课件：第七章吞咽障碍.ppt

第十一章 吞咽障碍 （dysphagia）,主要内容：,第一节 正常吞咽概述 第二节 吞咽障碍概述 第三节 吞咽障碍的评估 第四节 吞咽障碍的治疗,第一节 正常吞咽概述,一、正常吞咽的解剖与生理 二、吞咽过程分期与特点 三、吞咽过程的神经支配,一、正常吞咽的解剖特点,参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。 分为口腔、咽部、食管 会厌谷会厌与舌根间的缝隙 梨状隐窝位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟。,吞咽相关的解剖,咽部分段,鼻咽：鼻后孔上端至腭垂根部。 口咽：上接鼻咽，下在舌骨高度接下咽。 喉咽：会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管。,正常吞咽运动的解剖,关键的5块骨及软骨 舌骨 会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨及其间的连接,二、吞咽过程分期与特点,吞咽过程五阶段,口腔前期(oral cavity earlier phase) 口腔准备期(oral preparatory phase) 口腔期(oral phase） 咽期(pharyngeal phase) 食管期（esophageal phase）,1.口腔前期,2.口腔准备期,3.口腔期,4.咽期幻灯片 19,5.食管期,三、吞咽过程的神经支配,主要有6对颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3对颈神经节（C1-3）参与，支配参与吞咽动作的26对肌肉。 皮质、皮质下中枢主要控制口腔前期、口腔准备期、口腔期的吞咽运动。吞咽中枢位于脑干，主要是延髓。,不同解剖结构的神经支配,口腔肌肉的作用及神经支配：运动、感觉 咽部肌肉的作用及神经支配：运动、感觉 食管肌肉的作用及神经支配：运动,吞咽过程的神经支配,吞咽过程的神经支配,面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配,面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配,咽部肌肉的作用和神经支配,第二节 吞咽障碍的概述,吞咽障碍是一个总的症状名称,指由于参与吞咽活动的器官结构异常，或神经、肌肉功能障碍，使食物从口运送至胃的过程出现问题。 吞咽过程是由位于髓质的吞咽中枢以及中远段食管壁中的肠神经系统共同协调产生的,主要由自主性反射控制 因病变发生的部位、性质和程度而有很大的差别。轻者仅感吞咽不畅，重者滴水难进。,一、吞咽障碍定义,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,分类： （一）按有无解剖结构异常： 功能性吞咽障碍：常见病因神经系统疾病、肌肉病变、食管动力性病变、心理因素。 器质性吞咽障碍： （二）按解剖部位不同：口咽部吞咽障碍、食管部吞咽障碍,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,常见疾病： 1.脑血管疾病 （1）大脑半球病变：双侧性，假性球麻痹，口腔准备期、口腔期障碍，咀嚼、食物形成、食块移送困难。吞咽反射残留。 （2）延髓脑干病变：咽期障碍，吞咽反射减弱或消失。误咽突出，治疗困难。 （3）高级脑功能障碍：不知进食顺序、重复相同动作、进食中说话误咽危险加大，忽略餐桌一侧食物。口腔前期、口腔准备期问题。,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,表：延髓麻痹与假性延髓麻痹导致吞咽障碍的鉴别,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,2.神经、肌肉疾病 （1）弛缓性肌力低下 肌萎缩性侧索硬化症、延髓空洞 （2）运动过多、异常紧张 享廷顿病、张力障碍等神经变性疾病、肌强直性营养不良、硬 皮病等 （3）帕金森病 肌肉硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,3.机械性和阻塞性因素 感染；甲状腺肿；淋巴结病；岑克憩室 肌肉顺应性降低；头、颈部恶性肿瘤 颈部骨赘；口咽部恶性肿瘤和赘生物,二、吞咽障碍的分类与常见疾病,4.其它 粘膜病：溃疡性狭窄；食管肌炎；食管肿瘤；药物性食管炎；放射性损伤；感染性食管炎； 纵隔疾病：肿瘤、感染、心血管因素 神经、肌肉病：贲门失弛缓症、硬皮病,四、吞咽障碍的临床表现,表：不同部位吞咽障碍的临床表现,第三节 吞咽障碍的评估,大庆市人民医院康复科 刘书慧 Tel导 课,大 纲 要 求,掌握：吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜 面功能评估；摄食-吞咽过程的评估；电视荧光放射吞咽功能检查 了解：吞咽障碍各种辅助检查方法的比较,目 录,一、吞咽障碍的主观评估 二、吞咽障碍的客观评估 三、摄食-吞咽过程的评估 四、吞咽障碍的仪器检查,一、主观评估,主诉和现病史： 初步鉴别是口咽性或食管性病变，发生的部位和时间，发病的频度和进程，诱发因素和代偿机制，合并症等。 