课件：急性胰腺炎诊断及严重程度评估.ppt

急 性 胰 腺 炎 诊 断 严重程度评估,四川大学华西医院中西医结合科 杨晓楠,背景,对胰腺炎的探索最早可追溯到14世纪 科学和系统的认识100多年,系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病理特征和治疗方法,Fitz(1888),胰酶激活和胰腺自身消化理论,Chiari(1892),提出共同通道学说,Opie(1901),对胰腺炎严重程度和预后的评估研究,20世纪60年代始,背景,上医治未病 中医治病初 下医治病重,背景,胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（15-20%）,正 确 诊 断,早期识别病情轻重,准确判断疾病预后,有效治疗,基本概念,AP 胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度的波及邻近组织和其他脏器系统 SAP 伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；或两者兼有 SAP分I型和II型,急性胰腺炎的诊断及分级标准（1996年第二次方案） 中华医学会外科学会胰腺学组,SAP-腹腔内可怕的灾难,全身器官功能损害重,就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，临床较难得到快速诊断 误诊、漏诊 有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断 Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等 检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%,1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析,误诊疾病 病例数 胃肠疾病（332例） 急性胃肠炎 105 消化性溃疡穿孔 64 肠梗阻 51 肠绞窄 25 其他 87 肝胆疾病（217例） 胆囊结石伴感染 136 胆囊炎 47 化脓性胆管炎 13 其他 21 心血管（41例） 心绞痛 18 休克 10 其他 13 妇产科（24例） 临产宫缩 21 其他 3 呼吸系统疾病（9例）胸膜炎 7 肺炎 2 泌尿系疾病 14 肿瘤（ 9例）,临床诊断思路,临床表现 症状特点 体征特点,明确诊断,严重程度评估,有诊断意义的实验室检查 影像学检查,多因素评估系统 单一危险因素,诊断要点症状特点,急性腹痛 腹胀 呕吐 全身症状,诊断要点体征特点,以中上腹为主的腹膜炎体征 腹胀或膨隆 腰肋部压痛和肿胀 肠鸣减弱 Turner征和Cullen征 腹部以外的病变,诊断要点实验室检查,血浆淀粉酶 常用、简便易行 用于AP诊断时 敏感性为70-95% 特异性较差,2-12h 24-48h 5-7d 开始升高 高峰 恢复正常,血浆淀粉酶 假阳性/假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系 胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）,诊断要点实验室检查,脂肪酶 特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值,诊断要点实验室检查,白细胞和红细胞比积 没有诊断意义 白细胞升高提示炎症反应及感染 红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,高血糖 特异性高 300mg/dl 特异性100% 200mg/dl 特异性93% 敏感性低 无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重,诊断要点实验室检查,低钙血症 特异性高8mg/dl 特异性98% 敏感性低 无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,其他诊断性实验室检查 血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等 未证实其诊断价值优于血浆淀粉酶和脂肪酶,诊断要点-影像学,B超 简便易行、价廉 可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水 胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素,诊断要点-影像学,CT 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死. 早期诊断、准确率高 诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95以上 病情程度和预后判断的重要手段,急性胰腺炎诊断的确立,严重程度评估,20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究 先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究,APACHE-II评分 Ranson评分 Bathazar CT评分系统,严重程度评估Ranson标准,1974年提出 1979年针对胆石症进行了修改 在美国广泛应用,包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标 =3分为重症,严重程度评估Ranson标准,酒精性 胆源性 入院时 年龄55岁 70岁 白细胞总数16000/mm3 18000/mm3 血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L LDH350U/L 400U/L AST250U/L 250U/L 入院48小时 红细胞比积（HCT）下降10% 10% 血钙4mmol/L 5mmol/L 尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L 体液丢失或隔离6L 4L,体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）,严重程度评估Ranson标准,国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在36-77% 国内对355例急性胰腺炎患者的研究结果显示 判断AP严重程度 敏感性56% 特异性86% 阳性预测值54% 阴性预测值87% 周晓平等.3种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较J.