课件：妊娠期高血压.ppt

妊娠期高血压疾病,广东医学院附属医院妇产科 庞江琳,P 92,(Hypertensive disorders in pregnancy ),妊娠期特有的疾病 临床表现：高血压、蛋白尿、有或无浮肿， 严重者伴有自觉症状及抽搐昏迷 发生率：我国9.410.4，国外712,产妇五大死因: 产后出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 产褥感染 羊水栓塞,一、高危因素与病因,高危因素： 年轻或高龄初产妇、孕妇年龄18岁或35岁、 子宫张力过高（多胎妊娠）、 妊娠期高血压病史及家族史、 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖 抗磷脂抗体综合征、 血管紧张素基因T235阳性、 营养不良、低社会经济状况,病因学说,至今病因不明，当前认为较合理的原因如下： 1、异常滋养层细胞侵入子宫肌层 胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉 子宫螺旋动脉发生广泛改变 最终发展为动脉粥样 硬化 动脉瘤性扩张 螺旋动脉腔狭窄、闭锁 胎盘血流量灌注减少 引发妊娠高血压疾病一系列症状,2、免疫机制： 正常妊娠 :自然同种异体移植 -胎盘的免疫屏障作用、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用，保证母胎间免疫平衡的建立和稳定。,研究发现本病患者存在： 1）胎盘母体面急性移植排斥 2）针对胎盘抗原形成的封闭抗体下降 3）胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达TCX抗 原形成的保护性作用减弱 妊娠12-24周：辅助性T细胞, Th2 巨噬细胞被激活释放因子TNF-、IL-1 血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制物-1 毛细血管高凝状态及通透性,4）孕妇组织相容性抗原（ HLA-DR4 ）的相关性 子痫前期孕妇HLA-DR4明显高于正常孕妇 HLA-DR4 在该病发病中的作用可能为： 直接作为免疫基因，通过免疫基因产物如抗原影响 巨噬细胞呈递抗原 与疾病致病基因连锁不平衡 使母胎间抗原呈递及识别功能降低，导致封闭抗体 产生不足,3、血管内皮细胞受损： 炎症介质氧化应激类脂过氧化物大量毒性因子血管内皮损伤干扰前列腺素平衡血管内皮源性舒张因子（EDRF）一氧化氮（NO）与血管舒张因子前列环素(PGI2) （作用：抑制BPC凝集,舒张血管） 血管内皮细胞受损收缩因子ET与血栓素A2 (TXA2 ) （作用：诱发BPC凝集,收缩血管） 导致二组（ PGI2 / TXA2 ）比例 血管紧张素II敏感性血压升高 一系列病理变化,4、遗传因素 本病有家族多发性 携带血管紧张素原基因变异T235的妇女本病发生率高 子痫前期妇女第五凝血因子Leiden突变率高 妇女纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润 遗传性血栓形成可发生子痫前期 单基因假设,5、营养缺乏 低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期 发生发展有关 缺钙血清钙，细胞内钙离子血管平滑肌细胞 收缩血压（孕20周后补充） 血硒（防止机体受脂质过氧化物损害，提高机体免疫功能，维持细胞完整性，避免血管壁损伤）前列环素PGI2合成，血栓素TXA2 血锌：在核酸和蛋白质的合成中有重要作用 VitE和VitC：为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用， 减轻内皮细胞的损伤（孕16周后补充）,6、胰岛素抵抗 近来研究发现本病患者存在胰岛素抵抗 高胰岛素血症NO合成及脂质代谢紊乱 影响PGE2的合成 外周血管阻力，血压,二、病理生理变化及对母儿的影响,（一）基本病理生理变化 全身小血管痉挛，全身灌注减少 管腔狭窄 周围阻力增加 血管内皮损伤通透性 蛋白、体液渗漏 高血压、蛋白尿、浮肿、血液浓缩,（二）各脏器系统病理改变 脑 脑血管痉挛脑组织缺血、缺氧通透性 水肿、脑细胞肿胀、血栓形成、脑出血 头晕、头痛、抽搐、昏迷、 视力下降、失明、 脑疝、死亡,心血管 血管痉挛、血压外周阻力心脏负担 心衰 冠状小A痉挛 心肌缺血 间质水肿 肾 肾小球毛细血管痉挛，内皮细胞损伤 通透性蛋白尿（标志妊高症严重程度） 肾血流量及肾小球滤过量 血肌酐、非蛋白氮、尿酸 肾功能损害 严重可致少尿、肾功能衰竭 水钠潴留 全身水肿, 肝 （1）小A痉挛肝细胞缺血、缺氧 肝细胞线粒体破坏转氨酶 （2）长久痉挛V窦压力门V周围出血肝大疼痛 血液 （ 1）容量：血液浓缩，红细胞比容（HCT）,当 HCT提示贫血/溶血/RBC受损 （2）凝血：伴有凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态 重症者可发生微血管病性溶血 （HELLP综合征 溶血、肝酶 、 BPC100109/L ）,6内分泌及代谢 血浆孕激素转换酶 盐皮质激素、去氧皮质酮 钠潴留水肿 蛋白尿血浆胶体渗透压 细胞外液 水肿(与妊高症严重程度关系不大) 子痫抽搐后乳酸性酸中毒及呼吸性酸中毒,7.