病史询问： 家族史，以前的吞咽检查，神经病学情况，肺部情况，外科情况，X线检查，心理/精神病史，现在和既往服药情况等。 营养状态： 贫血、营养不良、体重下降，伤口愈合慢，易疲劳，营养摄入的方法，摄入食物的类型、数量及频率。 心理问题： 焦虑、羞耻恐惧,一、主观评估,症状： 噎食：什么时候噎住 咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 咽部异样感、食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 声音：食后有无变化 食欲有无低下 进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 进食方式变化：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落 进食时疲劳 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 屡患吞咽性肺炎 口腔内污物,二、吞咽障碍的客观评估,（一）筛查 1.反复唾液吞咽测试（repetitive salia swallowing test，RSST） 2.饮水试验（water drinking test）,二、吞咽障碍的客观评估,1.反复唾液吞咽测试(RSST) LUXIANG 标准：30秒内吞咽次数少于3次，或喉上抬 的幅度小于2cm为异常。,二、吞咽障碍的客观评估,2.饮水试验: 洼田俊夫，1982（water drinking test） LUXIANG 方法在5秒钟内将30ml水一次喝完 意义:有无吞咽障碍及程度，并可作为进行吞咽造影检查的筛选,二、吞咽障碍的客观评估,(1)饮水试验分级及判断标准 正常： 级，5秒内完成 可疑： 级，5秒以上完成； 级 异常： 、 、 ,（二）口颜面功能评估,直接观察 唇、颊部的运动 颌的运动 舌的运动 软腭的运动 喉的运动及功能,包括：唇及两颊粘膜破损、唇沟对称，硬腭高度和宽度，软腭和悬雍垂体积，腭、舌咽弓完整性，舌的完整性、干燥，牙齿和口腔分泌物状况等。,口颜面功能评估直视观察,包括：闭唇、阻力闭唇；唇角上抬，阻力上抬；噘嘴，阻力噘嘴；静态位置，流涎，口角，闭唇鼓腮，U、I交替。,口颜面功能评估口唇、颊部,包括：上抬、阻力上抬；张嘴、阻力张嘴。位置，抗阻。,口颜面功能评估下颌,包括：伸舌、阻力伸舌；舌尖上抬，阻力上抬；舌根抬高，阻力抬高；伸舌双侧运动，阻力双侧运动。舌的位置，感觉。,口颜面功能评估舌头,包括：发a音软腭上抬，鼻腔漏气，刺激后上抬。,口颜面功能评估软腭,方法：棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，引起软腭向上向后收缩。,咽功能评估咽反射,方法：棉签轻触舌面、舌根、咽后壁，引起咽后壁和软腭强烈对称收缩，以清除咽部有害物质。,咽功能评估呕吐反射,包括：音量、音调变化，发a音（嘶哑、低，声带闭合差误吸，声音震颤协调性欠佳）；咳嗽，示喉部的清量能力；吞唾液，误吸，呛咳；喉上抬,口颜面功能评估喉的运动和功能,喉功能评估 咳嗽、发音情况,刻意咳嗽、力量 发a音或谈话 音量低、声音沙哑：声带闭合差，易误吸。,方法：按压胸骨上方约1cm处、会出现反射性咳嗽。减弱或消失，易发生误吸。,喉功能评估咳嗽反射,喉功能评估 喉上抬,空吞咽动作，观察喉部能否上升2cm作为指标 食指：下颌骨 中指：舌骨 无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨,三、摄食吞咽过程的评估,摄食评估,食物准备及喂食：20-30分钟 食物的种类 流质、半流质、糊状 、半固体、固体 喂食顺序 先糊状食物流质、半流质、半固体、固体 喂食量：2.5ml（1/4匙） 5ml （1/2匙） 10ml （1匙） 15ml （1匙半） 喂食液体工具：匙杯吸管,固体食物,食物的形状和粘稠度,流质：水、清汤、茶 半流质：稀粥、麦片、加入加稠剂的水 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、浓粥 半固体：烂饭 固体：正常米饭、面包,摄食吞咽过程评估内容,是否对食物认识障碍（意识） 是否入口障碍（下颌及口唇、鼻腔） 进食所需时间及吞咽时间 送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌） 经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性） 与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况 吞咽失用检查,吞咽障碍评估记录表,通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料 1）采取何种姿势吞咽 2）食物放于口中的最佳位置 3）最容易吞咽的哪种食物 4）患者吞咽异常的可能原因 5）需要进一步完善哪一项检查,摄食吞咽功能等级评定,摄食吞咽功能等级评定,四、吞咽障碍的仪器检查,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,1.