新生儿窒息复苏技术.doc

湘雅医院新生儿科 美国儿科学会 美国心脏协会 第五版新生儿窒息复苏 教材解读 大约30sec时间完成一个步骤然后决定是否需要进入下一步骤 做出的评价和决策主要基于呼吸心率和肤色而非Apgar评分 复苏新流程及其特点 -原则不变操作有序 -直线流程行动快速 -EABCD的倒金字塔频率 -评估决策和措施的循环 原则不变操作有序1 -初步复苏处理保持体温摆正体位清理气道必要时擦干全身给予刺激重新摆正体位 -评价呼吸心率和肤色 -给氧和正压人工呼吸 -胸外按压 -用药 原则不变操作有序2 操作顺序 A 通畅气道包括气管插管 B给氧和正压通气 C胸外按压 D用药 E评估贯穿始终 直线流程行动快速1 新生儿出生后立即评价其状态 内容4项 足月胎粪呼吸肌张力耗时5秒 直线流程行动快速2 直线流程行动快速3 评价患儿呼吸心率和皮色 评价后再进行下列步骤每步耗时约30秒 实施下列步骤时可考虑气管插管 呼吸心率肤色 肾上腺素 呼吸暂停 HR 100 HR 60 正压人 HR 60 胸外按摩 倒金字塔-每个步骤的相对频率 评价新生儿生后反应 评估 每次需要E 保暖体位吸痰 擦干刺激 100要做A 氧气气囊 面罩插管 约10需要通气B 胸外按压 较少需要C 用药 很少需要但并非不需要D 国内外最新指南均强调这一频率 评价决策和措施的循环 评价 决策 措施 复苏的最初步骤 确定新生儿是否需要复苏 通畅气道施行复苏的最初步骤 复苏有胎粪污染的新生儿 必要时常压给氧 是否需要复苏 通畅气道 保暖1 置新生儿于辐射台 保暖 2 干净预热的毛巾全身擦干 拿走湿毛巾 重新摆好体位 体位1 体位2 正压人工通气时的体位肩部稍垫高使头稍后仰 气道清理-先M后N 先吸引口腔 然后是鼻腔 触觉刺激 正确方法 弹足底 轻拍足底 摩擦 错误方法 用力拍打 猛摇 掴击 对呼吸暂停的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间 对持续的呼吸暂停应及时开始提供正压人工呼吸 有胎粪吸入时的气道清理 如果有胎粪且新生儿无活力在进行其他步骤前应进行气管内吸引 如果新生儿是有活力的只吸引口腔和鼻进行需要的复苏步骤 有胎粪吸入但新生儿有活力 指征 - 呼吸有力 - 肌张力好 - 心率大于100次分 处理 用吸球和12-14F吸管清吸口腔和鼻腔 有胎粪吸入但新生儿活力差 指征 呼吸无力肌张力差心率小于100次分 处理 - 插入气管导管 - 将气管导管与胎粪吸引管连接 - 慢慢退出导管的同时进行吸引 - 必要时重复操作 气管内胎粪吸引 边退边吸不超过5秒 胎粪清理干净后立即进行复苏 胎粪仍存时则检查心率 - 心率正常可再次插管抽吸 - 心率下降则行正压通气 常压给氧 常压给氧适用于中心性紫绀 常压给氧的恰当方式 1 氧气面罩靠紧新生儿面部 2 气流充气囊面罩或T-组合复苏器面罩靠紧 新生儿口腔和鼻腔 3 应用氧气管并将手弯成杯状罩住新生儿口腔和鼻腔 使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧是不可靠的 新生儿复苏过程中的决策和措施取决于新生儿的 呼吸 心率 肤色 通过数新生儿6sec内的心跳数再乘以10确定新生儿的心率 例如数6sec心跳为8次新生儿心率为80次min 正压人工复苏装置的应用 正压人工呼吸的指征 装置的特点与操作 正压人工呼吸的指征 1呼吸暂停喘息样呼吸 2如有呼吸但心率 100次min 3在100氧常压通气后持续中心性紫绀 自动充气式气囊 1挤压后自动充气氧或空气进入气囊 2在所有时间都保持膨胀状态 3必须有面罩-面部的密闭才能使肺膨胀 