子宫胎盘血流灌注 （胎盘及胎儿影响） 子宫小A痉挛胎盘灌流下降 异常滋养层细胞侵入急性A粥样硬化 管腔狭窄胎盘绒毛间隙血容量下降， 损害胎盘功能FGR、胎儿窘迫 螺旋小A栓塞 胎盘缺血、缺氧蜕膜坏死、出血胎盘早剥,（三）对母儿的影响,母：妊娠期高血压疾病性心脏病、肺水肿、心衰 脑水肿、 脑出血、脑梗塞、脑疝、昏迷 肝、肾功能受损甚至衰竭、 凝血功能障碍、产后出血、 DIC、多脏器缺血坏死 视网膜脱落、视力下降、失明 HELLP综合征（溶血、肝酶、BPC） 胎盘早剥 儿 ： FGR、胎儿窘迫、早产 死胎、死产、新生儿死亡,三分类及临床表现,表10-2 重度子痫前期的临床症状和体征 P94,子痫：重度子痫前期基础上出现抽搐或伴昏迷 但部分发生于血压升高不显著、无蛋白 尿或水肿病例。 子痫典型特征：抽搐、口吐泡沫、深昏迷、肌肉僵硬、典型全身高张阵挛惊厥、有节律肌肉收缩和紧张、持续1-1.5分钟，无呼吸 分：产前/产时/产后子痫 （25%发生于产后48h）,四诊 断,病史+临床表现+体征+辅助检查,注意事项： 并发症？（头痛？头晕？视力改变？上腹不适？） 凝血功能障碍？,高血压： 孕20周后持续血压升高至140/90mmHg （血压升高至少出现2次以上，间隔4小时） 慢性高血压并发子痫前期可在孕20周后血压持续上升,测血压时注意事项： 静息半小时后测 间隔4小时或4小时以上复查,尿蛋白： 常略迟于高血压。 尿中蛋白含量300mg/24h尿液 或2次随机尿检查尿蛋白浓度为30mg/L （定性+）(间隔6h) 取尿注意：留取24h尿作定量或清洁中段尿 干净器皿,水肿： 多数患者首发症状 隐性水肿（体重异常增加0.9kg/周或 2.7kg/4周） 凹陷性水肿（休息后不缓解） 水肿分度：“+” （膝部以下） “+” （延及大腿） “+” （延及外阴及腹壁） “+”（全身水肿/腹水）,自觉症状： 头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐、 上腹部或右上腹部疼痛等,5.辅助检查： 血液： a. 血液是否浓缩：全血细胞计数、Hb、 RBC比容、 血液粘度 b. 凝血功能：BPC、PT、APTT、 FIB、 肝肾功能： ALT、AST、血清蛋白、白/球蛋白比值 低蛋白血症 肌酐（反应严重程度） BUN 尿酸 （鉴别慢性高血压） 电解质、 CO2cp（注意发现及纠正酸中毒）,尿液检查：尿常规、尿比重（1.020）、尿蛋白 眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，是可反映本病严重程度的一项重要指标。 正常：A：V=2：3 妊高病：A：V=1：2或者1：4 重者视网膜水肿、絮状渗出或出血、剥离 视力模糊或失明 其它：心电图、B超、胎盘功能、胎儿成熟度、 脑血流图,五鉴别诊断, 子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠鉴别 （表10-3） 抽搐应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、癔症鉴别 3.昏迷应与脑血管畸形破裂出血、糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别,表10-3 子痫前期与慢性肾炎合并妊娠的鉴别诊断 项目 子痫前期 慢性肾炎合并妊娠 过去史 以往无高血压史 非孕时有急性肾炎史 现在史 一般在妊娠20周后发病， 孕前或孕早期发病 多为年龄较轻的第一胎或高龄孕妇 体检化验 高血压 一般200/120mmHg, 病早期可有或无高 往往伴有自觉症状 血压，晚期多有高血压 水肿 常有不同程度水肿 水肿明显 眼底 小动脉痉挛，视网 动脉硬化屈曲，动静脉压迹， 膜水肿 视网膜有棉絮状渗出物或出血 尿蛋白 量不定，一般无管型 尿中蛋白量多，持续， 红白细胞可有可无， 常有各种管型 血 尿酸增高 血浆蛋白低，尿素氮增高， 胆固醇增高 产后随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前情况,六预 测,中期进行 a.