课件：周围神经病诊断和鉴别诊断.ppt

市医院神经科,周围神经病诊断和鉴别诊断,聊城市人民医院神经科 郭存举,市医院神经科,？,神经系统疾病诊断原则 周围神经的解剖、生理与病理 周围神经病的分类 周围神经病的诊断步骤 周围神经病的治疗思考,定向诊断：确定是否神经疾病 定位诊位：确定病变部位 定性诊断：确定病因 定期诊断：确定疾病的状态和发展和转归,神经系统疾病诊断原则,先定位再定性,病史问诊的意义： 定性意义 定位意义 体检： 有更多的定位意义 实验室检查： 对病史和体检得到对定性诊断进一步确认,神经系统疾病诊断原则,认知加工理论： 顶底加工（UP DOWN） 底顶加工（DOWN UP）,神经系统疾病诊断原则,拼图游戏与临床思维,诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏,诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏,周围神经的解剖、生理与病理,生理和解剖回顾,中枢神经 周围神经,脑,脊髓,躯体神经,内脏神经,脑神经,脊神经,Peripheral nervous system,12对脑神经 1 嗅 2 视 不属周围神经系统 3 动眼 4 滑车 中脑 5 三叉 6 外展 7 面 桥脑 8 位听 9 舌咽 10 迷走 11 副 延髓 12 舌下,脊神经,组成 分支,前根,脊神经前支,后根,脊神经节,脊神经后支,31对: C 1-8, T 1-12, L1-5, S 1-5, CO 1,（交通支）,脊神经,成分,后正中线两侧 的肌肉和皮肤,除胸神经外，其余 脊神经前支交织 成丛相应部位,脊神经前支,组成,颈丛,臂丛,胸神经 前支,腰丛,骶丛,C1C4,C5T1,L4-L5,全部S ，CO,腰骶干,T1T12,T12L4,Peripheral Nervous System 神经纤维的功能,动作电位产生 极化 去极化 复极化 电压门控Na 通道,Peripheral Nervous System 神经纤维的功能,神经冲动传递 无髓神经纤维传导速度10m/s 有髓神经纤维传导速度50m/s,Peripheral Nervous System 神经纤维的功能,轴突转运 维持轴突与轴膜的生存 转运神经生长因子 释放神经递质 轴突损害会有什么表现？ 与髓鞘损害的表现有和不同？,Peripheral Nervous System Pathologic changes,轴索变性 轴突性神经病( Dying back ) Metabolic, Toxic, Vasculitic 节段性脱髓鞘 Demyelinating neuropathies Immune-inflammatory, Toxic, Genetic,市医院神经科,周围神经病的分类,Human Health Care Company,节段性脱髓鞘病变 糖尿病神经病变 酒精性神经病变 尿毒症性神经病变 格林-巴利综合症,Wallerian 氏变性,椎关节强直变性 椎间盘脱出症 腕管综合症 面瘫 青光眼性视神经萎缩,轴突变性,神经内科病变 药源性（阿霉素，长春新碱和异烟肼等） 带状疱疹,Direction of degeneration,Direction of degeneration,Nerve cell,Myelin sheath,Axon,Muscle,病变方向,病变方向,神经细胞,髓磷脂,轴突,肌肉,各种周围神经病变,Peripheral Nervous System,周围神经病的解剖学定义: Neural Structures supported by Schwann cells Or Neural structures present outside the pia matter,分类在症状学上的意义,远端对称性周围神经病亚型,大纤维 运动 振动 位置觉 触/压觉 干扰QOL和ADL评分,小纤维 疼痛 自主神经 温度觉 产生症状和导致发病率死亡率,市医院神经科,NEUROPATHY,Peripheral Neuropathies “clinical types” diagnosis,多发性周围神经病 多发性神经根神经病 单神经病 根性神经病 多发性单神经病 丛性神经病,Classifications of Polyneuropathy,Clinical patterns: Features Onset Pathology: Axonal degeneration Segmental demyelination Small fiber,Etiolog: Hereditary Metabolic Nutritional Toxic Vasculitic Immune Infective Malignant Traumatic/compressive,周围神经病的分类,周围神经病的分类,市医院神经科,周围神经病 运动 感觉障碍 植物神经的症状 临床特征变异大，可类似 脊髓病 肌肉病变 急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现,周围神经病的分类,Action potentials in myelinated axons Jump between the nodes of Ranvier in a process called saltatory conduction,市医院院神经科,病程 急性 亚急性 慢性 病理 电生理检查 轴索 脱髓鞘 后期多并存 对称性周围神经病 不对称的多发性单神经病,按临床发病特征分类,市医院神经科,病因 遗传 代谢中毒 感染 与免疫有关的炎症 免疫 副肿瘤等,按临床发病特征分类,市医院神经科,受累范围 运动性神经病 感觉性神经病 自主神经病 混合性运动感觉神经病,按临床发病特征分类,市医院神经科,周围神经病的诊断步骤,市医院神经科,周围神经病诊断流程（简要）,病程是急性？亚急性？慢性? 分布是对称还是不对称？ 周围神经的髓鞘还是轴索受累？ 可能的病因是什么？ 