课件：气道反应性测定及相应临床关系.ppt

,气道反应性测定及 临床意义 四川大学华西医院呼吸内科 袁玉如,气道反应性测定在诊断哮喘上占有独特地位. 目前尚没有一种能替代气道反应性测定更合适的诊断哮喘的技术。,气道反应性定义 气道高反应性定义 支气管激发试验 支气管舒张试验 临床意义,气道反应性 （airway responsiveness） 是指气道对吸入气道内的各种刺激（如物理、化学、生物等）而引起气道缩窄的反应。,气道高反应性 （airway hyperresponsiveness,AHR 或bronchial hyperresponsiveness,BHR） 正常人对于这种刺激反应程度较轻或无反应；而某些人由于其气管、支气管处于一种异常敏感状态，对这些刺激表现出一种过强或/和过早的收缩反应。,气道高反应性发生机理 气道慢性炎症 导致气道高反应性 最重要的机理之一 气道神经受体的影响 气道平滑肌力学改变,气道高反应性是哮喘的重要特征之一 99% 100%支气管哮喘患者不管属何种类型均有程度不同的支气管高反应性， 气道反应性测定 排除或确定哮喘（特别是非典型哮喘) 判断哮喘病情轻重， 判断病情发展、治疗效果和预后等。,【气道反应性测定】 （支气管激发试验）,支气管激发试验 是检测支气管平滑肌对吸入抗原或非特异性刺激物发生收缩反应的方法，系用某些刺激使支气管平滑肌收缩，再用肺功能参数做指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性。,一、支气管激发试验的方法 (一) 诱发剂 (二) 常用肺功能指标 (三)测试仪器和常用方法,(一)诱发剂 1、诱发剂分类 诱发支气管平滑肌收缩是本测定的前提，能引起支气管平滑肌收缩反应的吸入诱发剂（或称激发剂）包括： 1) 特异性：变应原 2) 非特异性：药物（组胺、乙酰甲胆碱等）。物理刺激（运动、干冷空气、过度通气）有时蒸馏水，高渗盐水（4.5%）也可作为激发试验的诱发剂。,上述诱发剂刺激分布于气道粘膜下的感受器，反射性地引起支气管平滑肌收缩或/和直接作用于支气管平滑肌引起收缩。 与特异性变应原相比，非特异性诱发剂较安全。,2、常用诱发剂的选择和比较 乙酰甲胆碱（Methacholine Mch）是胆碱能药物，吸入后直接与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合使平滑肌收缩， Mch较安全，是一种理想的诱发反应剂。 组胺（Histamine His）是一种具有生物活性的炎症介质，吸入后直接刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激胆碱能神经末梢，反射性引起平滑肌收缩。His吸入后易引起全身反应，但His价格便宜，容易获取。,3、常用诱发剂的制备 组胺、乙酰甲胆碱为干燥的晶体，用前先用生理盐水配成溶液。用时再配制成浓度倍倍递增的溶液。最终配制成10管。 乙酰甲胆碱浓度一般从0.049mg/ml开始 组胺从0.03mg/ml开始。,(二) 常用肺功能指标 一秒钟用力呼气容积（ FEV1 ）： 指深吸气后用力快速呼气过程中，第一秒时间内呼出的气量。 比气道传导率（sGaw）： 指气道阻力（Raw）的倒数与肺容积之比， sGaw=(1/Raw)肺容积 Raw为气流在气道内流动时产生的粘性阻力。 最大呼气流量（PEF）： 指深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。