护理观察中的注意事项.doc

护理观察中的注意事项临床护理观察过程中，需全面、正确地收集病人信息，并及时反馈和处理，护理人员应注意以下几点。一 将满足病人生理需要放在首位 护理工作中应把满足病人生理需要放在首位，如在接待“120”转运来的新生儿窒息病人时，首先应满足病人对于氧气的需要，给予吸痰、开放呼吸道、氧气吸人。另外，护理观察应针对疾病各个时期的不同特点来进行，疾病不同时期护理观察的内容不同，如一位急性阑尾炎病人，人院初期对于腹痛、腹部体征以及体温的观察是最重要的，而术后则应重点观察病人肛门排便、排气的情况，伤口情况以及有无咳嗽、打喷嚏等。二 收集信息要精确护理观察中所收集到的病人数据或者信息是否正确，直接影响到病情的判 断。因此，应倍加重视。 1收集信息的对象要准确 在询问病人有无过敏史或家族史时，提供信息的应该是病人本人或者父母以及与病人生活最亲近的人；接待转诊病人时，应由当地医院的主管医师提供病史资料。如资料无法收集时，应根据护理体格检查和临床经验来判断，如卡介苗接种史不详时，可通过手臂上的接种瘢痕来判定。如确实无法判定时，则不能作为病情诊治的依据。 2收集信息的时间要精确 收集痰培养或血培养标本时，应在病人人院后尚未使用抗生素之前，或在发热时采集标本。采集病人24小时尿蛋白定量标本时，应从晨起排空膀胱内储留小便后算起。留取肝功能血液检测标本时，成人应空腹8小时，婴幼儿空腹34小时。 3收集信息的过程要准确 收集细菌培养标本时应保持无菌，如不慎污染，应重新留取；留取抗凝血液标本时，应充分摇匀后及时送检。在采集标本的过程中应保证各种常规和特殊标本采集的剂量准确，如一般血培养应采血5mL，而为亚急性细菌性心内膜炎的病人做血培养时，为提高细菌培养阳性率，采血量可增加至1015mL。 4对信息的分析要准确 如一位肺炎病人测量心率为132次min，是否合并心力衰竭呢?分析病人当时的病情，体温39C，通常体温每增高1C，心率可增加15次min。因此，仅凭此一项指标不能判断为心力衰竭。目前，首要的处理措施是退热降温和镇静，减少耗氧量。 5收集数据后处理要及时 作为一名护理人员，不仅应能正确、及时地收集病情信息，而且应能积极应对病人的病情变化，正确判断，及时报告，及时处理。如在为脱水病人补液时，应记录首次排尿的时间及量，如补液后34小时无尿，应及时报告医师，计算补液量是否足够或补液方法是否正确，以及时处理。 总之，在收集病情信息的整个过程中，如果把它们切割为无数个细节，那么每个细节都是非常重要的。有人说：“细节决定成败。”我们说：“细节决定生命。”我们作为这些细节的掌控者，必须思想上高度重视，行动上严谨认真，把好每一道护理质量关，才能真正做好病人的守护神。三 护理观察更需要慎独精神“慎独”一词出自礼记中庸。其中说：“莫见乎隐，莫显乎微，是故君子慎出独也。”意思是说，最隐蔽的地方最能看出人的品质，最微小的事情最能显示人的灵魂，所以，当“君子”单人独处无人监督时，应小心谨慎，不做任何不道德的事情。“慎独”在护理工作中表现为护士在任何情况下都要忠于病人的健康，不做任何有损于病人的事情，且始终坚持护理工作原则。护理观察不是有形可见的，靠的就是护理人员的责任心和自觉性，即护士的慎独精神。特别是晚夜班护士人手少，工作繁忙，护士应加强巡视，充分利用更换输液、测量体温、发口服药等机会，仔细观察病人的病情变化。不能因为病情的暂时平稳或工作的辛苦繁忙而减少护理观察的次数，或不重视护理观察的质量，或主观判断病人生命征。慎独精神应作为护理的一种职业道德去弘扬和坚持，应该贯穿于护理观察的全过程。 1三查七对要慎独 曾经有位护理前辈说过一句这样的话， “三查七对” 要融人到护士的血液和骨髓中去。 “三查七对”是护理工作中的一项基本准则和措施，但是有谁能说，我干了一辈子护理工作，我时时刻刻、分分秒秒都坚持实施了“三查七对”呢?每次在出现护理差错和事故后，当事人都会懊恼地说：“我真后悔没有坚持三查七对。”所以，我们应该深刻认识到“三查七对”在临床工作中的重要性，从心理上和行动上接受和培养“三查七对”的习惯和慎独修养。(1)正确实行“三查七对” 护士在为病人发放口服药时，用的是转抄后的副治疗本。应核对床号、姓名，核对药物名称、剂量等。如病人问： “护士，我 昨天没有这个药”，护士应重新核对副治疗本，如仍有疑问，应及时询问主管医师，只有这样才能真正体现“三查七对”的含义所在。 (2)“三查七对”是针对护理工作中的每一个细节，并贯彻于护理全过程的。 