表1-7重性精神疾病社区乡镇个案管理情况季度报表.doc_第1页
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表表 1-71-7 重性精神疾病社区重性精神疾病社区/ /乡镇个案管理情况季度报表乡镇个案管理情况季度报表 报告期间：自报告期间：自 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 内容内容人数人数 一级管理人 二级管理人管理分级 三级管理人 012345 危险性评估 （人） 无人 部分调整人主要问题调整 全部调整人 达到人 部分达到人达标情况 未达到人 落实人 部分落实人策略落实 未落实人 落实人 部分落实人责任人落实 未落实人 是人 部分人按时完成 否人 01234567 病情总体评估 （人） 好中差 社会功能总评 （人） 注：1.本表是个案管理服务记录手册中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇 总。 2本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月 的 15 日以前报当地县（区）级精防机构。 3管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应级别的患者数。其余各项填本 季度个案管理效果季度评估的人数之和。 填报单位：填报单位： 报告人：报告人： 填报时间：填报时间： 年年 月月 日日
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