,(三)测试仪器和常用方法 常用的吸入雾化装置为射流式雾化器（Dosimeter、Devilbiss40）、超声雾化器等 常用的吸入方法: 潮气吸入法（如Cockcroft法） 计量吸入法（如Chai、Yan、Klein等方法） 渑岛任法（Astograph法,强迫振荡连续描记呼吸阻力法）。,值得注意的是： 无论采用何种支气管激发试验方法， 受试者基础FEV1实/预70%,(1) 潮气吸入法 受试者作平静潮气呼吸吸入雾化的生理盐水2分钟，测FEV1（一秒钟用力呼气容积）或sGaw（比气道传导率）作为对照值。 然后吸入浓度倍倍递增诱发剂，再测定FEV1或sGaw，并与对照值比较，直至FEV1下降20%或sGaw下降35%终止试验,(2)计量吸入法 受试者从功能残气位深吸气至肺总量吸入诱发剂（计量法），每揿喷药0.003ml。 在吸诱发剂前先吸入生理盐水，作对照值。肺功能判断指标同潮气法。,计量法药物吸入顺序和剂量,1,(3)渑岛任的Astograph法 采用TCK-6100H气道反应性测试仪（日本CHEST公司） TCK-6100H测试仪在吸入浓度倍增的雾化测试药同时可通过强迫振荡法原理（Forced Oscillation）连续测定呼吸阻力（Rrs）变化，当Rrs上升至对照值2倍时，终止试验。,(4)其他吸入激发试验 高渗盐水吸入激发试验（Anderson法） 4.5%高渗盐水通过超声雾化机产生雾化液吸入。吸入前、后测定FEV1或sGaw,在吸入0.5、1、2、4、8分钟任一时间内,当FEV1下降20%或sGaw下降35%，则为高渗盐水吸入激发试验阳性，终止试验。 如吸入8分钟后FEV1下降仍10%，则为阴性。,二、气道反应性的判定指标和评价 支气管受到诱发剂刺激后，平滑肌痉挛，支气管口径变窄。因直接测定支气管口径的改变比较困难，通常以某些肺功指标在刺激前后的变化，间接反映支气管口径的改变，最常用的肺功能指标为： FEV1 sGaw 最大呼气流量（PEF） 呼吸阻力（Rrs）,新近也有应用脉冲振荡肺功能仪测定的共振频率（Resonance Frequency Fres）作为气道反应性的判定指标，Fres升高50%相当于FEV1下降20%。 亦有应用呼吸总阻抗（Zrs）作为气道反应性的判定指标，Zrs升高至实验前基础值1.8倍(1.7 2.0)停止试验。,（一）判定指标 潮气法常用PC20FEV1、PC35sGaw、PC20PEF 反映气道反应性高低，以吸入药物浓度（mg/ml或g/L）作为计算单位。 计量法常用PD20FEV1、PD35sGaw反映气道反应性高低，以吸入药物的微摩尔（umol）作为计算单位。,（二）气道反应性增高（阳性）标准 1. 定性判断 2. 定量判断 在达到定性判断同时还应符合定量判断，才能算激发试验阳性（AHR）,1.定性判断 支气管激发试验及阳性诊断标准（定性）,2. 定量判断 潮气法：PC20FEV1（或PC35sGaw） His或Mch皆8mg/ml。 计量法：PD20FEV1（或PD35sGaw） His7.8umol, Mch12.8umol 。 Astograph法以呼吸阻力（Rrs）上升至对照值(起始阻力)2倍时Mch8mg/ml为阳性。,（三）气道反应性指标比较 FEV1，sGaw，PEF是支气管激发试验的常用指标，通常在测试时只采用其中一种。 相关分析表明，FEV1、sGaw两种反应指标相关系数 r = 0.738(P0.0005)，显示良好的直线正相关，表明两种指标在测试气道高反应性方面的效果是一致的。,FEV1、PEF测定时需深吸气后用力呼气，易受受检者努力程度、呼吸肌功能等多种因素影响，频繁的吸呼气易致呼吸肌疲劳，使FEV1、PEF下降，出现测试中的人为偏差，特别是PEF重复性比FEV1还差。