护理书写要求及原则(修改后).doc

精神科护理记录书写要求及原则（一）概念 护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，并将病人动态的变化、心理需求及所采取的护理措施等，以文字的形式客观地反映在病历中。它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且可作为法律依据。因此，书写好护理记录是至关重要的。（二）精神科护理记录书写要求 护理记录分一般护理记录和危重病人护理记录。1一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对级和无危重医嘱的级护理病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院号或ID号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。3护理记录应当客观、真实、及时、准确、完整。特别注重护士接触病人过程中观察到的一些客观病情及所采取的护理措施的描述。4护理记录应当使用蓝黑钢笔书写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，不漏项。书写过程中出现错别字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应当用原色双线划在错字上，将正确字写在右侧，并签名；一页纸内划错字的次数不得超过3次。新病人入院首次护理记录及护理评估单护士长应在3日内审阅。5新入院病人连续3日书写护理记录；级病人每日书写护理记录；级生活照顾者每周记录1次；级重点病人及请假外出、返院病人及时书写记录；凡白天重点交班的病人，夜间必须继续重点观察并书写护理记录，如有特殊变化或病情波动随时记录。 6住院时间2年的级病人护理记录每710天记录1次；住院时间2年的病人，护理记录每月记录1次；如有病情变化或特殊情况及时记录。7出院、请假、转院（病区）病人当即记录。8病危病人有记24h 出入量医嘱的，将需要记录内容均填写在护理记录单上。9如无病危、病重医嘱的，需记24h出入量或每日需多次测生命体征的，均应填写护理记录单上。病危、病重患者有记24h出入量医嘱者，医嘱起始及结束时分别在一般护理记录单上写明记录内容，保持连贯性。10、凡在住院病人或新入院病人超过3天，病情稳定，无特殊情况，每日测体温、脉搏、呼吸、大便各一次，每周测血压、体重一次并记录于体温单上。（三）精神科护理各项记录要求1 护理记录（1）、新病人入院护理记录要求：填写入院评估表（当班者完成，有些项目一时难以完成的由责任护士根据病情及时完成）。入室时间、陪同者、入室方式(步行进入、捆绑入室、抬入病室等)、生命体征及本次入院原因，主要的病情表现，护理级别和护理要点和三防行为，内容参照级护理记录要求。(2 )新入院病人连续三日护理记录:主要精神症状、躯体症状、三防行为、生活自理情况、服药情况、进食情况、睡眠情况、二便情况等。（3）请假外出：准确记录请假外出时间、请假原因、何人陪同患者离院，向病人及家属告知请假外出注意事项。（4）请假返院护理记录要求：返院时间，何人陪同返室，返院时病人的精神症状、入室时接触情况，必要时记录躯体情况等，需要特别注意的要点。（5）、级护理记录要求：精神症状，如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、出走等情况。躯体症状，如睡眠、进食、排泄、发热、腹泻、哮喘、压疮等。自理能力，如生活自理情况等。特殊情况，如肢体约束、静脉滴注、鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。护理措施及要点。其他。（6）危重病人护理记录：病人突发病情特殊变化，根据医嘱记录24小时出入量，意识、瞳孔、生命体征变化、吸氧、心电监护、急救护理措施和效果等，记录时间具体到分钟。记24小时出入量，分为：8小时小结（8：0016：00）；24小时总结：（8：00次日8：00）。（7）病人出现病情特殊变化护理记录要求：根据医嘱给予对症处理，护理记录要求及时记录。特殊长期、临时医嘱，根据病情变化进行记录一天，如果病情仍有特殊变化随时记录，停医嘱时再次记录病情情况。（8）、转院或转科护理记录要求：转院或转科时病人的精神症状和临床表现，转往何处。（9）转入记录：入室时间，病人精神症状或躯体症状等表现，按照新入院病人的护理记录要求书写。（10）、出院护理记录要求：出院时间同医嘱一致、由家属办妥手续出院，已向病人及家属做好出院健康宣教及注意事项；需再次记录由家属陪同实际离院时间。（同体温单记录一致）（11）、死亡记录：病情变化记录，抢救时间，整个抢救过程，生命体征记录，出入量记录，死亡时间，尸体料理情况。2根据医嘱更改和执行情况的护理书写要求：（1）、级改级护理记录要求：时间及遵医嘱改级、护理要点。改级护理后的表现及护理措施。（2、）级护理记录要求：精神症状，如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、出走等情况。躯体症状，如睡眠、进食、排泄、发热、腹泻、哮喘、压疮等。自理能力，如生活自理情况等。观察有无药物不良反应。护理措施及护理要点。针对性做好病人的健康教育和参加集体工娱活动。（3）、级改级护理记录要求：1）改级原因、时间及遵医嘱改级。2）改级护理后表现及护理措施、护理要点。（4）、突发事件（无记24h出入量的病危、病重医嘱）护理记录要求：1）病情变化如生命体征（T、P、BP、R）及其他躯体情况。2）抢救中采取的主要急救措施。3）如抢救无效应写明死亡时间。4）记录时间应准确、具体到分钟。3 体温单记录书写要求（1）眉栏填写齐全，记录及时、准确、清楚，圆点和连线大小、粗细均匀、清晰。（2）体温单记录包括姓名科室、页码、姓名、床号、住院号、入院日期、住院天数、入院、出院、请假外出、外出返院的时间和生命体征、大便次数、体重、药物过敏试验的结果。（3）体温单上应记录病人入室体温（包括新病人入院、外出返院），每日测2次，连续测3天，正常情况下每日测量1次。（4）发热病人，体温异常无医嘱时也应定时测量，体温39.00C者每2h测量1次，38.538.90C者每4小时(N2:00、6:00、A10：00、14：00、P18：00 22:00 )测量1次，体温37.538.50C者每日4次(A10：00、14：00、P18：00、22：00)，体温37.337.50C者每日测量2次，直至连续3天正常，如有医嘱则按医嘱执行。（5）个别病人病情特殊：医嘱需要监测血压、脉搏、心率，每日测2次（8:00、16：00），每日测3次（8:00、12：00、16：00），按监测时间将监测的结果如实记录在护理记录单上。（4）体温单眉栏及血压、心率、大便记录用蓝色签字笔书写；腋温用蓝色叉x表示，两次体温之间用蓝色签字笔连线，物理降温者在物理降温后半小时测体温并用红色空心圆画在前一体温同一时间上，用红色虚线与前一体温连线；脉搏用红色实心，并用红色签字笔连线。呼吸用蓝色签字写在相应的时间栏内。（5）药物过敏者应在每页体温单上记录，凡有药物过敏史者用红色“+”在药物过敏栏内标明何种药物过敏。（6）入院当日在体温单相应栏内记录病人入室时的血压和体重，以后每周测1次体重记录在体温单相应栏内。如病人入室时不合作，则由当班护士在病人开始合作日即补上体重。（7）入院、出院、转院、死亡分别在41420C间，用红色签字笔书写相应时间，请假外出、外出返院在35以下用蓝色签字笔写上相应的时间；请假返院后的体温绘线与前一次体温之间的不相连。（8）体温单必须按对应的床号夹在病历牌中，未画完页夹在病历第一页，其余按病历顺序规定放置。4 医嘱单执行记录书写要求（长期、临时医嘱）：（1）、医嘱执行内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提醒医师应当即刻据实补记医嘱。（2）、护士及时准确将医嘱输入电脑，并在执行栏内用蓝黑钢笔签全名；执行医嘱时间应为转入电脑时间；即刻医嘱立即完成。（3）、当班的医嘱由当班的护