课件：多器管功能不全.ppt

2019/4/19,泸医外总制,多器官功能不全综合征 (MODS),雷亿群,2019/4/19,泸医外总制,概论,MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭.如 ARDS ARF,2019/4/19,泸医外总制,1973年，Tilney等首次提出了“序贯性系统功能衰竭”； Baue(1975)和Eiseman(1977)正式提出了“多器官功能衰竭”的概念。,2019/4/19,泸医外总制,概念的提出试图描述这样的临床过程：在急性损伤因素的作用下，出现似乎与原发病不直接相关的远隔器官的功能损害，象多米诺骨牌一样呈序贯性发展，而病人的死亡原因往往不能用单一器官功能的损害来解释。,2019/4/19,泸医外总制,以前曾认为，当感染发生后，机体的炎性反应作为“抵抗能力”的主要部分与感染进行抗衡。但忽略了烧伤、急性胰腺炎早期无细菌感染，却出现严重的全身炎症反应的现象。,2019/4/19,泸医外总制,机体不仅是受害者，同时也是积极的参加者。机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些因子的正常控制，从而形成了一个自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致MODS的发生。,2019/4/19,泸医外总制,二 常见的MODS,心血管功能衰竭 肺功能衰竭 肾功能衰竭 肝功能衰竭 胃肠道功能衰竭,2019/4/19,泸医外总制,致死性组合,肾+肺 呼吸+代谢 心+肺；等,2019/4/19,泸医外总制,三 死亡率,单系统：25% 三系统：85% 四系统：100%,2019/4/19,泸医外总制,病 因,发病基础 休克 损伤或失血 感染性疾病 其他,2019/4/19,泸医外总制,发病机制,三个环节 始动损伤 介质反应 介质的后期损伤,2019/4/19,泸医外总制,诊断,两种类型 1.一期速发型 2.二期迟发型,2019/4/19,泸医外总制,诊断MDOS应注意,熟悉MDOS的高危因素 注意鉴别诊断 早期定性诊断 有目的检查其他器官功能状态,2019/4/19,泸医外总制,预防基本要点,1.治疗原发病 2.整体观点 3.重视病人的循环和呼吸 4.防治感染 5.改善全身状态 6.保护胃粘膜屏障 7.及早治疗,2019/4/19,泸医外总制,急性肾功能衰竭 (ARF),2019/4/19,泸医外总制,概述,ARF是指由各种原因引起的急性肾功能上损害,致血中氮质代谢产物及水电解质酸碱平衡失调等一系列的病理生理改变.,2019/4/19,泸医外总制,三大临床表现,尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 出现水电解质,酸碱平衡失调,2019/4/19,泸医外总制,少尿-24h少于400ml 无尿-24h不足100ml 非少尿型的ARF-24h800ml,但血肌酐,尿素氮升高,2019/4/19,泸医外总制,病 因,肾前性 肾性 肾后性,肾性,肾前性,肾后性,2019/4/19,泸医外总制,发病机制,肾缺血 肾小管上皮细胞变性和坏死 肾小管机械性堵塞 缺血再灌注损伤,2019/4/19,泸医外总制,临床表现,分为两个阶段 ： 1、少尿期:7-14天 2、多尿期:400ml进入,2w,2019/4/19,泸医外总制,少尿期,水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 酸中毒,2019/4/19,泸医外总制,三高三低,高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症,2019/4/19,泸医外总制,代谢产物的积聚,可并有发热,感染,损伤时.-使血中的肌酐,尿素氮快速升高,加上其他毒性物质,如酚,胍等-尿毒症 . 