4无压缩气源时可进行正压通气但操作者必须确定气囊已与复苏用所氧源连接 5需连接储气器以给予90-100的氧 6不能可靠地通过面罩常压给氧 气流充气式气囊 仅仅当压缩气源的气体进入气囊时才能充盈 依赖压缩气源 必须面罩与面部密闭才能使肺膨胀 具有调节压力和通气量的气流控制阀 不用时像一个放了气的球 可用于常压给氧 假如有以下情况气流充气式气囊将不工作 面罩不能恰好与新生儿和鼻和口腔密闭 气囊上有漏气的孔 气流控制阀开得太大 压力表未安装或开口未堵上 T-组合复苏器 1依赖压缩气源 2必须有面罩面部密闭才能使肺膨胀 3操作者要设定最大气道压吸气峰压和呼气末正压PEEP 4复苏时必须调节吸气锋压以达到生理学改善听到呼吸音看到胸廓运动 5靠交替的关闭和开放在PEEP帽的孔给予正压 6可用于常压给氧 复苏装置必须用 减压阀和或压力计和气流控制阀 辅助通气时假如无生理学上的改善和看不到胸廓扩张 处理 用一个轻轻向下的压力再将面罩压向面部同时对准面罩上抬下颏 再摆正体位 检查分泌物吸引口鼻 通气时婴儿的口略张开 增加通气压力 再检查或重新防置复苏囊 如所有的适当的尝试失败后给气管插管 用面罩正压人工呼吸时病人改善的指征 1 心率迅速增加 2 肤色和氧饱和度的改善 3 肌张力的改善 4 自主呼吸 面罩的形状及安放 形状圆形和解剖形 安放完全覆盖口鼻和下巴 禁忌 - 不可用力压在患儿面部 - 不可将手指或面罩触及患 儿眼部 - 不可压迫患儿喉部气管 面罩的密封性 良好的面罩密封性对于正压给氧非常重要 气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气 挤压气囊的力度和频率 力度 - 胸部起伏 - 双侧呼吸音 - 肤色和心率改善 节律 - 40-60次分 - 大声计数 持续气囊面罩通气 可导致胃扩张 - 使膈肌抬高影响肺扩张 - 引起胃内容物返流和误吸 应插入胃管以减轻胃扩张 胃管插入 8F鼻饲管 20ml注射器 技术 - 从口腔插入而不是鼻子继续通气之用 - 接上20ml注射器轻轻地将胃内容物吸出 - 取走注射器使胃管开放 - 用胶布将胃管固定于患儿颊部 面罩气囊加压给氧无效 检查氧气气囊及其密封性和压力 胸廓运动是否正常 氧浓度是否为90100 然后检查呼吸音气胸的可能 改气管内插管气囊加压给氧 30秒正压通气后心率仍60胸外按压 胸外按压 何时开始胸外按压 如何进行胸外按压 胸外按压和人工呼吸如何配合 何时停止胸外按压 胸外按压指征和原理 指征 经过30秒正压通气后心率仍小于60次分 原理 压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内压力 促进重要器官的血液循环 胸外按压方法 拇指法首选 - 较省力 - 易控制按压深度 双指法 - 单人操作时较方便 - 手太小者适用 - 方便脐静脉给药 胸外按压 两人配合 - 一人按压心脏 - 一人进行通气 两种方法 - 拇指法双手法 - 双指法单手法 胸外按压位置 胸骨下13段 避开剑突 拇指法双手法 拇指按压胸骨 其余手指环抱胸背部 压力必须用在胸骨上 按压深度为前后胸直径的13左右 下压时间短于松开时间 双指法 一手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手环抱胸背部 垂直用力在胸骨上 按压深度为前后胸直径的13左右 下压时间短于松开时间 胸外按压注意点 人工呼吸时胸廓运动正常 输送100浓度氧 按压深度为前后胸直径的13 放松时将压力完全放开以使胸部在此阶段恢复原状 拇指或其它手指始终保持接触胸部按压区 按压时下压的时间比放松的时间短 胸外按压和正压人工呼吸配合默契 可能并发症 肝破裂 肋骨骨折 