由于气温变化大，呼吸内科病人突增，加床已经从第1个房间加到了走廊边。换药的呼叫器同时响起：加2床和加3床要更换静脉液体。王乐拿起2袋液体跑到加3床问：“加2床王俊洁，是吗?”刚好，加3床的陪护是个外地来的老奶奶，根本就没听清楚护士带点方言的问话，连连回答：“是的，是的。”结果，王乐将2个病人的药加错了，发现后赶紧换了过来。正确的查对方法应该是护士拿着药，问病人：“请问，加2床，您叫什么名字?”等病人回答无误后再核对药袋上的名字(图16)。 2病情巡视要慎独 晚夜班病情巡视最为重要。因为晚夜班病人病情变化快，值班人手少，只有加强巡视，才能及时发现病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，才能为抢救病人生命赢得宝贵的时间。 (1)随时随地观察病人 一个人值班，总会有些时刻忙不过来。对于病情危重的特殊病人，如吸氧、需严密心电监护的病人，护理观察尤为重要，可以充分利用到床旁换静脉液体、测量体温的时间，或在隔壁病床发口服药的时候，仔细观察病人的氧气通道是否通畅、心电监护下生命征有无异常，以及时发现问题，及时处理。 (2)关键时刻，加强巡视 凌晨是病人病情变化最多的时候，也是医务人员容易疲惫，放松警惕的时候，是护理观察的关键时刻，护理人员更应加强巡视，密切观察病人的病情变化。如心血管系统疾病的病人，特别是老年病人，夜间迷走神经兴奋性增强，容易发生病情变化，出现猝死、脑血管意外等，夜间护理人员应逐个巡视病人，必要时呼唤病人名字、测量生命征。另外，夜间也是儿科病房容易发生窒息的时候，如婴儿体位不当引起呼吸道堵塞，或者呕吐引起窒息。喘息性肺炎的病人在凌晨常出现咳嗽、喘息加剧，引起呼吸困难等，这都要求护理人员能在病房巡视时及时发现，及时给予处理。 3慎独精神贯穿护理观察全过程 在护理观察中，我们应该积极、主动地去收集病人的全面资料。不能因为病人病情平稳了而不去或减少护理观察的次数，或不重视护理观察的质量，或主观判断病人的生命征。如医嘱为测心率、呼吸，1次/6h，常有护理人员没有通过听诊器和监测，仅凭目测或随意在护理记录单上写下心率130次/min，呼吸30次/min，这都是非常不负责任的行为。 总之，护士在护理观察中应该把慎独作为一种习惯来培养，作为一种纪律和职责来约束，以便更好地值好每个班、站好每个岗，为每个病人提供优质有效的护理。四 不被假象所迷惑 在护理观察中，我们常常需要通过辨伪留真，及时清除各种障碍和干扰因素，透过现象深入到事物的本质，正确分析病人的病情，不被各种表面现象和问题所迷惑，以致耽误抢救时间。 1分析各种干扰因素 在护理观察过程中，常常存在一些干扰因素，给病 情的判断带来迷雾。 (1)观察体温时，有一些非病理性因素可以引起体温的增高：情绪激动、紧张、进食等可以引起体温增高。环境温度发生改变时，也可以引起体温的改变，如夏季气温高，皮肤水分蒸发加快，可导致体内水分不足，血液浓缩而发热，称“脱水热”。测量体温时的方法是否正确也可影响所测体温的准确性，如刚喝热茶的病人测量口温时，体温可偏高。新生儿黄疸病人行双面光疗仪内照射时，如仪器内温度过高，也可使患儿体温增高。 (2)测量脉搏或心率时，如病人剧烈运动、发热或情绪波动时测量，脉率或心率通常会较快，因此测量脉搏和心率时应保持环境安静，如在嘈杂的环境中测量可造成测量结果不准确。总之，在判断病人病情变化的各种信息时，应分析和排除干扰因素，防止被假象所迷惑。 2根据临床经验正确判断 护理观察是一项需要经验积累的工作，临床经验丰富的护士在工作中能及时发现病情变化，随时应对各种紧急事件。如某呼吸内科病房夜班护士在巡视病房时发现一老年肺结核病人满头大汗，不能发声，唇周发绀，立即将其侧卧，从下而上，从外向内进行拍背，1分钟后病人自口腔咳出来一口红色痰液，护士马上为其进行吸痰，清除口腔内分泌物，病人病情很快缓解，安静入睡。在此过程中，护士就是运用了自己的临床工作经验，在最短的时间里辨明病人系咯血导致呼吸道阻塞，抓住了问题的症结，及时进行了妥善的处理。因为老年肺结核病人夜间往往存在高呼吸道反应，加上熟睡时无力咳嗽，无法自行排除呼吸道分泌物或者出血，导致呼吸道堵塞而出现面色发绀、呼吸困难等。 3扎实的专科知识 护理观察不仅需要丰富的临床经验，更需要扎实的专业理论知识。如ICU一位上呼吸机的病人突然出现心率减慢，全身发绀。护士巡视病房时发现病人胸廓起伏不一致，甚至不起伏，听诊肺部显示双肺呼吸音对称，但均减弱。于是判断可能是由于病人上呼吸机后躁动，不能配合，导致气管内插管