课件：从反思心血管系统的麻醉前评估和思考.ppt

从Holter监测得到的启示和思考 关注心血管系统麻醉前评估和准备,武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元,高科技化:CTA、PET、三维超声,微创化:腔镜、纤支镜,生理化:防病(增强健康)+治病,循证医学+临床路径,现代临床医学发展趋势,临床麻醉心血管系统问题缩影,择期手术病人： 心梗、心律失常既往史：无胸闷不适但ECG异常时？ 冠心病高危因素:高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄:胸闷而ECG无异常?,如何合理评估和必要准备?,心内科:可以耐受麻醉和手术;检查心梗三项、Holter、心脏彩超,麻醉科:围术期应急、应激！能耐受麻醉手术?,急诊麻醉和手术： 病人心慌、胸闷+ECG “示T波低平或ST段下移,请结合临床”,我们怎么办?,心内科:可以耐受麻醉;必要时心梗三项、Holter、心脏彩超 麻醉科: 急诊能实施Holter、心脏彩超?,从已知的医疗纠纷中得到的启示 2009年9例围术期急救复苏的死亡病例中： 医院意见:心梗、急性冠脉综合征7例;但专家反对！ 2010年6例围麻醉期急救复苏的死亡病例中: 医院意见:4例为心梗或急性冠脉综合征;但专家不同意！,争论焦点： 循证依据不足:有症状而ECG无异常Holter、心梗三项?路径错误! Holter或心梗三项异常:麻醉前未调整和治疗?认识不足! 麻醉处理不及时或处理不当?处理错误!,常规ECG,ECG:是一种迅速、简便、安全、有效的无创检查方法 ECG:初筛冠心病最简便无创手段+确诊心律失常最常用的手段 ECG是择期手术和急诊手术麻醉前必查项目之一,心血管系统麻醉前评估和临床思考,普通ECG的阅读和认识:一段二间期三波,ST段:反映心室复极早期的点位和时间变化:0.1mv ST段上移:透壁性心肌缺血(ST迎风红旗展,透壁心梗是楚歌) ST段下移:心内膜下心肌缺血(ST下移还能救,救不及时变大Q),PR间期:代表心房去极到心室开始去极所需时间:0.120.20S 0.21S为房室传导时间延长 Q-T间期:反映心室去极和复极的总时间:0.360.44S Q-T间期延长见于心动过缓、低血钙、低血钾、心梗、药物,P波:反映左右两心房去极过程中电位和时间的变化 确定基本心律是窦性抑或异位心律：P波的有无、形态、顺序 QRS波:反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化:0.060.10S T波:反映心室复极后期电位变化; 多与QRS主波方向一致:、V4V6向上, aVR向下;1/10R 低平/倒置:心肌劳损或缺血、低钾等;显著增高:心梗超急性期、高钾,心梗超早期与高钾T波的区别:上升和下降支不对称、底部宽,时段性:监测当时+短时间的心电活动:漏检“一过性的心律失常“ 静态下:监测当时静卧状态:无法评估“活动状态下“心电活动 非特异性:心电图异常时不能表明其性质,普通ECG的“漏诊和假阴性”,临床研究:心律失常及时诊断率仅为40%50% 询证医学:冠心病病人术前ECG只有40%60%出现异常,普通ECG: “女性假象异常心电图”,女性:包括年轻女性ECG检查出现ST段或T波的改变 循证医学:ECG异常多见于更年期、女性月经期及排卵前期 临床研究:女性ECG出现ST段或T波改变不一定是心肌缺血的表现 更年期:雌激素胸闷、胸痛等不适;但ECG可无阳性发现 更年期:交感神经兴奋HR、BP 较容易出血冠状动脉痉挛,“女性交感神经张力增加及雌激素水平的变化”,流行病学:绝经前女性冠心病发生率低(平均比男性晚10年) 绝经后女性冠心病的发病率:雌激素对女性心血管有保护作用 冠心病的高危险因素:55岁女性、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖 长期口服避孕药物者发生率、提前绝经而又没有补充雌激素,临床思考： 当病人无心慌、胸闷等症状而ECG异常时:Holter检查 当病人心慌、胸闷等症状而ECG无异常:Holter或心脏超声+心梗三项,为什么？,动态心电图(Holter检查),Holter 对一个人24h内的不同状态下:工作、学习、进餐、休息和睡眠等时的全部心电图进行快速分析、诊断的检查方法. 