检查设备：X线，录像 吞咽障碍诊断的“金标准”,2.所需用品 造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱 ，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等,3.方法与目的 用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,正常X线解剖,口腔 咽腔 喉腔,正常X线解剖,VFSS录像,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,4.主要观察的信息 吞咽造影正位观察内容： （1）左右对称 （2）残留部位 （3）误吸肺部情况 （4）声带闭合情况,电视荧光放射吞咽功能检查或吞咽造影检查 （Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,4.主要观察的信息 吞咽造影侧位观察内容： （1）口腔期：咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制 等； （2）咽腔期：时序性、协调性、肌肉收缩力、喉移动、 会厌放置、滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸等 （3）食管期 ：环咽肌开放情况 食管运送,吞咽障碍VFSS表现,（1）滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 （2）残留(Residuals) 吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况 （3）溢出(spillage) 在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况,吞咽障碍VFSS表现,（4）误吸、渗漏(aspiration , Penetration) 渗漏: 食物或液体进入喉前庭。 误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺 （5）时序及协调性 (timing & coordination) 吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流,吞咽障碍VFSS表现,（6）环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) 表现形式 松弛/开放缺乏 松弛/开放时间不当 松弛/开放不完全,咽缩肌无力,吞咽造影录像诊断误吸,吞咽电视内镜检查 （Videoe Ndoscopy Swallowing Study，VESS）,在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况 了解进食时食物积聚的位置及状况,测压检查（Manometry）,能定量分析咽部和食管力量的检查手段 使用带有环周压力感应器的固体测压管进行检查， 咽收缩峰值压及时间 食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间 分析有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力,各类型USE压力变化信号图,表面肌电图 （Surface Electromyography，sEMG）,超声检查（Ultrasonography）,方法与目的 通过放置在颏下的超声波探头（换能器）定性分析口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况,超声检查（Ultrasonography）,优点 一种无需接受射线的无创性检查 操作简单，仪器易于携带，能在床边完成检查 能为病人提供生物反馈治疗 超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中,吞咽障碍的评价流程,第四节 吞咽障碍的治疗,治疗目的,减少吸入性肺炎 的发生机会,减少使用鼻饲机会,增强用口进食的 能力及安全性,增加进食乐趣,治疗方法,二、吞咽器官运动训练,口颜面肌群的运动训练,呼吸训练,腭咽闭合训练,吞咽辅助手法与训练,吞咽器官运动训练呼吸训练,(一）呼吸训练 1.缩口呼吸(Shrink mouth breathing) 用鼻吸气，缩唇呼气，越长越好 2.腹式呼吸(Abdominal breathing) 卧位屈膝，用鼻吸气，以口呼气，呼气末在上腹加压。 单独练习，用1kg沙袋放于上腹部。 将腹式呼吸转为咳嗽动作，去除咽部残留。 3.强化声门闭锁 坐位，双手撑椅面做推压和屏气，松手，呼气发声，声门闭锁，软腭力量，清除残留食物。,吞咽器官运动训练呼吸训练,1.缩口呼吸,吞咽器官运动训练口颜面肌群,（一）下颌运动(Mandibular movement) 1.下颌开合，发呀音，开口及闭口做抗阻运动 ，,吞咽器官运动训练口颜面肌群,（一）下颌运动(Mandibular movement) 2.