中华消化杂志，2007,27（1）：32-35,严重程度评估Ranson标准,我院对253例SAP的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性93% 特异性70% 对发生MODS的预测 敏感性85% 特异性83% 对局部并发症的预测 敏感性89% 特异性26% 1 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示 Ranson评分08分，平均3.621.78分 病死率：低分组（3分）为10.26% 高分组（3分） 为39.29% （P0.05）2,1樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39 2蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估Ranson标准,优点 包括了48小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性 评估项目设计相对简单，便于临床应用 不足 收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断 缺乏影像学指标,严重程度评估APACHE-II标准,Dr.Kanus于1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统 APACHE-II标准（1985年修改） APACHE-III标准 APACHE-0标准 20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同 1992年亚特兰大会议: APACHE-II评分8分，提示重症急性胰腺炎 我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-II为基础， 8分为重型，8分为轻型,严重程度评估APACHE-II标准,包括三部分 急性生理学评分（APS acute physiology score）由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成 年龄评分（Age） 慢性健康状况评分（CHS chronic health score）,Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation,Acute Physiology (12项),T()、MAP、HR、R 氧合作用（FiO2=0.5 测A-aDO2） 动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCT WBC Glassgow昏迷评分,应当选择入院最初24小时内的最差值,Age, 44岁,45 54岁,55 64岁,65 74岁, 75岁,0分,2分,3分,5分,6分,Chronic Health Evaluation,心血管系统 呼吸系统 肝脏 肾脏 免疫功能 有 并采取非手术或急诊手术者 +5分 择期手术治疗者 +2分,入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断,严重程度评估APACHE-II标准,严重程度评估APACHE-II标准,研究显示 入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高 评分=8时，死亡率11%18%,1 Perez A,et al.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosisJ.Pancreas,2002,25:229-233 2 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitisJ.Gut,2004,53:1340-1344 3 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitisJ.Am J Surg,2005,189:173-227,严重程度评估APACHE-II标准,我院对253例SAP的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性90% 特异性85% 对发生MODS的预测 敏感性82% 特异性87% 对局部并发症的预测 敏感性75% 特异性45% 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示 APACHE II评分336分，平均16.818.52分 病死率：低分组（20分） 11.11% 高分组（20分） 45.45%（P0.05）,1樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39 2蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估APACHE-II标准,优点 结果可迅速获得， 可根据临床需要重复检测评分，动态观察 对评估病情严重程度和预后有较高的敏感性和特异性 不足 侧重于患者的全身生理指标的变化，不能反映胰腺局部病变的严重程度 操作较为繁琐，限制了临床使用,严重程度评估CTSI(CT severity index),Balthazar CT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度 1990年由Balthazar和Ranson提出,严重程度评估CTSI(CT severity index),Balthazar CT分级 Grade A 正常胰腺 Grade B 弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变 Grade C 腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变 Grade D 单一、界限不明确的积液灶或蜂窝织炎性块 Grade E 胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气,严重程度评估CTSI(CT severity index),CTSI (CT severity index) Balthazar CT分级 A 0分 B 1分 C 2分 D 3分 E 4分 无坏死 +0 有坏死，坏死区域占全胰的1/3 +2 有坏死，坏死区域占全胰的1/2 +4 有坏死，坏死区域大于全胰的1/2 +6,据CTSI将AP的严重程度分为3个级别：03分 46分 710分 评分越高，死亡率和并发症发生率越高,严重程度评估CTSI(CT severity index),CTSI对胰腺炎严重程度的预测 研究显示 敏感性84.6% 特异性97.6% 阳性预测值91.7% 阴性预测值95.4% 1 CTSI对预后的预测 研究显示 能较好的预测死亡率，并与住院时间和是否手术切除坏死灶具有较好的相关性2,1乐星华，谢会忠.急性胰腺炎评分标准的评价J。现代消化及介入治疗,2007,12(3):195-199 2 Simchuk EJ,et al.Computed tomography severity index is a predictor of outcoms for severe pancreatitis J。Am J Surg,2000,179:352-355,严重程度评估CTSI(CT severity index),我院对253例SAP的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性70% 特异性71% 对发生MODS的预测 敏感性58% 特异性76% 对局部并发症的预测 敏感性53% 特异性70% 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示 Balthaza CT分级为AE级 病死率 低分组（C级57例） 14.03% 高分组（C级77例） 28.57%（P0.05）,1樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39 2蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估CTSI,优点 增强CT扫描不仅能够观察胰腺轮廓和周围组织病变，而且直接反映有无坏死和坏死的程度 不足 存在时间滞后性 费用昂贵,严重程度评估,SAP的临床表现包括全身反应和局部病变两方面，两者在程度上不一定一致，但相互之间有密切联系，局部病变是根本，全身反应是局部病变的结果，但全身反应个体差异又很大 APACHE II评分及Panson评分系统主要反映患者的全身状态 CTSI可以有效的反映胰腺局部病变的程度,严重程度评估,合理的结合应用，能更好的评估胰腺炎的严重程度及预后,严重程度评估单一危险因素,目的 寻求更为简单、更为准确的单因素标记物用于临