1949年Holter首创国外80年代广泛应用;国内近年迅猛发展 目前北美等国家把Holter作为心血管病史病人术前检查必备项目！ 现今:Holter的全新诠释包括:动态心电/动态血压/动态睡眠呼吸参数,长时间的连续记录 运动状态下、常态下、静息状态下心电活动 病变发现率较高：信息量大和全面 非创伤性检查,比较优势:与普通ECG等,临床应用价值:捕捉一过性心脏病变,定性和定量分析! 心律失常分析：明确和鉴别诊断 心肌缺血分析：观察药物疗效和病情变化 心率变异性分析：分析病情变化和预后 起搏信号分析：起搏器的安置,发现隐匿性心律失常+监测快速性心律失常和缓慢性心律失常 捕捉阵发性心动过速、快慢综合征等:发生时间、数量及分布 了解疾病规律,评价抗心律失常药物的疗效 发现猝死的潜在危险因素: 心源性猝死最常见原因是室速或室颤:发生前常有非稳定性心律失常 可及时、全面地发现猝死危险因素,有助于采取有效防治措施,Holter的“候补优势”,缺血性心脏病检出率高:发作诱因、时间;可发现不典型的心肌缺血! 排除心源性疾病:判断间歇出现胸闷、眩晕、黑蒙或晕厥是否为心源性 指导体内安装心脏起搏器、心律转复除颤器(ICD) 鉴别诊断:胸闷、心悸等症状而无ECG改变或ECG改变无心脏病症状,室性早搏：Holter监测提示需处理 Holter:8000次/24h一般需要药物或射频消融治疗 ECG:频发(5-7次/min)、R on现象、多源室早药物控制,Holter相关进展和再认识:临床指导价值！,T波倒置:Holter监测提示冠状动脉机能不全(需要治疗) 倒置T波呈明显箭头状、对称心外膜缺血 Holter提示:ST段下移+T波对称性倒置心内膜下损伤 Q-T间期延长 运动后T波倒置的程度安静、立位时过度通气30S时 运动后T波倒置伴有相对缓慢的心率,生理性T波倒置：Holter监测提示暂不需要治疗 T波为不对称的箭头样改变 T波倒置的深度0.2mV且时间段 无Q-T间期延长 临床发现:过度通气、交感神经张力、心动过速、瘦长无力型多见,ST段变化分布和时间特征:Holter监测并指导药物治疗 6Am-8Pm多见ST改变和早搏:交感优势拮抗剂为主(倍他洛克) 8Pm-6Am多见ST改变和早搏多:迷走优势钙拮抗剂为主,Holter是指导和评价抗心律失常药疗效可靠的临床指标！,阵发性心动过速:Holter监测及分析其发生与终止特征 阵发性心动过速是否伴窦房结功能障碍：起搏器的应用 阵发性室速:药物治疗、射频治疗、ICD安置 是否与心肌冠状动脉供血不足、低钾低镁心肌应激性增高有关 尖端扭转性是室速:室颤的前兆！ 处理：ICD;纠正低钾低镁基础上试用lidocaine,Q-T间期延长：Holter监测的指导价值 病因:一是获得性:低钾、低镁；胺碘酮、氟哌利多；心梗、脑卒中 一是家族性:伴有耳聋的贾兰综合征、不伴耳聋的瓦-罗综合征 临床分型:肾上腺素能依赖型(AD型)、心跳骤停型(CA型） AD型:激动、紧张、疼痛时Q-T延长尖端扭转型室速室颤抽搐、猝死 CA型:心率减慢尖端扭转型室速室颤,猝死型心律失常的防治:射频消融、ICD、药物治疗,Holter监测中Q-T延长的特征:Q-T间期延长+T波宽大倒置+室速 Q-T间期延长的时态分布与临床表现关系：麻醉前准备 进行性延长:心梗、胺碘酮中毒、氟哌利多中毒尖端扭转性室速的前兆 肾上腺素能依赖型:以减低交感神经张力为主(受体阻滞剂:倍他洛克) 心跳骤停型:提高心率为主(阿托品、异丙肾上腺素)+镁剂治疗+起搏治疗,致心律失常性右室心肌病(ARVC) Holter检查特征:劳累性室性心动过速或左束支传导阻滞 心脏超声:右心室肥厚伴局部扩张 麻醉前准备:受体阻滞剂(倍他洛克)、射频消融、ICD置入,Brugada综合征: Holter“特征性三联征” 右束支阻滞、1V3 ST呈马鞍形抬高及T波倒置、多形性室速 心脏超声:心脏结构基本正常 麻醉前准备:ICD是目前惟一已证实的有效治疗方法;射频消融:临床研究中,维持适度心率是围术期维持血流动力学稳定的基础之一 防治围术期危及生命的慢性心律失常:SSS、AVB 救治药物或措施无效的慢性心律失常！,临时起搏是重要抢救技术！,对临时起搏器安置的再认识,处理程序:纠正酸中毒或髙钾阿托品异丙肾上腺素氨茶碱,安置起搏器的时机：术前24h术后1W！ 