平均动脉压(mean arterial pressure MAP)：MAP=(收缩压+舒张压2)385mmHg -有发生子痫前期倾向 b.翻身试验(roll over test ROT)：仰卧舒张压较左侧卧位 20mmHg-有发生子痫前期倾向,c.血液流变学试验:低血容量(RBC比容0.35)， 血液粘度高(全血粘度比值3.6,血浆粘度 比值1.6)-有发生子痫前期倾向 d.尿钙排泄量：尿钙(Ca)/肌酐(Cr) 0.04 -有预测子痫前期价值 e.尿酸测定：孕24周血清尿酸值5.9mg/L。 防止BPC凝聚, 药物预防： 阿斯匹林、潘生丁 机理：抑制血小板环化酶，从而减少TXA2生成； 降低抗凝血酶的消耗， 防止BPC凝聚,七预 防, 开展围产保健，定期产检：早期开始 合理饮食，增加营养，注意足够休息， 保持心情愉快，坚持左侧卧位 孕20周始，钙剂12g，qd；16周始VitE.C,2019/4/20,34,可编辑,八治 疗,治疗目的和原则： 争取母体可完全恢复键康 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠,八治 疗,（一）妊娠期高血压 住院/在家，定期随诊，适当增加产检次数 一般处理： 休息：充足的睡眠，左侧卧位（子宫对腹主A、下 腔V压迫回心血量改善子宫胎盘血供 镇静：精神安慰、酌情使用镇静药 密切监护母儿状态： 定时测BP、体重，查尿蛋白，有无自觉症状，重症 者记24h出入量； 监测胎儿发育及宫内安危 定时、间断吸O2 ： 饮食： 纠正贫血或低蛋白血症：,（二）子痫前期： 住院治疗，防子痫及并发症发生 原则： 休息、镇静、解痉、降压、 合理扩容及利尿、 密切监测母胎状态、 适时终止妊娠,（二）子痫前期： 休息： 镇静： 地西泮(diazepan)：镇静、抗惊厥 催眠和肌松弛作用 冬眠药物: 对神经系统有广泛抑制作用 有利于控制子痫抽搐 同时解痉、降压 其它镇静药物： 苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等， 具有良好的抗惊厥、抗抽搐作用 注意：可致胎儿呼吸抑制，分娩6h前宜慎用。,冬眠药物: a.派替定50mg im，间隔12h可重复 异丙嗪25mg b.派替定100mg 氯丙嗪50mg 先1/3+25%G.S 20ml iv（5分钟） 异丙嗪50mg 余2/3+10%G.S 250ml ivdrip 不良反应：氯丙嗪BP 肾与子宫胎盘血流 胎儿缺氧、肝损害 仅用于硫酸镁治疗效果不佳时 注意: 分娩前6小时禁用 亦不宜用于心率快，肝功能异常者,3. 解痉：首选硫酸镁 1 ）机理： Mg抑制运动N末梢释放乙酰胆碱骨骼肌松弛 Mg刺激血管内皮细胞合成前列环素内皮素合成 缓解肌肉痉挛 Mg通过阻断谷氨酸通道阻滞钙离子内流解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 Mg可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,2）用药指征： 预防重度子痫前期发展为子痫； 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 子痫前期临产前用药预防抽搐。 3）用药方案：静脉给药结合肌注,静脉用药： a. 25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml iv. 慢510分钟1g/分（首次负荷量） b. 25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖 5001000ml ivdrip 12g/h， 2g/h .根据血压情况决定是否加用肌注，用法： 25% 硫酸镁 20ml 2%利多卡因2ml 臀部深肌注 qdBid 每天总量25-30g, 30g，次日不用负荷量,4）毒性反应： 正常血清Mg+浓度：0.75-1mmol/L 治疗量：23.5 mmol/L 中毒： 5mmol/L 表现： 膝反射减弱或消失：3.5mmol/L 呼吸抑制：5mmol/L 心跳停止：7.5mmol/L,4降压药物： 用于：血压过高， 160/110mmHg， 或舒张压110mmHg 或 平均静脉压140mmHg 原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者,理想降压：收缩压140155mmHg， 舒张压90105mmHg,降压药物选择原则： 对胎儿无毒副作用 不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低,肼屈嗪 周围血管扩张剂 扩张周围小A外周阻力及血压心排量、肾血流、子宫胎盘血流 妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者不宜用，妊娠早期慎用 