肺炎：儿童社区获得性肺炎管理指南试行

肺炎儿童社区获得性肺炎管理肺 炎一、社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。二、病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原。1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等。2.细菌病原 由于存在不合理地使用抗生素，加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）等。SP是出生20d后各个年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿。3.肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumonia，CP）、沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见。4.混合感染 儿童CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高。5、提倡多病原学联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱，也是指导合理使用抗生素的基础。即使在发达国家，仍有2060CAP病例无法作出病原学诊断三、临床特征CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。1. 38.5 度、有呼吸增快和胸壁吸气件凹陷，应多考虑细菌性肺炎;2 诊断年长儿 CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助，3. 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大。4.病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。5.支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。四、放射学诊断评估1、根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片。2、胸部X 线征象对CAP 病原学的提示性差，也无助于治疗的决策;3、CAP 患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片随访。4、对普通胸片未能显示肺炎征象而临床怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下，胸部CT检查可以提供更多的信息。五、实验室检查1.CAP患儿常规检测血常规以及C反应蛋白（CRP），也可检测红细胞沉降率（ESR）、前降钙素（PCT）等，但这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低。2、脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，也可做动脉血气分析。3、 CAP 患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿；4、 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养，鼻咽分泌物培养，痰培养，积液或脓液标本培养，对明确肺炎病原学有一定价值。 ；5、保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本检测是目前诊断MP、CP、CT和嗜肺军团菌（LP）感染最常用检测方法；6、对所有18 个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测;六、严重度评估表1 不同年龄期小儿CAP病情严重度评估年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温38.5 呼吸增快，但70次/min 正常进食腋温38.5RR70次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟拒食年长儿腋温38.5 呼吸增快，但50次/min 无脱水征象 腋温38.5RR50次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟有脱水征象 住院指征收住院的关键是低氧血症，具备1项者可收住院：1.呼吸空气条件下，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR70次/min（婴儿），50次/min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。收住或转至ICU的指征：具备下列1项者1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。七、治疗1、一般治疗(1)、轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/ 乡镇医疗中心管理，但须定期访视，治疗48 h 无效或出现病情变化征象者必须及时转诊治疗;(2)、 家庭治疗的基本条件是家长须有CAP 护理、病情观察的知识;(3)、呼吸空气条件下SaO292%，Pa260mmHg患儿，应予鼻导管/面罩/头罩吸氧，使SaO2 维持在92 %以上，氧疗患儿至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。(4)、 烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免不必要操作以减少氧耗;(5)、经鼻胃管可能影响患儿呼吸，因此在危重儿应予避免，尤其对鼻通道狭小的婴儿。如必须使用，应选择尽可能细的胃管;(6)、 如必须静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量80计算，并监测血清电解质;(7)、可以使用退热镇痛药，保持患儿舒适、有利咳嗽(8)、 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。下列情况下可以短疗程（35d）使用糖皮质激素；喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松12mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松510mg/（kg.d）或地塞米松0.20.4mg/（kg.d）。