,sGaw只需作浅快呼吸即可测出，避免深吸气后用力呼气造成的气道陷闭及呼吸肌疲劳，能直接反应气道口径的变化，测值更为客观、重复性好。,以FEV1、sGaw为反应指标同步作支气管激发试验，结果显示同样达到支气管激发试验阳性时，PC35sGaw几乎为PC20FEV1的一半，由此可见sGaw作为支气管激发试验的反应指标较FEV1更为敏感。 文献报道引起15%-20%FEV1降低的气道阻塞可使sGaw降低大约50%，表明了sGaw降低在反映气道阻塞程度的敏感性方面明显优于FEV1。,三、气道反应性测定的意义及临床应用 支气管哮喘确诊的有力依据 支气管哮喘严重度及预后评估 支气管哮喘治疗的评价指标 有利于哮喘与COPD的鉴别诊断,（一）支气管哮喘确诊的有力依据 气道高反应性是各类哮喘的共同病理生理特征。即使在症状缓解期，BHR仍存在，因此，激发试验阴性者基本可排除哮喘。 特别对那些非典型哮喘，包括以咳嗽为主要临床表现的咳嗽变异型哮喘（Cough variant asthma, CVA），气道反应性测定对其早期确诊至关重要。,2019/4/20,36,可编辑,CVA在慢性咳嗽中占24%， 而28%支气管哮喘以咳嗽为唯一临床表现。,CVA诊断标准 (1)以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息或呼吸困难。 (2)支气管激发试验阳性 或 支气管舒张试验阳性 或 PEF昼夜变异率20% (三项中至少一项)。 (3)除外其它原因引起的咳嗽。 (4)糖皮质激素和/或支气管扩张剂治疗有效。 (5)胸片正常, 肺通气功能正常(非咳嗽发作期),流行病学调查显示国内成人CVA在咳嗽发作2个月到3年8个月间，46%患者出现典型哮喘症状(喘息)。 儿童CVA随访1-2年先后有10%患儿出现哮喘。国外报导儿童CVA在数月至8年间有75%-80%出现了喘息。,(二)支气管哮喘严重度及预后评估 气道高反应性常与哮喘的病情轻重程度成正相关，BHR越高，病情越严重，预后越差。 BHR明显、哮喘症状不明显发生猝死危险较有喘息但BHR较低者更大,表 气道高反应性分度判定标准,（三）支气管哮喘治疗的评价指标 气道反应性测定可作为哮喘治疗的参考指标，消除气道高反应作为哮喘治疗的最终目标。 气道高反应性重者提示要积极治疗，轻者可减少用药，气道高反应彻底消除后，意味着哮喘已治愈。 气道反应性测定作为随访手段也极为重要。,黄XX 男 20岁 肺功号 31879 病史：干咳一年，无气紧 肺功：呼气流量正常 2002.12.27 门诊诊断CVA，普米克吸入。 激发试验曰期 PC35sGaw(mg/ml) 症状及用药 2003.6.24 0.34 仍咳嗽，正规抗哮喘治疗 2003.7.22 2.48 治疗一月，咳嗽消失 2003.9.23 阴性 2003.10.7 开始停药 2003.11.25 6.25 2004.2.17 3.94 2004.6.22 5.66 2004.9.14 2.08 喷嚏，感冒后有咳嗽、气紧。 重新开始普米克吸入 2004.12.7 阴性 症状消失，继续普米克吸入 2005.3.22 阴性 无症状，停用普米克吸入 2005.10.18 6.25 无症状， 停用普米克 7个月,2002GINA：轻度间歇哮喘可单用短效2受体激动剂（SABA） 存在问题： （1）2受体兴奋性下调； （2）哮喘无论轻重，本质仍是气道慢性炎症。 2006GINA提倡 糖皮质激素长效2受体激动剂（LABA） 联合吸入作为哮喘治疗首选。