胸外按压与人工通气的配合 4个动作1个周期耗时约2秒 每分钟约120个动作包括90次按压30次呼吸 为了保证胸外按压和正压人工呼吸的频率恰当胸外按压者要重复念123呼吸 何时停止胸外按压 30sec胸外按压和人工呼吸后测心率如心率是 60次min则停止按压以40-60次min呼吸频率继续人工通气 100次min如新生儿开始自主呼吸慢慢撤除人工通气 60次min应给新生儿做气管插管并给肾上腺素气管插管是继续人工通气的更可靠的方式 气管插管 指征 设备 方法 如何判断导管在气管内 插管指征 - 羊水胎粪污染且无活力A - 正压人工呼吸不能改善通气B - 需要胸外按压C - 当静脉途径正在建立时需要注入肾上腺素D 插管前准备 基本器具应齐全 喉镜灯泡电池剪刀听诊器胶布等要求清洁无污染 规格一致的一次性无菌气管导管 管端斜面应朝两侧 不推荐带肩或气圈管 应用金属管芯 气管导管型号选择 型号mm 体重 g 胎龄 w 25 小于1000 小于28 30 1000-2000 28-34 35 2000-3000 34-38 3540 大于3000 大于38 气管导管的特征 管内径mm 253035 40 不透X线的金属线 管尖有侧孔 顶端有管帽 喉镜和吸引管的准备 选择镜片型号 - 0号70用于早产儿 - 1号90用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器调节负压到100mmHg 使用大号吸引管 10F 1214F 吸引分泌物 小号吸引管 58F 用于ET管 插管技巧1 喉镜插入稍 深时所见到 的食道 气管插管 喉镜稍退出 时的会厌软 骨和后声门 气管插管 轻轻提起喉镜 时所见的声门 与声带 插管技巧2 会用小指即左手持喉镜小指一定要游离出 来起四个作用 - 镜片入口时推开下颌 - 靠在新生儿下颌提供稳定性 - 镜片到位上提时能下按环状软骨暴露声门 成败有时在此一举 - 插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置正确气管中点 小指的作用-下压环状软骨 插管准备 固定头部摆好体位 提供常压氧 暴露声门 顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置 镜片到位上提时下按环状软骨暴露声门或 助手按 抬起镜片 上抬镜片暴露咽部 不可上撬镜片 寻找解剖标志 下压环状软骨可以帮助暴露声门 声带看起来象竖直条带或象倒V字 可能需要吸引分泌物 导管插入 右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试 气管插管测定心率 气管插管的同时助手听心率 撤走喉镜 将导管按在硬腭 撤出喉镜及金属芯 气管内吸痰 接上复苏囊 检查导管位置1 判断是否到位 每次通气时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时蒸气凝结在管内壁 CO2检测仪变色 或呼气时读数超过2-3 检查导管位置2 如存在以下状况导管很可能未插入气管 胸廓未扩张 双肺无呼吸音 导管内无雾气 CO2检测仪未发现呼出CO2 胃内有杂音 新生儿仍紫绀和心动过缓 检查导管位置3 插管过深 插管过深误入右支气管是最常见的错误难以觉察远多于插管过浅致使通气不对称而肤色不红正确的深度是管端标志线平声带水平X线下管端不超过第二胸椎 气管导管定位 端-唇距离测量法 体重kg 插入深度cm 小于1 6 1 7 2 8 3 9 4 10 注插入深度cm 体重kg6 影像学定位 正确位置管端在气管中央管端不超过第二胸椎 插管过深管端进入右主支气管 用 药 