2、抗病原微生物治疗(1)、无论发达国家或发展中国家， CAP 初始治疗均是经验性的。3 个月以下小儿有沙眼衣原体(CT) 肺炎可能，而5岁以上者肺炎支原体(MP) 肺炎、肺炎衣原体(CP) 肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类， 4 个月-5 岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌CAP ，应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，备选有头孢克洛、头抱丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等，克拉霉素、阿奇毒素作为替代选择，如考虑金葡菌肺炎，应首选苯唑青霉素、氯唑青霉素。考虑细菌合并MP 或CP 肺炎，可以联合使用大环内醋类+头孢曲松/头孢噻肟;(2)、根据抗菌药物临床应用指导原则，氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童。阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象，根据2005年版中华人民共和国药典临床用药须知所示：6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。(3)、抗生素剂量、用药途径 抗生素剂量详见附表。CAP 患儿口服抗生素是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗生素疗法；目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，存在给要间隔1d1次静脉使用内酰胺类抗生素尤其是在门诊。(4)、一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗;(5)、 初始治疗48 h 后应作病情和疗效评估， CAP 抗生素疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3 5天; (6)、 抗生素序贯治疗法（sequential antibiotic therapy，SAT）在CAP治疗方面有良好的推广前景，SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予23d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。(7)、 病毒性CAP 的一般性支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚有局限，例如流感病毒、RSV 、CMV 等。八、疫苗预防己有百日咳疫苗、流感病毒疫苗、肺炎链球菌疫苗、b 型流感嗜血轩菌疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP 患病率效果肯定。附件 CAP常用抗微生物药物的剂量和用法抗微生物药物 剂量mg/（kg.次） 最大剂量（g/次） 给要间隔和途径青霉素类青霉素G 常用剂量2.5万5万U/（kg.次） q6h肌肉注射或静脉滴注（penicillin G） 大剂量5万10万U/（kg.次） q6h肌肉注射或静脉滴注青霉素V （penicillin V） 812 q68h口服氨苄西林（ampicillin） 常用剂量1525 2 q68h口服或肌注或静脉滴注大剂量 5075阿莫西林（amoxicillin） 常用剂量1015 2 q68h口服大剂量2530羧苄西林（carbenicillin） 2550 2 q6h肌肉注射或静脉滴注美洛西林（mezlocillin） 75 3 q68h肌肉注射或静脉滴注哌拉西林（piperacillin） 2550 2 q68h肌肉注射或静脉滴注苯唑西林（oxacillin） 2550 2 q68h静脉滴注氯唑西林（cloxacillin） 12.525 2 q68h静脉滴注氨苄西林+舒巴坦 2：1注射剂（ampicillin/sulbactam） （25/12.5）（75/37.5） （1/0.5） q68h静脉滴注阿莫西林+克拉维酸 5：1注射剂（25/5） （ 1/0.2） q68h静脉滴注（amoxicillin/clavulanic acid） 7：1口服剂（20/2.85）（30/4.29） （1/0.143） q68h口服替卡西林+克拉维酸 15：1注射剂（50/3.34）（75/5） （3/0.2） q68h静脉滴注（ticarcillin/clavulanic acid） 30：1注射剂（30/1）（50/1.7） （3/0.1） q68h静脉滴注哌拉西林+三唑巴坦 8：1注射剂 （2/0.25） q68h肌肉注射或静脉滴注（piperacillin/tazobactam） （25/3.125）（50/6.250）头孢菌素类头孢拉定（cefradine） 1525 1 q68h肌肉注射或静脉滴注或口服头孢唑啉（cefazolin） 1525 1 q68h肌肉注射或静脉滴注头孢羟氨苄（cefadroxil） 1525 1 q12h口服头孢克洛（cefaclor） 1015 0.5 q8h口服头孢丙烯（cefprozil） 15 0.5 q12h口服头孢地尼（cefdinir） 918 0.2 q812h口服头孢呋辛（cefuroxime） 1525 1 q8h肌肉注射或静脉滴注头孢噻肟（cefotaxime） 1550 2 q8h静脉滴注头孢曲松（ceftriaxone） 5080 2 qd静脉滴注或肌肉注射头孢哌酮（cefoperazone） 1550 2 q8h肌肉注射或静脉滴注头孢他啶（ceftazidime） 1530 2头孢哌酮+舒巴坦 2：1注射剂 （2/1） q8h静脉滴注（cefperazone/culbactam） 常用剂量（15/7.5）（30/15）大剂量（40/20）（60/30）头孢吡肟（cefapime） 3050 1.5 q812h静脉滴注或肌肉注射大环内酯类红霉素（crythromycin） 1015 0.5 q8h口服q12h静脉滴注罗红霉素（coxithromycin） 35 0.15 q12h口服阿奇霉素（czithromycin） 10 0.5 qd连服3d，停药4d为一疗程克拉霉素（clarithromycin） 510 0.5 q12h口服其他多西环素（coxycycl