国外术前1d安置:一观察起搏器的功能及对病人的影响！ 国内常麻醉前安置:部分功能障碍;部分病人的心率不是最适心率！,2019/4/19,31,可编辑,Holter监测启示：需安置起搏器的高危病人 影响循环功能的窦缓:HR50次/min或50次/min但胸闷、发朦、晕厥 病态窦房综合征、阿-斯综合征！ 型及房室传导阻滞 完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞) 阵发性室速或房颤伴短阵房速 房颤并R-R 2.5S,尤其是活动时R-R延长者 某些疾病:心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性Q-T间期延长综合征,协助判断间歇出现的症状: 晕厥:突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复 原因:心源性晕厥、脑源性晕厥、反射性晕厥、低血糖和严重贫血等 心源性晕厥:SSS、快-慢综合征; F4和肥厚性心肌病;左心房黏液瘤,晕厥的分析:Holter在判断心源性疾病的中作用,麻醉前思考:黑朦或晕厥是为心源性还是脑源性致命性原发疾病 ？ 明确晕厥原因:心源性:Holter、心脏超声;脑源性:颈部B超+脑部CTA 必要的术前准备:起搏器;合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！,对围术期心律失常的再认识,血流动力学稳定是防治心律失常恶化的基础之一 预冲和补充有效循环血量+小剂量血管活性药物 改善和提高机体对血管活性药物敏感性:避免多种药和大剂量 阿片类拮抗剂：纳洛酮 血管加压素：直接血管平滑肌作用+提高血管活性药敏感性 缺氧、CO2蓄积是围术期心律失常的病理生理基础之一 避免循环性缺氧(低血压),纠正血液性缺氧(贫血或高铁血红蛋白血症),内环境紊乱是围术期心律失常另一病理生理基础 避免低钾、低镁和酸中毒 临床观察:镁剂和胺碘酮是治疗顽固性频发早搏和阵发性室速最有效的药物 避免冠状动脉痉挛：过度通气+高钙 不适度过度通气:PaCO225mmHg冠脉收缩敏感性诱发心肌缺血！ 临床研究:硝酸甘油+硫酸镁是围术期防治冠脉痉挛的有效药物,重视原发因素的纠正和处理！ 避免“依赖药物“消除心律失常,临床思考： 当病人心慌、胸闷、晕厥时而Holter无异常超声心动图 当病人无心慌、胸闷等而Holter异常时超声心动图+心梗三项,心肌病变:超声心动图的临床价值,超声心动图:显示心脏结构+评价心功能状态！,心肌厚度：扩张型心肌病、肥厚型心肌病 心肌活动度：心肌舒张和收缩状态，有无梗死后室壁瘤 心肌功能：排出回心血液的能力:EF%,超声心动图的诊断价值,对超声心动图参数:的再认识 EF%:反映左室射血能力 EF%30%伴心律失常为手术相对禁忌症 但需结合临床心功能的评估：活动能力和心功能分级,临床重点关注:活动能力 多中心临床:活动度是预测麻醉耐受性和术后恢复速度的客观指标！ 新近研究:80岁病卧床2W后:麻醉耐受性50%; MODS发生率25%！,活动能力反映： 心、肺重要脏器储备能力及其联合功能！,男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗. 现病史:3d前劳动时突然晕倒.近5年劳累后偶感胸闷、气短,休息后好转 既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病. 麻醉访视:消瘦;心脏心尖部收缩期杂音, ECG显示左室高电压、T波低平,CEA: L3-4,2%lido10ml5min后:T8-S5,BP70/50mmHg,P110次/min,诉心慌 加快输液+麻黄碱10mmHg多巴胺2mg+西地兰胸闷气短 HR150次/min(室性？)BP60/40mmHg+意识消失心脏骤停 抢救:心肺脑复苏1.5h后放弃抢救,心肌病:病例启示及思考,尸检:肥厚性心肌病！ 专家意见: 主要责任！ 麻醉前检查、评估和准备不足:晕厥的原因是什么？超声心动图？ 麻醉选择和急救药物使用:椎管内麻醉？使用强心药原则性错误！,麻醉前评估:晕厥的原因？如何防治？(进一步检查和准备不充分！) 麻醉选择:宜选择全身麻醉(麻醉选择不当！) 紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！ 