哌酮对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用。 给药说明： 溶于5%葡萄糖或0.9% 的氯化钠溶液100-200ml当中，滴注时间至少为30-60min。 注意配伍禁忌：阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、甲氯芬酯、苯海拉明、普鲁卡因、氨茶碱、喷他佐辛、胺碱制剂等；,甲 硝 唑,甲硝唑注射液： 甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌无作，抗菌谱包括脆弱拟杆菌，和其他拟杆菌，梭形杆菌、产气梭状芽胞杆菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等，放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属对本品耐药。其杀浓度稍高于抑菌浓度。本药吸收后广泛分布于各组织和体液中，且能通过血脑屏障，药物有效浓度能够出现在唾液、胎盘、胆汁、乳汁、羊水、精液、尿液、脓液和脑脊液中。 给药说明： 该药的代谢产物可使尿液呈深红色。应与血尿相鉴别。 静脉滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1小时。,亚胺培南/西司他丁（泰能）,亚胺培南/西司他丁： 属碳青霉烯类抗生素。特点：抗菌谱广，对大多数革兰氏阳性、革兰氏阴性的需氧菌和厌氧菌有抗菌活性。在体内可广泛分布于各种组织和体液中（如痰液、胸水、组织间隙、胆汁、房水、生殖器组织及骨组织中），其中尤以胸水、组织间液、腹水及生殖器组织中药物浓度较高。对肾功能不足者应按肌酐清除率调整剂量：肌酐清除率为3170ml分的患者，每68小时用0.5g，每日最高剂量1.52g；2130ml分者，每812小时用0.5g，每日最高剂量11.5g；20ml分者每12小时用0.250.5g，每日最高剂量0.51g。 给药说明： 1、长期应用可出现假膜性肠炎、真菌感染。 2、静脉给药时速度不宜过快，250-500mg亚胺培南滴注时间不宜低于20-30min。3、本药与含乳酸钠的药液（或其他碱性药液）有配伍禁忌。,肝硬化合并自发性细菌性 腹膜炎的处理,EASL 临床实践指南 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理,经验性抗菌治疗国际腹水协会,一旦诊断有感染，应立即开始经验性抗菌治疗，不必要等待致病菌和体外药敏结果。因为肠杆菌科的革兰氏阴性需氧菌和非肠球菌的链球菌是最常见的致病菌，SBP的初始治疗应覆盖这些细菌。此外，所选抗菌药物的药代动力学特点必须足以治疗腹膜感染。,1063例SBP腹水培养结果分析,经验性诊断SBP 后必须立即开始经验性抗生素治疗，无需腹水培养结果。推荐头孢噻肟，其为一种第三代头孢菌素，广泛用于SBP 患者，这是由于其覆盖大多数致病菌，以及治疗期间腹水中药物浓度高。77%-98%的患者可消除感染。,自发性细菌性腹膜炎的治疗,次选药物包括-内酰胺类+酶抑制剂和氟喹诺酮类药物。 然而，氟喹诺酮类药物不应用于已使用该类药物预防SBP 的患者，以及喹诺酮类药物耐药高的地区和院内感染的SBP（level B1）。,自发性细菌性腹膜炎的治疗,自发性腹膜炎的抗菌药物选择,头孢噻肟：2g，静滴，q8h（其他头孢菌素的SBP治愈率和存活率也很高，包括cefonicid（头孢尼西）、cefatriaxone（头孢曲松）、 ceftizoxime（头孢唑肟）, ceftazidime（头孢他啶）,与头孢噻肟比较无明显差异。 ） 头孢吡肟：2g，静滴，q12h 左氧氟沙星：0.4g，静滴，qd 阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h 哌拉西林/他唑巴坦：3.375g，静滴，q8h 美罗培南：1g，静滴，q8h 亚胺培南：0.5g，静滴，q68h 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症,自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程,抗感染治疗疗程应个体化 一般1014天 症状体征消失3天 腹水PMN0.25109/L 腹水细菌培养阴性 轻者病情缓解可改口服,自发性腹膜炎的预防,上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4g，口服，BID，7天（研究发现此类患者入院后10天内并发SBP在内的感染几率为2565%） 高危患者的初级预防：腹水蛋白10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4g，QD 再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,头孢噻肟,肾功能不全 33% 10%,3月内病死率 42% 22%,头孢噻肟+白蛋白,肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大,126例肝硬化腹水发生SBP的患者,急、慢性胆系感染的治疗,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 （2011版）,急性胆囊炎的抗感染治疗,在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占23，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.075.5的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。