病案室安全检查制度

1 / 4 病案室安全检查制度 为完善病历质量，加强病历档案的管理，配合医疗事故处理条件的出台，卫生部颁发了病历书写基本规范(试行 )、医疗机构病历管理规定，修订了住院病案首页，要求各级各类医院认真执行，将病案管理提高到一个新的高度。按照卫生部对病案管理工作的要求，所有在医院就诊的病人 (包括门诊病人 )都应建立完整的病案，每一病人在院内只能建立一份病案，病案号必须惟一，重复住院病人其病案按时间顺序装订在一起。住院病历包括现诊病历和出院病历，现诊病历是指病人在住院期间 医护人员处理病情的文字记载，出院病历是指病人结账出院后交病案室的档案。但许多医院限于条件没有将门诊病人档案统一存放，而是由病人自行保管。 病案排列顺序在病人治疗期间和出院后不一样，归档时的顺序为 : 1)目录页 :包括诊断、手术、出入院日期等，由病案室填写，第一次出院者可以省略。 2)首页 :由病案室填写，其余项目由住院医生填写。 3)X 线片 :按摄影日期先后顺序排列。 4)住院前的门诊病案。 2 / 4 5)病历 ;包括入院记录、病史主诉、现 病史、过去史、家族史、地方史、婚姻史灰讨备检查、初步诊断、拟诊讨论。 6)病程记录 :包括治疗过程、进程记录，均按日期先后排列。分下列各项 :病程记录、转科记录、会诊记录、 X 线片报告、透视报告、超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、磁共振报告、 告、脑造影报告、内镜检查记录、出院记录、死亡记录以及其他一切有关病程进展的记录。 7)治疗图表 ;包括整个治疗过程，如糖尿病记录表、白血病记录表、物理治疗表等。 8)治疗计划。 9)各种化验报告 ;按日期先 后从上而下地粘贴并将结果书写于外露的右角上。 10)病理检查报告。 11)特别护理记录。 12)体温脉搏图。 13)医嘱单。 14)入院证、尸体处置单、手术签字单等。 15)护理病历、液体出入量记录。 16)随诊或追查记录。 17)来往信件、有关病人疾病治炙肖正叨书。 18)尸体病理检查报告。 3 / 4 病案以编号管理比较简单易行，有利于保管和供应，也便于检索。 编号管理方法有一号集中制、两号集中制、两号分开制、三号分开管理制、大排号制等，各医院可根据自身实际情况选择合适的方法。目前我国大多数医院采用的是两号分开制，即门诊病案和住院病案采用两个系统分开编号。 病案管理的根本目的是有效利用，在庞大的病案库中要尽快找到所需的病案，必须编制各种检索工具。目前经常应用的有两种方法，一是按病人姓名索引，编制病人姓名索引是病案管理中最基本的工作，目的是用病人姓名查找病案。另一个方法是按疾病分类和手术分类索引，此方法是病案管理中的基本工作，是 医学统计的基础工作，可为评价和反映医疗卫生事业的发展提供统计资料。国际疾病分类法已到第 10 版，简称 10，同时病案首页已被输人电脑，简化了工作 . 根据卫生部病案管理制度规定，住院病案原则上永久保存。门诊病案虽没有明确规定，但一般不得低于 30 年。所有的病案不一定都有同等保存价值，应当进行选择性的处理淘汰。对有价值的病案，如医教研典型病案、