椎管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！ 麻醉处理:扩容+受体拮抗剂+受体激动剂(急救处理不当！) 激动剂+强心药诱发和加重流出道痉挛！,该类纠纷的反思,肥厚型心肌病：青壮年患者多见 病理生理:左心室特别是室间隔和流出道肥厚、舒张期心室容积 围术期最常见并发症：缺氧发作:胸闷、晕厥 围术期致命性并发症：猝死,肥厚型心肌病：临床思考,评估高危猝死因素： Holter检查非持续性室速、超声心动图左室厚度30mm 家族亲属年轻猝死的家族史 无法解释的晕厥史 麻醉关注：避免左室流出道痉挛 紧张、疼痛所致的心动过速 强心药和激动剂(洋地黄和多巴胺) 椎管内麻醉、失血和扩血管药(硝酸甘油)所致低血压,术前准备：猝死的防治 预防性使用拮抗剂(倍他洛克)+钙拮抗剂(异搏定、硫氮卓酮) ICD安置 麻醉重点： 低血压的防治：扩容治疗+选用受体激动剂 避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全,流行病学:中年以上患者多见;左心室扩大为主 病理生理:心肌扩张伴SVR、射血分数、外周血管血栓形成 围术期最常见并发症：急性心功能衰竭 围术期致命性并发症：心律失常和猝死,扩张型心肌病：临床思考,术前准备：拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁 EF%30%伴心律失常为手术相对禁忌症 麻醉关注重点： 防治心衰:避免心肌抑制、使用强心药(洋地黄);适度前负荷(充盈压) 心律失常的防治：钾和镁补充、胺碘酮使用 抗血栓:抗血小板凝聚药:拜阿司匹林或潘生丁,ECG:出现特征性S-T弓背上抬和病理性Q波常需612h 心梗三项中:出现较有意义的CK-MB、cTnT常需36h 超声心动图:及时了解心室壁运动、乳突肌障碍、室壁瘤-,急性心梗:超声心动图的诊断价值,临床思考： 当胸痛、休克、心衰,而ECG和心梗三项无特征:超声心动图 当高危冠心病患者胸闷、胸痛,而Holter+超声基本正常时 心梗三项+冠脉造影或CTA 当高危冠心病患者无胸闷、胸痛,而Holter+超声心动图异常 冠脉造影或CTA,对冠脉CTA或冠脉造影的再认识,冠脉造影:有创之金标准；CTA:无创之金标准,对CTA或冠脉造影的再认识,CTA或冠脉造影提示冠心病极高危:延期且充分准备! 左主干90%以上(全闭！) 右主干同时左冠前降支或回旋支70%以上(多支病变！) 心功能不全或循环功能不全(SBP90mmHg!) 缺血性心律失常(未控制),冠脉狭窄70%：实施冠脉架内支术,冠脉支架术解决了冠脉堵塞！为何麻醉和手术还有风险？,困境:忽视了麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:忽视了术期“特殊状态”,可诱发或加重心脑血管事件 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？,静卧状态下的“稳定” 麻醉手术过程中的“非稳定”,围术期“应激”:焦虑、疼痛 围术期“应急”:失血、休克,冠脉支架术后:择期手术的麻醉前准备和思考,麻醉手术时机:冠脉支架术后1M内原则上不实施择期手术！ 支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W! 24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! 心肌应激性在14W内最高(避免心律失常！) 麻醉思考重点: 支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题,且15年内再堵塞！ 继续预防性使用药物:受体阻断剂+钙拮抗剂:倍他洛克+硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立维！(强调1y内),关于拮抗剂 循证医学表明:是控制围术期心律失常及降低死亡率的有效药物 新近研究表明:拮抗剂可降低心梗、心衰和扩心病围术期死亡率！ 关于术前停用拜阿司匹林和波立维 循证:是迄今预防心梗和脑梗死发作或复发的有效药物(20%25%) 国外:脑、胸和脊柱手术术前停用!低分子肝素(4