职业卫生12项制度

1 / 6 职业卫生 12 项制度 职业卫生 12 项制度 本文刊于中国卫生标准管理 第一卷 第三期 2015 年 7 月 25 日作者谢燕青 日前，卫生部发布了职业性急性羰基镍中毒诊断标准、职业性三硝基甲苯白内障诊断标准、职业性中毒性肝病诊断标准、职业性白内障诊断标准、职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准、职业性航空病诊断标准、职业性急性铊中毒诊断标准、职业性化学源性猝死诊断标准等强制性职业病诊断卫生标准及 4 项推荐性职业病诊断卫生标准，即：工作场所职业病危害作业分级第 1 部分：生产性粉尘；工作场所职业病危害作 业分级第 2 部分：化学物；工作场所职业病危害作业分级第 3 部分：高温；职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准。 毋庸置疑，一系列更完善的职业病诊断标准既可在处理职业病诊断、鉴定及劳资纠纷中发挥重要作用，也为贯彻落实职业病防治法提供了科学依据和技术支撑。 职业性急性羰基镍中毒诊断标准 在不同温度条件下，羰基镍可有固态、液态和气态三种形态，常温下易挥发。进入体内的羰基镍以其整体分子发挥毒性作用后，很快分解为 者经肺部呼出，进入血浆与蛋白质结合，随血流分布到全身 ，主要经尿排出。 2 / 6 微量羰基镍的气味如烟尘，人的嗅觉难以察觉，吸入后仅表现为一过性头晕、头痛、乏力等非特异性全身症状，和 /或一过性轻咳、胸闷等呼吸系统症状，无客观体征。 修订的背景 职业性急性羰基镍中毒是以急性呼吸系统损害为主要临床表现的全身性疾病， 2002 年卫生部颁布了职业性急性羰基镍中毒诊断标准（ ，为规范职业性急性羰基镍中毒的诊断和治疗发挥了很好的指导作用。 我国为世界羰基镍生产三大强国之一，由于羰基镍并非常见工业毒物，中毒病例数相对较少， 且局限在少数工业生产单位所在地医疗机构。 2003 年以来，金川集团有限公司开始利用羰化冶金技术生产镍粉，其职工医院自 2003 年 8 月至 2015 年 12 月共收治了 54 例急性羰基镍中毒患者，占全国同期总病例数的95%以上。通过几年的临床实践和资料积累，发现原标准在诊断原则、分级标准、治疗原则等方面不能够完全满足临床需要，应及时予以修订。 2015 年 1 月，经卫生部政策法规司批准，由金川集团有限公司职工医院、北京大学第三医院和兰州大学基础医学院组成课题组，共同承担职业性急性羰基镍中毒诊断标准的修 订任务。 主要修订内容 3 / 6 改 “ 刺激反应 ” 为 “ 接触反应 课题组在临床实践中观察到，微量羰基镍接触后，主要表现为头晕、头痛、乏力，少数人可合并恶心、咽干、轻咳等，而并非一般刺激性气体中毒时出现的流涕、咽痛、咳嗽、咯痰等呼吸道刺激症状，直至中度或重度中毒时，呼吸系统症状方渐明显。可见原标准叙述的 “ 有一过性上呼吸道刺激症状 ” 与实际情况并不完全符合，所以本次修订为 “ 接触反应 ” ，叙述为： ”a ）一过性头晕、头痛、乏力、胸闷、咽干、恶心等症状； b）一过性轻咳、胸闷等呼吸系统症状，肺部无阳性体征， 胸部 线检查无异常表现 ” 。 合并中度中毒两条款内容 急性羰基镍接触者一旦出现典型的呼吸系症状及体征、胸部 线片异常，即可判定为急性羰基镍中毒。 典型的呼吸系统症状及体征，主要指咳嗽、咯痰、胸闷、气急，呼吸音粗糙、双肺干或湿性啰音。在非特异性全身症状的基础上，出现急性支气管炎或支气管周围炎表现者，诊断为轻度中毒；一旦呈现急性支气管肺炎或急性间质性肺水肿的临床表现者，诊断为中度中毒。原标准在轻、中度中毒的条文中，缺乏头晕、 头痛、乏力、胸闷、咽干、恶心等非特异性全身症状的描述，而此类症状在急性羰基镍中毒后常很快出现，故加之。此外，在临床实践中，急性化学性中毒所致的急性间质性肺水肿，常和急性支气管肺炎并4 / 6 存，很难截然分开，故此次修订将原标准中度中毒两条款内容合并。 重度中毒的诊断起点是出现严重的呼吸系统或严重的全身其他系统损伤表现，如急性肺泡性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、昏迷（脑水肿）等，临床较易判定，与其它职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准也有较好接轨性。 观察时间由 48 小时修订为 72 小时 原诊断标准在附录 规定，对急性羰基镍接触者的 “ 观察时间不少于 48 小时 ” 。但经多个多病例的报告显示：有些重度中毒患者的肺损害经过 8 72 小时才逐渐进入临床高峰。 动物实验也显示：羰基镍染毒后 72 小时才是大鼠肺损伤的高峰期。 因此，将医学观察时间修订为 72 小时更为安全妥当。 增加 “ 昏迷 ” 条款，删除 “ 嗜睡 ” 条款 有报告提示，急性羰基镍重度中毒病例神经系统的改变较为严重，常有脑水肿的改变，重笃者则表现为昏迷，所以在本次修订的重度中毒条款中，增加 “ 昏迷 ” 一项。 嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。急性羰基镍轻度中毒5 / 6 患者主要表现为头晕、头痛、乏力、胸闷、咽干、恶心等，并无意识障碍，本次修订中将 “ 嗜睡 ” 条款予以删除。 在诊断原则中增加参考血镍和 /或尿镍的测定 判定急性吸入羰基镍的最佳指标无疑是呼出气或血液中直接检测出羰基镍原形，但由于检测上述生物样本中羰基镍的技术手段尚未成熟，临床难以常规开展，目前仍以检测血镍、尿镍作为急性羰基镍接触的参考指标。 羰基镍进入机体后，血清镍和尿镍一般在 12 小时达到高峰。体内镍的清除主要在接触后的前 36 小时经肾脏排出，其排泄量与进入机体的羰基镍剂量明显相关。因此，检测急性羰基镍接触后血清镍、尿镍，能较好地反映羰基镍接触情况，也可间接反应中毒的程度，可作为急性羰基镍中毒诊断的参考指标之一。但由于羰基镍生产工人也有机会接触其他镍化合物，也可引起血清镍和尿镍增高，故在临床实践中应注意排除其它镍化合物接触对结果造成的影响，以免发生误诊。 血镍、尿镍的测定应采用石墨炉原子吸收光谱测定方法按 44 和 45 执 行。 删除 “ 重度中毒者口服 条款 有动物研究表明，口服 50 mg/100 mg/效不佳。此外，还有研究认为镍和 复合物与富含脂类的脑组织有较强亲和力，羰基镍中毒时应用 能会导6 / 6