硝苯地平 钙离子通道阻滞剂 解除外周血管痉挛，全身血管扩张，血压下降 注意: 心功能不全者不用, 用硫酸镁者慎用（协同） 拉贝洛尔 、能肾上腺素受体阻滞剂 降压但不影响肾及胎盘血流量，可对抗BPC凝聚， 促胎肺成熟 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂，选择性扩张脑血管,硝普钠强有力的速效血管扩张剂 用于:分娩期或产后血压过高而其它药无效时 注意: 药物可通过胎盘进入胎儿体内，代谢 物（氰化物）对胎婴儿有毒性作用， 故不宜用于妊娠期 硝酸甘油：直接松驰血管平滑肌 立其丁：受体阻滞剂，妊高病左心衰第一线药,5利尿药：一般不主张应用 用于： 全身浮肿、心衰、肺水肿、脑水肿 血容量过多且伴潜在性肺水肿 呋塞米 机理：抑制肾小管对钠重吸收， 20-40mg iv 注意：电解质紊乱及低氯、低钾血症 甘露醇 注意：a.低钠血症 b.肺水肿、 心衰禁用,扩容：一般不主张应用 用于：严重低蛋白血症、贫血 禁忌：心血管负担过重、心衰、肺水肿、 肾功不全、全身水肿、血液无浓缩 药物：低蛋白血症-血浆、白蛋白 贫血-全血 血浆蛋白、血钠正常者-低右 低钠 -平衡液 酸中毒-NaHCO3 注意: 解痉基础上扩容 扩容时严密观察R、P、Bp、尿量， 防肺水肿、心衰,适时终止妊娠： 是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施 目的:保护母亲，使对母亲健康危害减少到最小 尽可能得到健康的婴儿 指征： 子痫前期经积极治疗24-48小时，病情无好转 子痫前期孕龄已超过34W 孕龄不足34W，胎盘功能减退而胎肺已成熟; 若胎儿未成熟，用地塞米松促胎肺成熟后 子痫抽搐控制后2小时 母出现严重并发症,终止妊娠方式： 引产： 病情控制后，宫颈成熟，无产科指征 方法-人工破膜+催产素静滴,剖宫产： a. 有产科指征 b.宫颈不成熟，不能短时间内阴道分娩 c.胎盘功能减退 d.胎儿窘迫 e.病情不能耐受产程的负担 f.引产失败,延长妊娠的指征 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎 儿情况恶化，可考虑延长孕周。 孕龄3234周： 24小时尿蛋白定量 5g； 轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好； 羊水轻度过少，彩超显示无舒张期脐动脉血返流 ； 重度子痫前期经治疗后血压下降； 无症状，仅实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转。,（三）子痫的处理： 是妊娠高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因。 立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道 处理原则： 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠,控制子痫 a. 25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖20ml iv 慢 （首选） b. 10%G.S500ml+25%MgSO43060ml ivdrip 23g/h c.地西泮：10mg iv 慢 d. 降颅压：20%甘露醇250ml 快速静滴 肺水肿：呋塞米20-40mg iv 血压过高给予降压: 立其丁、硝酸甘油迅速降压,纠正缺氧和酸中毒： 终止妊娠：抽搐控制后2小时 防治并发症：心衰、肺水肿、脑出血、 DIC、 肾功能衰竭、HELLP综合征 安静、减少外界刺激，防止口舌咬伤、窒息，防坠伤 严密观察，专人护理， 注意生命体征变 化， 留置导尿管，记24小时出入量 据病情需要行必要化验,历年医师考试真题,1、 初孕妇，孕31周，双下肢浮肿20天，既 往无特殊，查Bp140/90hg, 尿蛋白定量2g/24h，诊断是 A. 轻度妊娠高血压综合症 B. 中度妊娠高血压综合症 C. 子痫 D. 子痫前期 E. 妊娠合并肾炎,历年医师考试真题,2、26岁初孕妇, 现妊娠40周, 近半月头痛, 眼花, 今晨出现剧烈头痛, 并呕吐两次, 来院就诊 具有最重要的参考价值的病史是 A. 既往无头痛史 B. 既往血压正常 C. 有高血压家族史 D. 有患病毒性肝炎史 E. 有多次泌尿系统感染史,历年医师考试真题, 听胎心发现胎心176 次/分, 此时恰当的处置应该是 A. 静脉滴注硫酸镁 B. 静脉快速滴注甘露醇 C. 对症处理 D. 立即行剖宫产术 E. 立即进行缩宫素静脉滴注引产,历年医师考试真题,3、重度妊娠高血压综合症的临床