课件：体液与水电平衡.ppt

体液与水电平衡,第一节 概述 体液：以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。 外环境 内环境：细胞周围的体液 内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度、渗透压、和酸碱度有关。,体液的总量： 水是主要成分 占成人体重的60%： 如：70Kg 42L 年龄： 婴儿76% 性别： 男性61%女性50% 组织： 肌肉75% 脂肪10%,体液的分布： ICF 40% ECF 20% ECF,血浆5%,组织间液15%,15%动脉,85%静脉,功能性ECF,非功能性ECF,非功能性ECF 胸、腹膜液、房水、淋巴液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等。 占体重1-2%。 临床上体液的分布与转移涉及到第三间隙的概念。,第一间隙:血浆 第二间隙:组织间液 第三间隙: 1.手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿； 2.或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血； 3.或体液淤滞与体腔内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体液集聚于胃肠道内） 这部分被隔绝的体液所在的区域或部位为第三间隙。,功能性ECF,体液的组成 血浆与组织间液区别：血浆富含蛋白 ECF ：、Na+ 、 Cl- 、 HCO3- ICF ：K+ 、 Mg2+ 、磷酸根、蛋白质,K+,Mg2+,磷酸根,蛋白质,Cl-,HCO3-,Na+,有关电解质的基础知识: 1.原子量/分子量 H=1 C=12 O=16 Na=23 Mg=24 K=39 Ca=40 Cl =35.5 如:NaHCO3 1mmol NaHCO3 = 84mg 1mmol NaCl = 58.5mg 1mmol KCL = 74.5mg 1mmol CaCL2 = 111mg 1mmol Calcium glucose =448mg葡萄糖酸钙,如:60kg酸中毒的病人,每kg需要2mmol NaHCO3 ,问需要5%的NaHCO3注射液250ml 含多少ml? 计算: 250x5%=12.5g; 1mmol NaHCO3=84mg 12.5/84X1000=148.8mmol 60kgX 2mmol =120mmol 120/148.8X250=202ml,2.常见单位的换算:mg/dL、mmol/L、mEq/L a.由 mg/dl mmol/L mmol/L = mg/dlX10/原子量 如;9 mg/dl 的血钙值换算后为: 9X10/40=2.25 mmol/L b.由mEq/L mmol/L mmol/L = mEq/l/原子价 如;5mEq/ml的血钙值换算后为: 5mEq/ml/2=2.25 mmol/L,机体对水、电解质的调节因素 肾、肺、皮肤等 1、心房尿钠肽（ANP） 2、ADH 3、肾素血管紧张素醛固酮系统 、前列腺素 、口渴机制 、交感神经 、多巴胺受体,第节 水、电解质平衡 一、水和钠 （一）、水 水的生理作用 水的摄入与排出 摄入：饮水1300 固体食物800 代谢水400 排出：尿 1500 粪便100 皮肤500 肺400 对水的需要量： ml/kg/d 成人： 20-40 小儿 50-70 新生儿 80-150 水代谢的调节主要与渗透压的变化有关，与钠的关系最为密切。,(二)钠的生理作用与代谢 钠的生理作用 维持ECF的容积，神经肌肉、心肌的应激性、及动作电位中起重要作用。 钠的摄入与排出 每日摄入6-12克，主要空肠吸收 维持正常钠平衡仅需85mmol=5gNaCl 排出：肾脏 尿液 消化液：胃液、胆汁、胰液、回、结肠液 出汗：一般情况下不显性出汗100-400ml 高温1400ml 长时间重体力劳动5000ml 正常范围 血钠135-145 mmol/L,钠代谢的调节 主要通过肾脏，钠负荷增加，可排钠几十克，缺钠时，可仅排1mmol(23mg)。 a.肾小球肾小管平衡 65%-70%重吸收 b.