用什么药 何时用药 何处用药 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量 何时用药 在30sec正压人工呼吸和30sec胸外按压配合人工呼吸后心率仍60次min就需要使用心脏兴奋剂肾上腺素 肾上腺素 浓度11000001mgml 途径静脉注射在静脉通路正在建立时可考虑经气管导管给药 剂量0103mlkg 大剂量仅用于气管导管内途径031mlkg 准备110000溶液 速度迅速尽可能快 肾上腺素应经静脉注射 气管给药常比插入脐静脉导管更快更方便但由于吸收不好在较小剂量时可能无效 肾上腺素效果和重复 对肾上腺素反应差心率60次分 重新检查以下步骤的有效性 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能 低血容量 严重的代谢性酸中毒 扩容剂的用药指征 1 新生儿对复苏反应不良 2 新生儿呈现休克 3 合并有胎儿失血情况的病史 扩容剂使用要领 推荐使用溶液生理盐水乳酸林格氏液 或Rh阴性O型血 剂量10mlKg 途径脐静脉注射 准备将估计的容量注入大注射器中 速度5-10min以上 扩容后的效果 如果扩容有效应该出现 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 如果低血容量持续存在则继续 重复使用扩容剂 针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠 正压人工通气不佳的原因 气道机械性阻塞 咽部或气管内有胎粪或粘液 后鼻孔闭锁 咽部气道畸形 如Robin综合征 其他一些罕见畸形 如喉蹼 正压人工通气不佳的原因 肺功能损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不全 极度不成熟 先天性肺炎 后鼻孔闭锁的症状可通过插入口腔气道得以缓解 Robin综合征所致的气道可通过插入鼻咽管和新生儿俯卧得以缓解 急诊情况下气胸可通过胸部透照诊断并行胸穿排气进行治疗 如疑似膈疝应避免使用气囊面罩正压通气立即做气管插管并插入胃管 持续紫绀和心动过缓很少是由于先天性心脏病引起的通常由通气不足所致 碳酸氢钠 因下列情况复苏效果差考虑出现代谢 性酸中毒 乳酸积累 心肌收缩力差 肺流量下降 使用碳酸氢钠尚有争议其用药指征 怀疑和证实存在严重代酸 只有在建立有效通气才可使用 具有腐蚀性不能经气管导管给药 碳酸氢钠应用要领 推荐溶液42 05mmolml 推荐途径脐静脉注射 推荐剂量 2 mmolkg 4mlkg 42 的溶液 推荐准备 10ml注射器42溶液的正确容量 推荐注速 缓慢 不超过1mmolkgmin 国内5碳酸氢钠1ml06mmol即33mlkg 2mmol临床上一般用23mlkg 纳洛酮 要给新生儿应用纳洛酮必须同时具备 下列两项指征 正压人工呼吸使心率和肤色恢复后出现严重的呼吸抑制 母亲分娩前4小时有注射麻醉药史 注意吸毒或持续使用美沙酮母亲所分娩的新 生儿不可使用纳洛酮否则可能会导致新生儿严 重惊厥 纳洛酮使用要领 推荐浓度 10mgml溶液 推荐剂量 01mgkg 推荐途径气管内给药或静脉推注 注用于吗啡类镇静剂引起的呼吸抑制 产前4小时内 对非镇静剂类止痛剂普通麻醉剂及硫酸镁无效 复苏的认识误区 常犯错误是一见婴儿状况不好就慌忙胸外按压先C后AB甚至用药先D后ABC 最终结果颠倒顺序反而有害即在通气不足时胸外按压只会减少通气在通气和循环均不足时用药则如疲马加鞭不利于复苏 操作原则如果不改善通气就别做心脏按压如果不用做心脏按压就别用药 看不见旧法复苏的危害 大多数新生儿出生时正常少数窒息即