NICU感染管理质量监控和考核制度4.doc

NICU感染管理质量监控和考核制度一、目的建立规范的NICU感染质量管理监控，通过科学的质量管理方法，确保NICU医院感染管理质量，保障患儿诊疗安全，杜绝医源性感染的发生。二、目标实施医院感染监测监控，把医院和科室的医院感染管理制度和措施落实在实际工作中去，切实对患儿就医安全负责，杜绝医院感染暴发。三、建立NICU医院感染质量管理及考核小组NICU医院感染管理小组负责本科室有关院感知识的学习、检查和监测，并对存在问题，积极查找原因，提出整改意见，及时进行整改。科室安排学习和自检每月各一次，并做好相应的记录备查。四、NICU医院感染管理质量控制指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100%。2、医院感染病例上报率100%。 3、医院感染患病率10%。4、医院感染暴发为0。五、NICU医院感染管理质量监控项目科主任和护士长每周不定时进行科室医院感染管理质量的检查工作，奖优罚劣，对好的个人提出表扬，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，及时改进工作。1、查感染管理小组成员履行职责情况。要求科室小组成员，带领全科医护人员，学习和落实有关感染管理工作制度、技术操作规范，切实履行职责，并负责对本科感染知识每月进行培训。科室感染管理检查工作要如实记录，记录内容要有存在问题、原因分析、改进办法、效果评价等。提问小组成员对本科室感染管理要求的掌握情况。2、查消毒隔离、感染管理制度落实情况。感染与非感染患儿分开安置，特殊感染患儿单间收治，感染患儿有明显标识。接触患儿皮肤粘膜的诊疗用品要达到消毒水平，进入人体组织的诊疗用品要达到灭菌水平。病房按时通风，保持病区环境清洁、空气清新。保洁人员要知晓一般清洁消毒、职业防护等知识，掌握防护用品的使用方法。随机提问科室人员对制度的熟悉情况，并查看具体的落实程度。3、查看感染管理检查记录本、学习记录本、消毒记录本、感染病例上报记录本、新生儿住院日志等记录情况。4、医院感染病例上报率要达到100%，并记录齐全。按照医院染病例报告制度，主管医师当发现疑似医院感染病例时，要在24小时内上报感控办。登记科室感染病例记录本时，项目填写齐全，有追随内容，特别是多重耐药菌感染的患儿，不论是社区感染或医院感染均要详细记录。5、配合感控办进行感染病例监测工作（1）配合感控办做好医院感染患病率调查工作。（2）配合感控办做好目标性监测工作，需要作好相应的表格填写工作。（3）配合感控办做好细菌耐药监测工作。对于多重、泛耐药菌医院感染监测工作，要及时采集相应感染部位的标本，进行病原体检测和药敏试验，以便早发现，早采取相应的消毒隔离措施，消除感染其他患儿的隐患，防止多重、泛耐药菌的医院感染暴发。6、查看治疗室、配奶间物品存放、使用情况。如室内清洁度，用物存放柜，止血带的数量，体温计的消毒情况，无菌物品效期，启用消毒液、无菌用物、加入药物的静脉输入溶液等开启时间。规范使用医疗用水、无菌液体、和化学消毒剂。一处不符合要求扣一分。7、医务人员着装及职业安全防护。进入工作区域时，要着工作装，进行不同的诊疗时，按要求佩戴口罩、帽子，必要时戴手套、穿隔离衣。实施标准预防的各项防护措施。一处不符合要求扣一分。配备齐全各种防护用品、职业暴露后处理用品箱，为职业安全提供条件。发生职业暴露，会正确处理。8、落实手卫生制度。为每一例患儿诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒。查看手消毒剂及手清洁液，有无记录开启时间，抽查七步洗手法操作。一处不符合要求扣一分。9、加强一次性使用医疗用品、消毒药械的管理工作，禁止一次性诊疗用品重复使用。检查无菌物品存放柜内物品保存是否符合要求，有无过期、变质。一次性用品使用后及时放入医疗废物包装容器内，否则视为重复使用。一处不符合要求扣一分。10、加强无菌技术操作管理。根据实施诊疗护理操作的不同，分别实施具体的操作规范。接触皮肤粘膜的物品要达到消毒水平，进入人体组织者要达到灭菌水平。进行各种穿刺、注射、配制静脉输液、换药等无菌操作时要戴一次性医用外科口罩、帽子，必要戴一次性无菌手套。一处不符合要求扣一分。11、规范管理和处置医疗废物。医疗废物分类收集，密闭存放于符合要求的专用容器内，专人回收时要签字，一处不符合要求扣一分。对于不按分类、随便存放、生活垃圾有医疗废物等，造成他人损伤发生职业暴露者；对于买卖医疗废物，被上级主管部门或新闻媒体曝光者，要承担相应的经济、社会及法律责任。12、按时参加院科举办的感染知识培训课，对