关于关于医疗事故证据的举证责任倒.doc

关于医疗事故证据的举证责任倒置若干规定第四条第(八)款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置，就是把按照举证责任分担的一般原则本属于一方当事人应负的举证责任，因某种原因而转移给另一方当事人承担。侵权案件的举证责任倒置，就是反在一般侵权责任中某些应由受害人承担的举证责任，移转给加害人承担。举证责任倒置是为了平衡当事人利益、更好地保护受害人权益而设立的举证制度。民事诉讼中推行“谁主张、谁主证”的证据制度，但由于医疗过程的高度技术性和信息的不公开性，对诸如病情诊断、手术记录等证据材料，几乎完全掌握在医方手里，患者距离证据来源较远，取得证据可能性几乎为零，如按照“谁主张、谁举证”的原则，作为原告的患者、受害人，必然要承担败诉的后果。若干规定第四条第(八)款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”该规定从根本上改变了处于举证劣势的患者一方的地位，规范了医疗行为，促进了医疗服务水平的改进。但该“举证责任倒置”的规定是否就意味着原告没有举证责任了呢?是否意味着患者只要发生了医疗纠纷打了官司、递交了诉状后就包赢不输呢?笔者认为不然。举证责任倒置不是举证责任推卸：(1)作为患者的原告仍有提出证据的责任，即他必须先证明自己确实是在被告医院接受诊疗以及受到侵害的事实，再者，如果患者隐瞒对已不利的证据，也将承担相应的法律责任;(2)医疗机构毕竟是掌握各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗、操作规程的主体，它在诉讼中证明自己没有过错时，患者有必要聘请一至二名专业人员就被告作出的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，以及被告是否存在医疗过错与被告对质，从而将结果引向于已有利的一方面。通过庭审中医患双方举证、质证和认证的过程，最后，谁赢得了证据，谁就赢得了官司，并不是通常所说的举证责任倒置就意味着原告没有举证责任和原告打官司的包赢不输。值得注意的是，举证责任倒置除若干规定中提到的以上二大情形外，笔者认为在医疗事故损赔纠纷中诉讼时效的举证方面和医疗鉴定的提出亦适用举证责任倒置制度，道理同样?于医患双方对医疗知识的掌握程度及对患者病情进展的举证能力上。1、诉讼时效的举证方面。一般来说，法官不得自动援用时效的方法，即时效非经当事人援用，法院不得据为裁判。这一原则有利于保护受害人。时效是否届满应由当事人举证。在医患纠纷中，时效届满的举证责任应由医疗机构承担。首先，医疗机构是加害人，其次，医疗机构具有专业知识，它对患者病情的发生、发展及损害发生的时间的举证能力上强于作为原告的患者，而患者一般难以确切得知损害发生的具体时间、原因，故从保护受害人的立场出发，法官应将证明诉讼时效届满的举证责任分配给加害人医疗机构。2、申请医疗鉴定应当由医疗机构提出。申请鉴定属于举证责任的范畴，是履行证明自己诉讼主张的一项义务，对于医疗行为是否有过错、医疗行为与损害后果之间是否有因果关系，既然若干规定已明确属于医疗机构的举证范围，那么，医疗纠纷的鉴定申请理所当然应由医疗机构提出。如其不申请鉴定，或不交纳费用，或不提供材料，则属于拒绝履行义务，是对自己举证权利的放弃，则应该承担举证不能的法律后果。医疗纠纷举证责任倒置的规定首先，医患之间的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定，医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷。如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用，应按一般民事侵权案件中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。其次，即使是医疗行为引起的诉讼，医院举证责任也不是完全“倒置”，司法解释规定的只是部分举证责任倒置，患者也承担一定举证责任，即对侵害事实的成立承担举证责任。最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：“第一，患者应当承担初步举证责任。即患者应当对医疗损害赔偿请求权的成立负有证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。第二，举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说，这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，医疗侵权的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。”由此可见，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也只是部分举证责任倒置。其三，最高人民法院司法解释中，确定医疗纠纷举证责任倒置是有依据的。一是根据举证责任分配原理，举证责任公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取得证据的可能性甚微。而作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，可以从多方面来证明自己没有过错。由医院对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实，符合举证责任的实质分配要件。二是对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证责任无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言，并没有明显加重其负担。正确认识“举证责任倒置”1) 虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。举证责任倒置原则对于缺乏医学专门知识和病历记录的患难者来说无疑是免去了寻找证据的痛苦经历，但并不是作为一方当事人的患者就要以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人仍要有强烈的证据意识和风险意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。具体来说，患者应该积极收集和保留就诊事实、损害后果以及损害程度方面的证据，如保留好有关挂号证、收据、主动从医疗机构复制记录了患者的症状、体征、病史、辅肋检查结果和医嘱等客观情况的资料，这些资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料等。(2) 医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可，其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体，有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的，在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系，但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。具体来说，作为医疗机构可从以下几个方面提供证据，完成举证：A、证明医疗行为的实施符合有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的操作规程的证据;B、患者事前明确作出自有承担某种损害后果且不违背法律和公共道德的意思表示，如患者在术前签署的手术同意书：C、紧急情况下，为使患者的生命健康免受更大损害而采取的非常规治疗手段的原因和事实，如对急救实施六小时内补记的病历、对患者实施多种药物治疗的医嘱单与配伍禁忌表等：D、患方对损害后果的发生或扩大具有过错，如患方拒绝或不予配合采取某种治疗措施时留下的记录：E、除医方和患方之外的第三方对患方损害的发生或扩大具有过错，如就诊时伤者的体征记录：F、损害后果是由于不能预见、不能避免并不能克服的客观情况所造成的，如患者病程的自然转归病程记录：G、发生了不能预见而不能避免的情况，如患者的体质特殊等。总之，医疗机构要有效维护自己的合法权益，就要从医疗行为中注意以上资料的完善。(3) 有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，影响医务人员对医学新知探索的积极性。近两年出现了一些医生为避免医疗风险带来的医疗纠纷以及各种损失, 开始避免或拒绝提供部分高风险的医疗服务项目，越来越多的医务工作者也因害怕自身权益得不到保障而采取自卫性医疗行为，如让病人做许多原本没必要的收费昂贵的高科技的检查，增加了各种医疗会诊、转诊、化验检查程序，从而导致医疗费用的大幅度上涨，也给有限的医疗卫生资源造成了浪费。再有就是一些医生不愿做难度高风险大的手术, 变手术治疗为保守治疗，使医生对新的医疗技术不能勇于追求和探索，这也将影响医学科学的发展。同时也更加深了医患之间的矛盾。医疗纠纷一方面涉及到公民的生命健康权和财产权，另一方面也涉及到医疗机构的重大利益，正确处理此类纠纷对于稳定社会，保障医患双方的合法权益有着重大意义。因此，构建相互信任的、和谐的医患关系，需要双方的换位思考，增进相互理解。