筛查性：常见病因 特定性：据特定临床类型特定实验室检查,市医院神经科,第一步 周围神经病的病程确认,市医院神经科,周围神经病临床诊断思路,病程在诊断中的意义,不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同，确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围,市医院神经科,病程在诊断中的意义,判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间 急性 2月的慢性 1年的慢性 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因,市医院神经科,辨别早期周围神经病很困难 症状顺序足趾手指再向近端发展 急性/亚急性同等运动感觉神经损害，哪个症状明显？ 尤其是刺激性症状 疾病后期，才有典型特征, 易于辨识 肢体远端肌无力 肌萎缩 腱放射消失 手套袜子样的感觉缺失,周围神经病的分类 是周围神经病吗？,市医院神经科,慢性病程多是遗传性周围神经病 运动感觉损害，哪种障碍明显？ 以 运动障碍为主，病史和体征有其特点,运动与感觉在判断慢性病程中的意义,市医院神经科,鉴于发生发展慢，病程长，轻度的运动障碍 病史常被忽略 为什么运动障碍不重？,运动与感觉在判断慢性病程中的意义,运动与感觉在判断慢性病程中的意义,慢性周围神经病 确定损害的存在用 运动功能损害？ 感觉功能损害？ 确定病程 运动障碍出现的时间？ 感觉障碍出现的时间？,市医院神经科,运动芽生导致慢性周围神经病运动障碍轻 慢性周围神经病运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象，运动障碍可以很轻，根据运动障碍判定起病时间常难确定 感觉芽生导致感觉障碍明显 但是！脊随丘脑放大导致电生理与临床不匹配,运动与感觉在判断病程中的意义,市医院神经科,是否存在家族史 是通过病史询问来确定？ 还是通过对患者家人体检和电生理检查来确认？,家族史的确认方法,市医院神经科,长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好 高足弓、锤状趾或鹰爪趾 爪型手 肌萎缩 足病，足溃疡 使用支俱 曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹 用足跟足趾行走困难 从跪位站起困难,慢性周围神经病（遗传性可能最大）病史和体检特点,市医院神经科,不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征,市医院神经科,第二步 确认周围神经受损害的分布,市医院神经科,诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点 病史询问体检的意义？ 电生理检查的意义？,确认损害神经的分布方式,市医院神经科,不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽相同，对病因判定有一定意义 代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为 对称性分布 感染性，血管性或外伤等病因常为不对称性损害分 同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变！(Why？) 以远端损害为主的周围神经病是轴索性！ （Why？),确认损害神经的分布方式,市医院神经科,对称性的轴索损害常有长度依赖性 远端重于近端，下肢重于上肢的运动障碍 手套袜子样感觉障碍 不对称分布是单神经损害和丛性分布损害的特 点，也见于根性损害，有多种病因 近端损害因为血管神经屏障的破坏常有脑脊液 蛋白含量增加（为什么细胞不高？）,确认损害神经的分布方式,市医院神经科,可治性 多数多发性单神经病的病因是可治疗的 急性多发性单神经病 神经系统急症 早期治疗有助恢复 可防止不可逆神经损害,多发性单神经病,市医院神经科,部分与全身 多发性单神经病常是系统性疾病的一部分 单神经损害的证据有助于确诊系统性疾病,多发性单神经病,部分与全身,多发性单神经病,确诊结缔组织疾病 血管炎是病因 糖皮质激素 环磷酰胺 严重性和全身情况,周围神经病 血管炎唯一表现 诊断活检确认 活检研究表明糖尿病性肌萎缩是腰骶丛神经微血管炎，有激烈的疼痛无力和一侧或双侧的股四头肌的无力或萎缩,市医院神经科,受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？,市医院神经科,不对称的多发性单神经病的病因,血管炎 原发性系统性血管炎 结节性多多动脉炎 ChurgStrauss 综合征（噬酸性粒细胞、哮喘性血管炎） 与结缔组织疾病有关的系统性血管炎 风湿性关节炎 干燥综合征 局限于周围神经病的血管炎 其它病因 结节病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉样病 多发性卡压性麻痹 与代谢或中毒有关的神经病 压力敏感性周围神经病,市医院神经科,第三步 周围神经病的病理类型,病理类型使用什么方法确定？,神经活检？ 电生理方法？ 临床方法？,周围神经变性病理类型,节段性脱髓鞘 局限性雪旺细胞及髓鞘破坏轴突正常 节段性、斑点状病变 电生理： 肌肉失神经不明显 神经传导可减慢 临床： 运动？感觉？反射？,瓦勒变性（Wallarian degeneration） 与治疗有什么关系？,Axonal neuropathy:,Schwann 中央只有胶质成份 缺乏变性的轴索（*）,2019/4/22,69,可编辑,Chronic demyelinating neuropathy,Note “onion bulb“ formation (arrows, inset) from alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and collagen fibres. Scale = 5 m. (Human, sural nerve, ischiadic nerve.),市医院神经科,脱髓鞘 炎性周围神经病 遗传性周围神经病的大部分 轴索性 病因则丰富多样 混合性 但是，通过详细的诊断和鉴别诊断，还有很多周围神经病的病因诊断还是不明，仅根据做出描述性诊断。