临床表现-呕吐,头疼,烦躁,无力,意识模 糊,甚至昏迷等.,2019/4/19,泸医外总制,出血倾向,由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃肠出血.,2019/4/19,泸医外总制,十个字,三高 三低 三中毒 一倾向,2019/4/19,泸医外总制,多尿期,三种形式 1、突然增加 2、 逐渐增加 3、 缓慢增加 不增加-损害难恢复,2019/4/19,泸医外总制,多尿期易出现,感染 脱水、低血钾、低钠、低钙 临床表现为全身虚弱,易发生感染加上低血钾而死亡,2019/4/19,泸医外总制,诊 断,病史 尿量 尿液检查 PH 比重 常规 血液的检查 常规 血肌酐,尿素氮升高 血电解质测定,2019/4/19,泸医外总制,鉴别诊断,肾前性和肾后性ARF 补液试验,2019/4/19,泸医外总制,肾后性的鉴别 B超 KUB MRI 逆行造影,2019/4/19,32,可编辑,2019/4/19,泸医外总制,预防,注意高发的危险因素 积极纠正水电解质和酸碱平衡失调 对症治疗 保护肾功能 扩管,2019/4/19,泸医外总制,治 疗,少尿期的治疗 控制水和电介质 原则：量出为入，宁少勿多防止水中毒 补液量-显性失水+非显性失水- 内生水,2019/4/19,泸医外总制,营养和热量 预防高血钾 纠正酸中毒 控制感染 血液净化,2019/4/19,泸医外总制,血液净化,血液透析 腹膜透析,2019/4/19,泸医外总制,血液净化指征,血肌酐442umol/L 血钾6.5mmol/L 严重的代谢性酸中毒 尿素氮21.4mmol 出现水中毒,2019/4/19,泸医外总制,血液透析,通过血泵将血液输送到透析器 透析器内的半透膜将血液与透析液分开 血液透析的原理 根据血液与透析液间浓度梯度, 溶质通过膜的扩散渗透的原理进行溶液与溶质的交换, 以达到去除水分和其他代谢产物的目的。,2019/4/19,泸医外总制,腹膜透析,腹膜不仅有弥散和渗透作用,还有吸收和分泌功能 。 血液中的水分,电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔,腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液,直至双方的离子浓度达到平衡.,2019/4/19,泸医外总制,多尿期的治疗,治疗原则 保持水,电解质的平衡 增加营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防和治疗感染 注意并发症的发生,2019/4/19,泸医外总制,多尿期的治疗,一般补充前一天尿量的2/3或1/2. 还有要补充口服钾盐, 还要进行监测.,2019/4/19,泸医外总制,急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症,可统称为急性呼吸衰竭.,2019/4/19,泸医外总制,病理特点,肺毛细血管内皮和肺泡的损害 肺间质的水肿 继发性损害,2019/4/19,泸医外总制,临床特点,呼吸急迫 呼吸困难 有一系列的缺氧的表现,2019/4/19,泸医外总制,发病基础,损伤 感染 肺外器官系统其他病变 休克和DIC 其他,2019/4/19,泸医外总制,病理生理,在介质,因子的作用下血管的通透性增高,血液成分渗漏,肺间质发生水肿,有白血胞浸润和红细胞漏出.肺泡水肿. 肺泡表面活性物质减少 细小支气管内有透明物质和血性渗出物 肺血管收缩,血管出现微血栓 肺实质纤维化,微血管闭塞.,2019/4/19,泸医外总制,临床表现,早期-呼吸加快,有窘迫感.X线无明显改变. 进展期-有明显的呼吸困难和发绀.X线有广泛的点状阴影. 末期-深昏迷,心律失常,心跳变慢.,2019/4/19,泸医外总制,诊断,发现呼吸超过28次/分, 呼吸窘迫或烦躁不安, 血气分析:PaO250mmHg 呼吸功能的检测 血动力学监测,2019/4/19,泸医外总制,治疗,呼吸的治疗-呼吸末正压给氧以纠正低氧血症. 维持循环 治疗感染 对ARDS病变的治疗 其他,2019/4/19,泸医外总制,2019/4/19,泸医外总制,应激性溃疡,发病原因同前,2019/4/19,泸医外总制,发病基础,烧伤 脑伤 大手术 重度休克,2019/4/19,泸医外总制,与机体神经内分泌系统的应激性反应-腹腔的动脉系统可收缩使胃肠缺血-胃粘膜受损发生炎症,2019/4/19,泸医外总制,病理,胃粘膜受损后有点状苍白,继出现充血,水肿,糜烂和溃疡-继出血-甚至穿孔,2019/4/19,泸医外总制,临床表现,呕血 柏油样便 大出血可休克 反复出血出现贫血 如穿孔有腹膜刺激征,2019/4/19,泸医外总制,治疗,降低胃酸和保护胃粘膜 大出血时手术治疗 防止其他器官的功能不全,2019/4/19,泸医外总制,急性肝衰竭,肝有弥漫性病变-肝的功能降低,2019/4/19,泸医外总制,发病基础,病毒性肝炎 化学性中毒 外科性病症 其他,2019/4/19,泸医外总制,临床表现,意思障