,轻度急性胆囊炎,轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物(如莫西沙星等)。由于肠道致病菌多可产生-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦等。,中度和重度急性胆囊炎,对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染(2级)，应静脉用药，首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物(3级、4级)。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南I030g/d，亚胺培南西司他丁1530gd，帕尼培南倍他米隆1020gd。急性胆囊炎抗菌治疗35d后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。,中度急性胆囊炎首选抗菌药物,注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,重度急性胆囊炎首选抗菌药物,注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,急性胆管炎的抗感染治疗,所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物(A级推荐)，进行胆汁培养和血液培养(B级推荐)。胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳(2级)。,轻度急性胆管炎,轻度急性胆管炎常由单一的肠道致病菌，如大肠杆菌感染所致，应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物(如莫西沙星等)。由于目前肠道细菌普遍产生-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。,中度、重度急性胆管炎,中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染(2级)，首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物(2级、3级）应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1030gd。亚胺培南西司他丁1530ga。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续57d，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、C反应蛋白来确定停药时间(A级推荐)。,中度(级)、重度(级)急性胆管炎 首选抗菌药物,注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,胆汁中浓度较高的抗菌药物,哌拉西林/他唑巴坦,哌拉西林为半合成青霉素类抗生素，他唑巴坦为内酰胺酶抑制药。抗菌谱覆盖大肠埃希菌等革兰氏阴性菌，链球菌属、金黄色葡萄球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌。 哌拉西林与他唑巴坦广泛分布于组织及体液中，包括胃肠道粘膜、胆囊、肺、女性生殖器官(子宫、卵巢、输卵管)、体液、胆汁。 肾功能损害患者的哌拉西林和他唑巴坦血消除半衰期随着肌酐清除率的下降而延长。当肌酐清除率低于20ml/分钟时，哌拉西林的血消除半衰期为正常人的2倍。而他唑巴坦的血消除半衰期为正常人的4倍。 对于肾功能不全患者，推荐的用量见下表：肌酐清除率（ml/分钟） 推 荐 用 量 4090: 一次3.375g，每6小时1次，一日总量12g/1.5g； 2040: 一次2.25g，每6小时1次，一日总量8g/1.0g； 20: 对于血液透析患者，一次最大剂量为2.25 g，每8小时1次，并在每次血液透析后可追加0.75g。,氨 曲 南,氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。 其分布容积成人为20L。在肾、肝、肺、心、胆囊、骨、输卵管、卵巢、子宫内膜和前列腺等组织，以及胆汁、胸腹膜液、心包液、支气管液、羊水、唾液和脑脊液等体液中均可达有效治疗浓度。 静脉注射最高浓度不超过2%，滴注时间应为30-60min。,炎 症 性 肠 病,对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见推荐对于重度溃疡性结肠炎患者可肠外应用广谱抗菌药物控制肠道继发感染，如硝基咪唑、氟喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢菌素类抗菌药物等；对于克隆恩病，合并感染时加用抗菌药物如环丙沙星500-1000mg/d（或10-20mg/（kg.d）或甲硝唑800-1200mg/d。,ERCP预防用抗菌药物,普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 中指出经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。 荟萃分析表明预防性使用抗菌药物不能有效降低ERCP术后胆管炎、败血症的发生率。因此不推荐常规使用抗菌药物预防。 郑明华，陈永平等.