课件：中山医院肺部真菌感染.ppt

,肺部真菌感染 （Fungal Infection of Lung）,一、流行病学概况,309例生前诊断的内脏真菌病 呼吸系占58.2 念珠菌 52.7 新生隐球菌 6.6 曲霉菌 25.5 毛霉菌 2.73 放线菌 11.6 组织胞浆菌 2.55 中山呼吸科 80例ICH with NO-AIDS: 真菌 11.25 其中曲霉菌 66.7 临床真菌学 2001;P.410,上医病理教研室,1928.71997.8全部尸检材料真菌感染1.8（82/4532），96%为继发性； 单一肺真菌感染35.4，另加播散型累及肺者，肺真菌感染总发生率67.5； 曲霉62，念珠菌16，复合型16； 50年代0.7，70年代（中期）11.3 临床真菌学 2001;P.410,301医院,19771997年1027例尸检，肺真菌感染3.7，局限型7.8，播散型92.2 曲霉34.2，念珠菌26.3，隐球菌13.0，孢子丝菌和毛霉菌各3.8，复合型21.0。 临床真菌学 2001;P.410,二、临床诊治难点和困惑,1. 肺部真菌感染临床和影像学征象大多缺乏特征性（除曲霉菌外），更少诊断特异性。继发性肺真菌病往往被其严重的基础疾病或治疗药物（激素、免疫抑制剂量）所混淆或掩盖。 2. 肺部真菌感染常为二重感染，本身也可以是复合性真菌所致，而常规实验室检查很难揭示所有致病微生物，常导致处理上的偏颇。 3. 上呼吸道存在条件致病性真菌的定植，通常的咳痰标本甚至经纤支镜或经人工气道吸引标本分离到此类真菌很难确定其临床意义，由于严重基础疾病或已属于终末期感染，很少能耐受侵袭性诊断技术。,5. 治疗可选用药物相对较少，而不良反应相对较多。不少肺部真菌感染抗真菌治疗的合理疗程迄今没有定论。 6. 基础疾病或原有的细菌性感染评价困难，激素免疫抑制剂和抗生素能否停用难以决策，而部分患者这些药物确实不能停用，以致不得不将上述药物保留，再加抗真菌药治疗，“混战”一场，最终难逃厄运。,三、改善肺部真菌临床处理和 预防控制的思考,1.策略上的考虑 （1）临床处理程序的建议 根据危险因素、严重程度和病程分组，运用不同策略,胸部影像学异常 非真菌感染或非 结合临床可疑 感染性疾病 真菌感染 危险因素 无（低）危险因素 监测 急性、重症患者 亚急性、慢性、轻中症 经验治疗、 抗原、抗体 侵袭性诊断技术 预沏治疗 检测 FOB（PSB、BAL、TBLB） 经皮肺穿刺、剖胸 疗效评价 组织学微生物学检测 有效 无效 继续治疗 靶向治疗,（2）预防和治疗新概念的引入,“常规”预防（如骨髓、肝、肺移植） 靶向预防（如高危患者卡氏肺孢子菌 经验性治疗 预沏或先发治疗(Pre-emptive therapy） 靶向治疗,2.制定指南 3.发展新的诊断技术,抗原检测,半乳甘露聚糖（galactomannan,GCM） 组织中生长的曲霉菌释放此种抗原，可以在血、尿、BALF、心包液、CSF中测得。Plateria试剂盒仅能测得曲霉和青霉。 以病理对照研究敏感性92.6，特异性95.4，先于临床和影像学改变。可能与预后相关。 假阳性：细胞毒药物治疗损伤粘膜屏障，GCM吸收 假阴性：不同菌株释放GCM能力不同； 宿主因素如产生高滴度抗体，影响测定； 血管损伤程度,葡聚糖（glucan）,除接合真菌和隐球菌外，是一种广谱抗原和系统性真菌感染的较好检测指标 敏感性90，特异性近100,PCR,目前已有测定广谱真菌包括酵母菌和霉菌的PCR引物。 能测得1-10fg真菌DNA，全血标本敏感率100，并且可用于监测治疗效果，但不同标本和不同检测方法结果不同。 曲霉菌等组织真菌其DNA如何释放和清除机制不清楚，因此目前不可能成为一种有意义的诊断技术。,抗原和PCR技术在应用上存在的问题,与HRCT不同，目前不能证明在高危人群应用抗原和PCR技术作为筛选技术能改善病人的最终结果； 用于筛查其PPV与侵袭性曲霉菌的发生率有关，如果发病率20，其PPV低于80，普遍筛查则增加医疗费用。 也有人认为应用CT结合上述技术可以使经验性治疗或预沏治疗的病人显著减少，特别是使用毒副作用低但价格昂贵药物的使用减少。,4.