课件：《止凝血功能检查》PPT课件.ppt

血栓与止血检查,内容 一、止血机理 二、凝血机理 三、纤维蛋白溶解机理 四、出血性疾病实验诊断、临床意义.,第一节 概述 止血、凝血、纤维蛋白溶解机理,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,止血的三个基本条件： （1）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常 凝集与释放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等 （3）凝血系统的正常 14个因子，(HMW Kininogen, kallikrein K),血管的止血机制： （1）血管的收缩 （2）血小板的激活 （3）凝血系统的活化 （4）局部血黏度的增高,止血,血管壁损伤,血小板,粘附、聚集,血小板血栓 (白色血栓),封住伤口,止血完成,神经反射 体液调节,小血管收缩 血流缓慢,释放ADP,激活凝血 系统,血凝块 (红色血栓),内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10,外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10,胶原等带负电荷表面,组织损伤释放组织因子（因子）,激肽释放酶,蛋白质部分 磷脂部分,a,a-Ca2+-,凝血酶a a a,a- Ca2+ -,a, Ca2,Ca2+蛋白质部分,磷脂部分,a,血小板,PF3,PF3磷脂,X,凝血酶原,纤维蛋白原,凝血酶,A肽、B肽,纤维蛋白单体,可溶性 纤维蛋白聚合体,Ca2+,不溶性纤维蛋白聚合体,作用 转变 复合物,a,凝 血 机 理,Ca2+,凝血是一系列酶促反应，可归纳为： 1、一种结局 2、二条途径 3、三项要素 4、四组（14个凝血）因子 凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, PL,细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统，肝细胞 体液抗凝： 抗凝血酶（AT） 蛋白C系统：PC，PS，APC 组织因子途径抑制物：TFPI 其它抗凝蛋白： 2M，1-AT,抗凝血系统,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin,纤溶酶原,纤溶酶 Plasmin,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP）多 种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer,纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 纤维蛋白,小分子多肽 片段D 片段D A、B、C,纤溶机理,1、抗凝血酶作用 2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合 3、抑制血小板的粘附和聚集功能 4、抑制a 活化因子作用。,第二节 出血、血栓性疾病的检查,1、毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT) 2、出血时间测定（bleeding time,BT) 3、血小板计数 (platelet count, PTC) 4、血块收缩试验（clot retraction test，CRT）,一、血管壁与血小板相互作用的试验,二、血小板数量和功能,1、血小板计数 （platelet count,PCT) 2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT) 3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT) 4、血块退缩试验（clot retraction test,CRT),三、凝血障碍的检查,1、凝血时间（cloting time,CT) 2、部分凝血活酶时间 （active partial thromboplastin,APTT) 3、血浆凝血酶原时间测定 （plasmaprothrombin time, PT) 4、纤维蛋白原测定（fibrinogen test) 5、凝血酶时间测定（thrombin time ) 6. 复钙交叉试验 (cross recalcification test, CRT ),（一）一级筛选试验,1、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,意 义,BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,2、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 6-12min（试管法）,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,3. 血小板计数,参考值：（100300）109/L,意义： （1）血小板计数减少：血小板生成障碍，血小板破坏或消耗过多，血小板分布异常 （2）血小板计数增多：原发性增多，反应性增多,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,4、血块退缩试验 （clot retraction test, CRT）,方法,全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块退缩的程度,参考值,30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量, 40-50%,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验 2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 F、F缺乏,5毛细血管脆性试验 （Capillary resistance test） 方法： （略） 意义：阳性：血管壁结构和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）质异常，血管性血友病,一级筛选试验临床意义及应用 参考范围 实验名称 可能原因 1出血器法4.8-9 BT 血管 2试管法412min CT 凝血因子 3100300109/L PC 血小板 4完全收缩/24h CRT 抗凝物质 510个出血点以内 毛脆 6比服药前延长2以内 Aspirin耐量 必要时测血小板粘附试验或聚集试验,（二）二级筛选试验,1、血浆凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值 QUIK法：11-13s,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长： PT延长主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,2、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同 延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,3、凝血酶凝固时间 （thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,临床意义 主要检测凝血过程第三阶段 TT延长主要见于抗凝血酶物质存在，DIC时延长。 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,4、血浆纤维蛋白原定量(FG),参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,复钙交叉试验 （略）,第三节 纤溶活性检查试验 优球蛋白溶解试验 (euglobulin lysis time, ELT ) 2. 