,目前市面上联合两种药在一个装置中的有： （1）信必可（布地奈德/福莫特罗） （2）舒利迭（氟替卡松/沙美特罗）,两种激素特点比较: 布地奈德 氟替卡松 唯一一个非卤化 表面活性最强 的吸入激素 较高水溶性 脂溶性高 起效时间快 起效时间较慢,两种LABA特点比较,沙美特罗 高脂溶性药物 通常20-30分钟起效 维持时间达12小时 2受体选择性最高 剂量效应曲线平坦 (非浓度依赖型),福莫特罗 水溶性及中等脂溶性 3-5分钟起效 维持时间可达8-12小时 效应随剂量增加而增加(浓度依赖型),信必可治疗特点： （1）可作为长期控制用药 较低治疗剂量下维持高水平的哮喘控制 （2）可作为应急的缓解用药 快速起效， 剂量与效应关系为浓度依赖型， 加大药物剂量可减少哮喘发作， 降低重度急性发作的可能性。,（四）有利于哮喘与COPD的鉴别诊断 由于10%COPD、24%喘息型慢性支气管炎患者存在BHR，故BHR者并非都是哮喘患者。 肺功能检查有利于两者的鉴别。,除COPD外，过敏性鼻炎(75%伴BHR)、支气管内膜结核(41.7%伴BHR)、胃食道反流、过敏性肺泡炎、长期吸烟、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴BHR，但BHR程度较轻，详细询问病史，不难与哮喘鉴别。,四、气道反应性测定受试者的选择 受试者纳入对象 受试者排除对象,（一）受试者纳入对象 1、怀疑非典型哮喘、气道高反应性者 2、支气管哮喘与慢性阻塞性肺病的鉴别。 3、病情稳定（缓解期），无呼吸困难和哮鸣音 而怀疑为支气管哮喘者。 4、试验前FEV1（实/预）70% 5、受试前一月无呼吸道感染史。 6、受试前12小时停用吸入-受体兴奋剂、 吸入皮质激素、停止口服茶碱类药， 24小时停用口服-受体兴奋剂、皮质激素, 48小时停用抗组织胺药或色甘酸二钠。,（二）受试者排除对象 1、心肺功能不全 2、FEV1（实/预）70%或FEV11.0L 或sGaw 0.09/s/cmH2O 3、高血压 4、甲亢 5、妊娠 6、病情发作期（哮喘）,五、确保支气管激发试验 安全性的要点 1受试者的选择：试验前FEV1(实/预)70% 2诱发剂的选择：乙酰甲胆碱比组胺安全 3激发试验吸入方法的选择：潮气法比计量 法易于操作 4肺功能指标的选择：sGaw比FEV1敏感 5停止试验时间的选择 6急救用药的准备,【支气管舒张试验】 支气管舒张试验系使用扩张支气管药物使狭窄的支气管舒张，以测定其舒张程度的肺功能试验，故又称之气道阻塞可逆性测定。 特别适用于FEV1实/预70%的患者。,一、支气管舒张试验的方法 1、支气管舒张剂的选择 -受体兴奋剂包括： 沙丁胺醇（喘乐宁、万托林） 可必特 (沙丁胺醇+异丙托溴胺) 特布他林,2、测试方法 受试者先测最大呼气流量-容积（MEFV)曲线(测FEV1等),或Raw，sGaw作为基础值。 然后吸入万托林300g。 15分钟后，再测MEFV、Raw、sGaw, 并与基础值对照。,二、支气管舒张试验的判定指标 支气管舒张试验阳性判定标准 FEV1增加率15% （并且FEV1绝对值增加200ml） FVC增加率15%（FVC绝对值增加200ml） PEF提高15% MMEF提高20% MMEFISO提高30% Vtg下降10% Raw下降40% sGaw上升40%,三、支气管舒张试验的意义及临床应用 诊断哮喘 指导用药 鉴别哮喘与COPD 对COPD患者应用支气管扩张剂的指导 判断气道阻塞的可逆性,1、诊断哮喘 由于哮喘患者存在广泛多变的可逆性气流受限，支气管平滑肌痉挛为支气管狭窄的重要因素，故在支气管舒张试验时，出现阳性结果，同样可判断BHR, 有助于哮喘的诊断。 支气管哮喘的