容量感受器 肾内：入球小动脉处的牵张感受器、远曲小管起始部的致密斑感受器 肾外：心房、颈动脉窦、主动脉弓等 c.肾素血管紧张素醛固酮系统 应激 肾素分泌 血管紧张素II 醛固酮的分泌 钠、水潴留 尿少,（三）水钠代谢紊乱 1.等渗性缺水 水、钠成比例丧失，血钠在正常范围 病因：消化液的急性丧失 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内 感染 、 肠梗阻 临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿皮肤干燥 肢端湿冷、脉搏细数、血压下降、休克 治疗: 低血容量+低钠血症 补充血容量+补钠 平衡盐溶液,注意低钾、高氯血症,2.低钠血症 血钠135 mmol/L 病因 钠的丢失过多：呕吐、腹泻、出汗、烧伤、利尿 水潴留过多：肾衰、 SIADH 临床表现: 急性低钠主要表现:头痛、恶心、乏力、木僵、昏迷、脑水肿。 *补钠公式(mmol)=血钠的正常值(mmol) -血钠测得值(mmol)体重 0.6(女性为0.5) 治疗: 轻度低钠 治疗原发病 低钠 补钠 低容量低钠(低渗性脱水) 补充容量、补钠 高容量低钠（水中毒） 脱水，可能需要补钠,3.高钠血症 血钠145 mmol/L 病因: 摄入钠过多 失水大于失钠(高渗性脱水):渗透性利尿、颅脑外伤、手术后ADH缺乏 1. 水摄入不足 昏迷、缺水 2.经肾排水过多 渗透性利尿、尿崩 3.肾外水丢失 出汗、烧伤 4.钠摄入过多 昏迷后鼻饲高渗营养,临床表现： 低血容量+高渗的表现 低血压、心率快、中心静脉压低、少尿、口渴 神经系统影响：嗜睡、精神状态改变、惊厥、 昏迷。 急性高渗：脑萎缩、甚至颅内出血,治疗：扩容+限钠 主要是补水。不易纠正过快，可致脑细胞水肿、抽搐，血钠下降速度不超过1-2mmol/L。 a、高钠伴ECF容量正常：补水 体内缺水量（L）=体重kg0.6(测得的血清钠140-1) 女性0.5 例如：65 kg男性，血Na+ 170 mmol/L。缺水量： 65 0.6 (170140-1) =8 L 口服饮水 5%葡萄糖注射液,b、高钠伴ECF容量减少： 先生理盐水纠正血容量，再5%葡萄糖注射液补充所缺的水 c、高钠伴ECF容量增加 补充5%葡萄糖注射液稀释血清钠，辅用袢利尿剂，排钠利尿。 慢性高钠：不宜快速纠正,二、钾 （一）钾的生理作用与代谢 生理作用 参与细胞代谢 神经肌肉的兴奋性和传导性 ICF的主要渗透分子，参与酸碱平衡。 钾的代谢 每日需要50-100 mmol，约4-8 g的KCl, 90%经尿排出。 正常范围 血钾3.5-5.5 mmol/L,细胞内外钾浓度的平衡调节： Na+ - K+- ATP酶 儿茶酚胺 胰岛素 血钾浓度 运动、溶血 肾脏的调节：醛固酮等,（二）钾的代谢紊乱 1.低钾血症 血钾3.5 mmol/L 血清钾下降1 mmol/L，体内钾的总量缺失100400 mmol。 病因 摄入不足 ：厌食、禁食 胃肠道是丢失 从细胞外转移至细胞内 肾性钾的丢失 临床表现 一般表现：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻 神经肌肉症状：肌无力，软瘫，呼吸麻痹等 心脏症状：应向除极和复极，ST段低平，T波低平或倒置,肾的损害：多尿、少尿、烦渴 酸碱失衡：碱血症 治疗： 1.病因学的治疗：原发病的治疗 2.缺钾的评估：血钾2.1 mmol/L- 3.5 mmol/L 体内缺钾300 mmol-800 mmol，约20-50g的KCl，细胞内外钾达到平衡约需要15-18小时 3.补钾的方法 口服补钾 静脉补钾：多采用10% KCl 举例二,2019/4/20,25,可编辑,静脉补钾的注意事项: 见尿补钾:30-40 ml/h比较安全 补钾速度不宜过快：每小时在 mmolkg一下，约 g/h的KCl 补钾达到10-20 mmolh,约0.7-1.4gh，应监测血钾 应用葡萄糖,因促进胰岛素的释放,可治血钾降低 顽固低钾，常伴有低镁血症，应同时补镁 周围静脉补钾不宜超过gL，速度不宜过快，可致静脉疼痛、静脉炎、血栓形成。 中心静脉补钾：可高浓度、快速补充，需要精密检测。,2.