下颌向左、右移动，夸张的咀嚼动作，咀嚼器（牙胶）,吞咽器官运动训练口颜面肌群,（一）下颌运动(Mandibular movement) 3.缓解下颌痉挛：牵张方法 按摩咬肌 K点刺激,吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官运动训练口颜面肌群,（二）唇的运动(The movement of the lips) 1.撅嘴：“u”；吹气；唇部训练器 2.示齿：“i” 3.咂唇：抗阻练习 4.构音练习 5.唇肌张力低下,吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官运动训练口颜面肌群,（三）舌的运动(Movement of the tongue) 1.伸舌、缩舌 2.左、右伸舌 3.舌运动器辅助练习 4.环绕动作 5.卷舌练习 6.抗阻练习 7.构音练习 8.爆米花练习,唇运动训练器 舌尖运动训练器 舌前位运动训练器 舌后位运动训练器,一、吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官运动训练口颜面肌群,吞咽器官的训练腭咽闭合的训练,（三）腭咽闭合的训练 1.吸管吸吮训练 2.用力推，发“a“ 和“ka” 3.寒冷刺激,1.声门上吞咽 适用：吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。 步骤： 深吸气屏气进食吞咽呼气，咳嗽空吞咽正常呼吸。 注意：易产生咽鼓管充气效应，心脏病患者易猝死，心律失常。,吞咽辅助手法与训练,2.超声门上吞咽 适用：气道入口关闭减少 步骤： 吸气屏气吞咽并用力向下压吞咽后立即咳嗽 喉上抬会厌盖住气道入口,吞咽辅助手法与训练,3.用力吞咽法 适用：舌根向后的运动减少，最大限度吞咽。 步骤： 吞咽，舌头沿硬腭向后卷，每一点及舌根部用力。,吞咽辅助手法与训练,4.门德尔松手法 (Mendelsohn Maneuver) 适用：喉运动减少，吞咽不协调。 步骤： 喉可上抬患者吞咽唾液或以舌顶住硬腭，感觉喉向上提，并维持数秒，可将示指放甲状软骨上感觉 喉上抬无力者吞咽唾液，治疗师辅助上抬（拇指及食指放在环状软骨两侧）,吞咽辅助手法与训练,5. Masake训练法(又舌制动吞咽法） 适用：使咽后壁向前突与舌根部贴近，增加咽部压力，食团推进加快。 步骤： 舌尖稍后的舌体固定于牙齿之间，或被动拉出小部分，后吞咽 注意： 呼吸道闭合时间缩短，吞咽后食物残留增加，咽吞咽启动更加延迟，不能直接进食食物。,吞咽辅助手法与训练,6. Shaker练习法 适用： 环咽肌失迟缓患者，增强上食管括约肌（USE）开放的力量。 步骤： 仰卧，抬头，肩不离开床面，眼睛看足趾，重复数次（30次以上）。,吞咽辅助手法与训练,感觉促进综合训练,1.压觉刺激：匙放舌后部，下压，合适的食团，自已动手进食。 2.味觉刺激：酸的或有强烈味道的食物（盐、黑胡椒、薄荷）。 3.冰刺激：适用吞咽反射延迟或消失的患者 冰棉签，轻触软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一次空吞咽。 每次2030分钟。,适应症,意识清醒、全身状态稳定 能产生吞咽反射 少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出,摄食直接训练适应症,摄食直接训练患者及家属指导,提供治疗师要求的性状的食物和液体 患者进食要坐起 小口进食 一口食物完成再进下一口 窒息时停止进食 进餐后坐位休息2030分钟 指导患者家属掌握进食的量，并记录患者的出入量情况。,摄食直接训练体位及姿势,（一）体位及姿势 能坐不躺，能在餐桌边不在床边 坐位端坐、头颈、躯干直立位，偏瘫上肢放于桌面上 仰卧位至少躯干30度仰卧位，头部前屈，喂食者站健侧,吞咽训练姿势图,摄食直接训练体位及姿势,摄食直接训练体位及姿势,1.头颈部旋转 适用：单侧咽肌麻痹者 方法： 头颈部向患侧旋转，关闭患侧梨状窝,摄食直接训练体位及姿势,2.侧方吞咽 适用：一侧舌肌和咽肌麻痹（咽部有残留） 方法： 头部向健侧侧倾吞咽 使食团移向健侧 侧屈时使患侧梨状窝变浅挤出残留食物。,摄食直接训练体位及姿势,3.低头吞咽 适用：咽部启动迟缓，喉口闭合不全 方法：颈部尽量前屈吞咽 （1） 会厌后移，会厌谷扩大 （2）咽喉壁后移，食物远离气管入口,摄食直接训练体位及姿势,4.从仰头到点头吞咽 适用：舌根部后推运动不足/会厌谷残留 方法： 颈部先后屈，然后尽量前屈，做空吞咽动作 后屈时会厌谷变狭小，可挤出残留食物。,摄食直接训练体位及姿势,5.头部后仰 适用：食团口内运送慢/舌的后推力差 方法： 咀嚼食团后，头部后仰并吞咽，因重力作用向后达舌根。,摄食直接训练体位及姿势,6.空吞咽与交互吞咽 适用：咽收缩无力（残留物分布全咽） 方法： 进食吞咽后空吞咽。 饮少量水（12ml），诱发吞咽反射，可去除咽部残留食物。,（二） 食物的形状和粘稠度 容易吞咽的食物特征 首选糊状食物。 进食前后清洁口腔及排痰,密度均匀 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在粘膜上残留。 兼顾食