3P试验 (plasma protamine paracoagulation test) 3. 血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products, FDP) 4. D-二聚体测定 (D-dimer, DD),1、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验）,意 义,阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,2. 优球蛋白溶解试验 原理：优球蛋白 溶解在等渗盐水中 纤维蛋白 Ca2（或凝血酶） 纤溶酶原 纤溶酶 血浆活化素 凝固 溶解 方法：加钙法 加凝血酶法 临床意义：正常溶解时间大于120分钟 优溶90min说明纤溶亢进 DIC晚期90分钟 ，DIC确诊试验之一。,FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纤维蛋白原 和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明 体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发 纤溶。 Latex method 参考值: 5 g/ml,3.FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定)的测定,D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性 产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断 DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、 肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病 时也增高。 Latex method 参考值: 0.5 g/ml,4.D-Dimer的测定,第四节、血液流变学检测 （略）,第五节 血栓性疾病诊断试验的选择和应用,一、血栓前状态 1. 筛选试验 活化部分凝血活酶时间（ APTT） 血浆凝血酶原时间（PT） 血浆纤维蛋白原（Fg） 血小板聚集试验（PAgT）的聚集率 血液黏度测定,可能缩短,可能增高,一般增高,2.常用试验,血管性血友病因子抗体（vWF:Ag）增高反映血管内皮细胞损伤 -血小板球蛋白（-TG）增高反映血小板被激活 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高反映凝血酶活性增强或形成增多 抗凝血酶活性（AT:A）减低反映凝血酶的活性增强 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和D-二聚体（D-D）增高反映纤溶酶活性增强,3.特异试验,血栓调节蛋白（TM）和（或）内皮素-1（ET-1）增高反映血管内皮细胞受损 P-选择素和（或）11-去氢-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活 凝血酶原片段1 + 2（F1+2）和（或）纤维蛋白肽A（FPA）增高反映凝血酶活性增强或其形成增多 组织因子（TF）增高反映外源性凝血途径活性增强 凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增高反映凝血酶活性增强 B142片段和（或） B1542片段增高反映纤溶酶活性增强 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）增高反映纤溶酶活性增强,二、易栓症 包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病。 易栓症的实验诊断（略）,第六节 抗栓药物的作用靶点, 抗凝药：肝素、低分子量肝素、华法林、水蛭素,抗凝血酶 （AT ）,肝素介导下,灭活,a a a a 凝血酶,低分子量肝素,抗a,华法林,维生素K拮抗剂,影响2、7、9、10生成,水蛭素,凝血酶活性,抑制,溶栓药与降纤药,纤溶酶原,纤溶酶,UK、t-PA,SK-PLG,Fg,FM,Fb,FDP,安克洛酶、巴曲酶、降纤酶,去纤维蛋白制剂的主要来源是蛇毒，它是一复杂的混合物，含有蛋白质、肽类、核苷、金属离子等，包括多种活性组分。本类药以降低循环血液中纤维蛋白原（Fg）浓度，使形成纤维蛋白血栓的材料减少，从而降低血黏度达到降低高凝状态和防止血栓形成的目的。,第七节 抗栓治疗的监测,一、口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂常选用华发令、等。由于剂量过大或个体差异性的缘故，口服抗凝剂的出血发生率约为7.1%20.5% 。 可选用血浆凝血酶原时间比率（PTR）作为监测指标，使其维持在1.52.0为佳。若PTR超过2.0时其出血并发率增加22%，若PTR低于2.0时其出血并发率仅为4% 。 目前，WHO推荐用国际标准化比率（INR）作为首选口服抗凝剂的监测指标，国人INR维持在2.03.0之间为宜。,二、普通肝素和低分子量肝素的监测,应用普通肝素（uFH）的出血发生率约为7%10% ，血小板减少发生率不足5% 。较大剂量的低分子量肝素（LMWH）也存在着出血的可能性。 1.uFH 首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍（通常在5080秒）。 2. LMWH 较大剂量LMWH也需监测。可选用因子a抑制试验（抗因子a活性测定），使其维持在0.20.5AF a IU/ml 。 3. 血小板计数 使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。 4.血浆AT活性（AT:A）测定 使其维持在80%120%为宜。因为 AT:A低于70%肝素效果减低，低于50%肝素效果明显减低，低于30%肝素失效。,三、溶栓治疗的监测,溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5%30% ，重度出血为1%2% 。 1. 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标： 治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L 治疗3日后，血小板计数低于50109/L APTT延长到正常对照值的2倍以上,2. 提示溶栓治疗有效的指标： D-二聚体（D-dimer)明显上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同）逐渐下降，是溶栓治疗有效的直接依据，特异性很高。 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）明显上升后（血浆含量大于300mg/L）逐渐下降。FDP在300400mg/L最为适宜。 纤维蛋白原（Fg）较治疗前明显下降，一般降至1.21.5g/L为宜。 凝血酶时间（TT）维持在正常对照值的1.52.5倍。,四、抗血小板治疗的监测,出血时间（BT），使其结果维持在治疗前的1.5倍。 血小板计数（PC），使其结果维持在不低于（5060）109/L为宜。 血小板聚集试验（PAgT），使其结果降至治疗前的50%为宜。,临床上常用阿司匹林和抵克力得等药物作为血小板功能的抑制剂。可选用：,五、降纤药的监测,临床上常用的降纤药有降纤酶、巴曲酶（东菱迪夫）、蝮蛇抗栓酶等药物。可选用： 纤维蛋白原含量（Fg）测定，使其结果维持在1.52.0g/L为宜。 血小板计数（PC），使其结果维持在（5060）109/L为宜。,DIC是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓-出血综合征。 发生于感染、败血症、大型手