院内曲霉菌肺炎的预防（HSCT病房）,无发病时：保护性环境，即时处理漏水、逸水，湿式清洁房间，不用地毯，家具不用布饰，当院内有施工时患者离开保护性环境应戴高效保护性口罩，不将干花、鲜花或盆栽植物带入病房 有发病时：监测，了解保护性环境是否存在通气缺陷，清除感染源，应用铜-8-喹啉盐（copper-8-quinolinolate）清除环境表面污染,抗深部真菌药(1),抗深部真菌药(2),多烯类两性霉素B,优点 抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长(24h)可一日一次用药 缺点 蛋白结合率高90%血药浓度相对较低，不进入 脑脊液 毒性大，不良反应多(即刻反应、肝肾毒性、血液、 低钾、心脏等） 给药需从小剂量递增 对某些真菌疗效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮炎 芽生菌等） 静脉滴注时间长,含脂两性霉素B,抗真菌作用与两性霉素B同 在体内迅速为RE系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织 肾毒性减低 某些含脂制剂的即刻反应减轻 适应证：深部(系统性)真菌感染 伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者 经两性霉素B常规制剂治疗无效者,氟胞嘧啶,优点 对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等 作用好， 对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素B联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时 可达血浓度的5090 缺点 抗真菌谱狭窄 不良反应较多(肝、血液、神经) 单用本品极易引起耐药性,吡咯类药物,主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成 咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑 后三者口服吸收差，目前均作为局部 用药 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑,三种吡咯类的特点比较,新的抗真菌药,新的三唑类特点,实验动物中对免疫缺陷动物真菌感染有效 广谱抗真菌药条件致病真菌，包括非白念、耐Flu白念、曲菌 作用机制选择性作用于依赖P450的去甲基酶，抑制麦角固醇的生物合成 生物利用度好 缺点：作用靶位对真菌的生存并非必需,几种抗真菌药的抗真菌作用(MIC90 mg/L),真菌感染治疗药物的选择,四、几种主要肺真菌感染,1.肺念珠菌病 按感染途径：原发型、血源播散型、先天型 按部位：支气管炎型、支气管肺炎型、肺炎型 确诊：组织学病原学 临床 参考 抗原或抗体 治疗：白念氟康唑 非白念伊曲康唑（剂量效应反应） 两性霉素（敏感耐药） 卡泊芬净,2.肺曲霉菌病 常见类型：APBA、曲霉菌球、急性侵袭性 少见类型：曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA） *CNPA：曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病，特别是免 疫抑制 与复杂型肺曲霉菌球不易区别，但预后较差 治疗：1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 适用于播散型、坏死型 2.曲霉菌球：手术 3.APBA：激素,6月26日,9月13日,11月19日,11月24日,12月1日,2月16日,5月6日,6月8日,12月1日,3.肺新生隐球菌病,免疫健全宿主可以无症状，呈多发性结节影，常有空洞形成 免疫抑制宿主则有发热、咳嗽、气急和低氧血症，影像学上呈肺泡或间质浸润 防污染下呼吸道标本或肺外标本涂片（墨汁染色）或培养阳性及组织学相应改变并见到真菌可以确诊 ，在免疫抑制宿主痰培养阳性有重要参考意义 氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物,4. 肺毛霉菌病,常见于免疫抑制患者，除全身毒性症状外，呼吸道症状中咯血很常见 影像学上常类似肺梗塞或呈支气管肺炎 痰培养阳性有参考意义，确诊需要防污染下呼吸道标本或组织学标本分离到本菌，同时有病理学证据更有意义 治疗需要应用两性霉素B,5.卡氏肺孢子菌病,临床症状轻重缓急不一，最终常导致严重低氧血症和呼吸衰竭 影像学上早期呈毛玻璃样或网织小结节状，后期见肺实变 诊断可采用导痰、BAL和TBLB采集分泌物和肺组织标本，选择姬姆萨染色（子孢子）和哥氏银染（囊壁）镜检 治疗推荐SMZ 75g+TMP 15g/kgd IVgtt,或SMZ100g+TMP20g/kgd分4次po；疗程14d。在AIDS主张应用喷他脒4g/kgd14d。,“神经性皮炎”激素治疗 呼吸衰竭 气管切开 机械通气,HE染色,银染色,例2. 男，38岁， 肾移植术后,HE染色,银染色,GM染色,后面内容直接删除就行 资料可以编