高钾血症 血钾5.5 mmol/L 病因 摄入过多 从细胞内转移至细胞外 肾排钾的障碍 血细胞的溶解 临床表现 神经肌肉症状（超极化，不产生动作电位）肌无力，腱反射减弱，肌麻痹等 心脏症状：传导阻滞，快速性心律失常QRS变宽，ST段低平，T波高尖等 中枢神经系统：淡漠、迟钝、嗜睡、昏迷。,治疗： 1.病因学的治疗：原发病的治疗 2.限制钾的摄入 3.促进钾的排泄：排钾利尿剂、血液净化治疗 4.钾向细胞内转移： 胰岛素葡萄糖液 5%葡萄糖液+胰岛素10-15u 5%碳酸氢钠100-250 ml 手术中过度通气,三、钙 （一）钙的生理作用与代谢 生理作用 广泛参与细胞各种功能 神经肌肉的兴奋性 激活酶、补体等。 钙的代谢 99% 骨骼 1%ECF 牛奶富含钙；小部分在小肠吸收 血钙的存在形式: 血浆蛋白结合 40% 离子钙 （血钙） 50% 1.0-1.25 mmol/L 非离子钙 10%,血钙的调节 甲状旁腺激素 降钙素 血清钙 2.12.6 mmol/L （二）钙的代谢紊乱 1.低钙血症 血钙 2.1 mmol/L 病因 甲状旁腺激素缺乏或抑制：如甲状旁术后 游离钙减少 ：大量输血、胰腺炎、碱血症,临床表现 主要神经肌肉的应激性和兴奋型增高 神经肌肉症状：感觉异常、麻木、抽搐等 支气管痉挛、喉痉挛、呃逆 心律失常 治疗： 1.慢性低钙：口服钙剂、VD 2.急性低钙可发生喉痉挛、惊厥发作、窒息,补钙方法： 10%葡萄糖酸钙/氯化钙10-20 ml 静脉缓推，可重复给药； 10%葡萄糖酸钙/氯化钙10-20 ml 放入5%-10%葡萄糖500 ml静脉持续点滴； 若上述效果不好应补镁， 25%硫酸镁10-20 ml 静脉缓推或25%硫酸镁10-20 ml放入5%-10%葡萄糖100-200ml静脉滴入； 严重抽搐，辅用镇静剂。,1.高钙血症 血钙2.6 mmol/L 病因 甲状旁腺激素亢进 VD中毒、骨质溶解、恶性肿瘤、肾衰等 游离钙增加 临床表现 最初中枢神经系统的改变：精神错乱、抑郁、反应迟钝 胃肠道：恶心、呕吐、胰腺炎 肾脏：肾结石、少尿、肾衰 心电图： T波增宽，顶端圆顿，心律失常,治疗： 1.原发病的治疗：恶性肿瘤、甲旁亢等 2.补充生理盐水+利尿 3.可给予钠制剂（如硫酸二氢钠），抑制肾对钙的重吸收。 4.高血钙危象 血钙超过血钙3.7-4.5 mmol/L 可因心律失常、心跳骤停、循环衰竭而死亡。 抢救措施： 补液 利尿药 透析,四、镁 正常范围0.8-1.2 mmol/L 1.低镁血症 常见妊高症 补镁， 25%硫酸镁10-20 ml 静脉缓推或25%硫酸镁10-20 ml放入5%-10%葡萄糖100-200ml静脉滴入； 注意镁中毒。 2.高镁血症 钙剂拮抗 补液 利尿药 透析,五、磷 正常范围0.8-1.45 mmol/L 1.低磷血症 磷的缺失量：磷的缺失量（ mmol）= (1.29-测得的血清磷mmol/L) 0.2体重kg 轻度低磷一杯牛奶就可有效补充33 mmol/L 2.高磷血症 口服结合磷的抗酸剂（氢氧化铝、碳酸 钙等） 利尿药 透析,第三节 常见的液体的补充 一、成份输血 二、胶体液 三、晶体液,一、成份输血 全血 浓缩红细胞 血浆：普通冰冻血浆 新鲜冰冻血浆,二、胶体液 白蛋白 6%右旋糖酐 羟乙基淀粉液 明胶溶液,白蛋白 5%白蛋白 等渗 20 mmHg, 接近生理胶体渗透压 20%白蛋白 （50ml）临床最常用。 25%白蛋白 主要用于：低蛋白、低血容量,6%右旋糖酐 右旋糖酐由蔗糖分解而来，最终被酶分解为葡萄糖。 主要用于：增加胶体渗透压，扩充血容量 副作用主要是过敏反应. 6%右旋糖酐40(分子量40000)： 低分子 扩容作用1.5小时 改善微循环 6%右旋糖酐70(分子量70000)：中分子 扩容作用4.0小时扩充血容量,羟乙基淀粉液 由玉米淀粉合成的高分子量支链淀粉.在碳2、3、6用羟乙基取代。 以分子量划分：小于100000 低分子量 100000300000 中分子量 大于300000 高分子量 分子量越小,扩容时间越短.,以取代级划分： 低 0.30.5 中 0.6 高 0.7 取代级越高,越不容易被清除,蓄积后引起出、凝血障碍。 每日剂量一般不超过15002000ml.,明胶溶液 人造胶体溶液 血定安 佳乐施（分子量35000，浓度4%，扩容时间23小时）。 海