抗菌药物预防胰胆管造影术后胆管炎随机对照试验的 荟萃分析J.中华医院感染学杂志，2007,17（10）：1274-1277.,英国消化学会（BSG）更新 ERCP前预防用药推荐 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查后胰胆管感染发生率为0.4%0.8%，由于其致死率高达8%20%，因此需要高度关注。 BSG指南认为，患有胆管炎或者其他感染而需要内镜治疗的患者，应该早已接受抗菌药物治疗，对这些患者预防应用抗菌药物意义不大，所以不推荐另外追加单剂量抗菌药物作为术前预防。 ERCP前无须常规预防性应用抗菌药物，但如果证实胆管没有被充分减压需要重复ERCP或采取其他手段时，应考虑给予足够疗程抗菌药物。,内镜操作中抗生素预防应用指南（2009.6）,英国消化学会（BSG）更新 ERCP前预防用药推荐 以下特殊情况行ERCP时，需要常规预防性应用抗菌药物： 胆管疾病如原发性硬化性胆管炎或肝门胆管癌患者，一次操作很难实现完全胆管引流者； 有肝移植病史的患者； 胰腺假性囊肿患者； 严重中性粒细胞减少症（0.5109/L）患者和（或）晚期血液肿瘤患者。 预防性应用时，推荐给予口服环丙沙星或静滴庆大霉素，大多数专家推荐，应在术前90分钟给予口服环丙沙星，而静脉庆大霉素宜在镇静时应用。,内镜操作中抗生素预防应用指南（2009.6）,PK/PD对不同类抗菌药物给药 方案的指导意义,PK/PD研究与给药方案的制定与优化,优良方案： 最有效的清除细菌 最大不同程度的减少不良反应 避免细菌发生耐药性 方便用药,氨基糖苷类日剂量单次给药,氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素。氨基糖苷类Cmax/MIC与临床疗效呈正相关。 在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。 但应注意Cmax不得超过最低毒性剂量。应注意单次投药最大剂量。,1、氨基糖苷类抗菌药物PK/PD研究,氨基糖苷类对236例革兰阴性杆菌感染的患者 Cmax/MIC与临床疗效关系图 注：结果表明Cmax/MIC越高，临床有效率越高，显示了浓度依赖 性的特点，当Cmax/MIC达到812时，临床有效率高达90，提示可通过增加给药剂量来提高临床疗效。,降低耐药性发生,日剂量单次给药既提供相对高的药物浓度避免了首剂效应，此时氨基糖苷类杀菌效应最佳。 日剂量单次给药可通过减少细菌与药物接触时间,降低产生钝化酶的可能性。,1、氨基糖苷类抗菌药物PK/PD研究,降低肾毒性,肾皮质对氨基糖苷的摄取具有饱和性, 因而相同日剂量单次给药Cmax相对较高，但肾皮质对药物摄取并无明显增加。 一日多次或持续静点时，尽管血药峰浓度较低，但维持时间长，因而有较高比例的药物被肾皮质所摄取，造成蓄积中毒。,1、氨基糖苷类药物PK/PD研究,降低耳毒性,本类药的耳毒性取决于药物在耳蜗和淋巴中的蓄积程度,主要由于血药谷浓度较高而缓慢渗入内耳淋巴液蓄积所致；其次是接触时间长 短时较高血药浓度在耳外淋巴不会产生药物蓄积,因此日剂量单次给药可减少内耳的药物降低耳毒性 Fishman D N ,Kaye K M. Infect Dis Clin Nirth Am ,2000，14(2):475,1、氨基糖苷类药物PK/PD研究,2、氟喹诺酮类抗菌药物PK/PD研究,氟喹诺酮类抗菌药与氨基糖苷类抗生素同属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗菌药物后效应。评价氟喹诺酮类抗菌药疗效最主要的参数为Cmax/MIC、AUC/MIC 研究表明对革兰阴性菌的24小时AUC/MIC比值应在100以上，对肺炎链球菌的24小时AUC/MIC比值应达2530。Cmax/MIC达8-10较为合适. 给药间隔时间可参考Cmax/MIC、 AUC/MIC 、T1/2和PAE ，多数为日剂量1-2次给药。 为取得良好的细菌清除率及防止耐药性产生，建议AUIC 范围： 60 120,3、-内酰胺类抗菌药物PK/PD研究,时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用。 -内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等，为时间依赖性抗菌药物。 TMIC是评定该类药物疗效的重要参数。 要达到最大抗菌作用，应使TMIC为给药间隔40%50%以上,。,3、-内酰胺类抗菌药物PK/PD研究,T1/2 为12小时的-内酰胺类抗菌药物如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日23次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC。 T1/2为3060min的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，需每日多次给药。 碳青霉素烯类抗菌药物：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3次的给药方案。,临床常见头孢菌素类抗菌药物的半衰期,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 610小时 平均 8小时,4、大环内酯类抗菌药物PK/PD研究,大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。 传统的大环内酯类抗菌药物(如红霉素)的疗效评价参数为TM1C。在TMIC为4050时