,病理类型,市医院神经科,病理方法传统 电生理方法脱随鞘/轴索损害 神经活检的现实意义明确病因和其它病理改变， 确认可以治疗的周围神经病,病理学方法与电生理学方法,市医院神经科,电生理检查可以使神经科医生体检获得的定 位诊断进更精确 确定损害分布和病理类型：近端损害还是远 端损害，脱髓鞘还是轴索损害 可明确地缩小诊断和鉴别诊断的范围,不同病 理损害特点的周围神经病有不同的疾病谱,判定神经损害的病理类型,判定神经损害的病理类型,不同的检测手段检测不同的神经功能,大纤维,A,C,NCV,QST,QSART,SSR,IENFD,定量感觉试验 Quantitative Sensory Test, QST 定量催汗轴突反射试验 Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART 皮肤活检测定表皮内神经纤维密度 Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD,市医院神经科,NCV MNCV评价病理类型的意义SNCV 用于测量髓鞘功能 CMAP 用复合肌肉动作电位的波幅测量轴索功能,电生理检查,市医院神经科,测量快传导纤维的方法 远端潜伏期 传导速度 F波潜伏期 用低于正常下限/上限的百分数来衡量是否正常，传 导速度和CAMP波幅的正常下限、远端潜伏期和F波 潜伏期的正常上限,电生理检查,市医院神经科,肌电图运动神经损害，轻度损害，失神经和侧支 神经再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅 严重轴索损害，电生理指标改变可不严重，如ALS是 单纯而严重的运动轴索损害，远端潜伏期很少超过正 常上限的125%，传导速度很少慢于正常下限的70%， F波很少超过上限的125% 轻度的脱髓鞘的传导速度可能和正常值或轴索损害 的异常值接近或重叠,电生理方法的不真实性,市医院神经科,鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值,市医院神经科,传统神经电生理检查不能够对周围神经的细纤维进行评价 对植物神经和感觉神经进行评价 发汗试验 皮肤活检 神经活检 皮肤交感反应(SSR)可以测量小纤维病变,鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值,临床方法确定病理类型,可以吗？ 比如敲敲反射 确定是轴索性还是脱髓鞘性GBS?,临床方法确定病理类型,从症状看病理类型 从肌肉萎缩看病理类型 从反射看病理类型 从感觉障碍看病理类型 从受累分布看病理类型,市医院神经科,周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病,市医院神经科,意义慢传导纤维NCV用CAMP波型的短暂弥 散来评价 短暂弥散神经传导速度为基础的神经冲动到 达的时间的频谱 异常的短暂弥散脱髓鞘导致个别或部分纤维 传导减慢，组成CAMP每一个纤维之间有较大 的位相差，综合后就有彼此的对消，使得CAMP 的波幅减低,短暂弥散慢传导纤维,市医院神经科,传导阻滞局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低 近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。 CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞,传导阻滞局灶性脱髓鞘,市医院神经科,传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞 CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞。,传导阻滞,市医院神经科,传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞。但是，异常短暂弥散增加了CAMP的负相波峰时限，传导阻滞时负相波峰时限不受影响，阻滞的纤维导致了波峰减低和近端CAMP波区的减少，但是，异常弥散只导致波峰的减低，并不导致波区的减少，而临床上却可以见到两种情况，表8是区别短暂弥散和传导阻滞的界限值14,传导阻滞,市医院神经科,NCV区别异常短暂弥散，传导阻滞/2者并存,市医院神经科,肌电图是最敏感的测量运动神经损害的方法，轻度周围神经病损害，失神经支配和侧支神经再生共存，侧支神经再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波幅， 失神经支配和再获神经支配，在针电极肌电图可见正尖波和纤颤波，轴索损害可见运动单位募集减少。再支配导致运动单位波幅增加及多项波和转折增多。在慢性进展性周围神经病，运动单位波幅很高，运动范围募集明显减少，运动单位相对简单的，位相和转折减少，而急性进展性周围神经病则相反22。,市医院神经科,病程 急性 亚急性 慢性 病理 脱髓鞘 轴索损害 分布 对称 非对称损害 病因 可治 非可治,市医院神经科,第四步 病因的筛查与特殊病因的确认,市医院神经科,辅助检查病因诊断 病程判定 损害方式 病理类型 病因诊断 不能够分别单独完成，是一个网络样的诊断模式 病因诊断 筛查 选择性检查 针对初步筛查后结果阴性的患者/和已经表现出特殊临床类型的患者，做进一步筛查和选择性检查,病因的筛查与特殊病因的确认,市医院神经科,既往病史潜在的病因 饮酒情况 药物使用情况 毒物接触情况 除外肿瘤性的周围神经病-全面的体检,市医院神经科,多数患者的周围神经病是以感觉障碍为主 粗纤维的功能受损害 急性的感觉性共济失调 导致的位置觉的障碍 细纤维损害 痛温觉 植物神经障碍,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,药物的副作用（如顺铂、长春新碱） 结缔组织疾病 干燥综合征 或是原发性的感觉神经病 家族中有类似的症状 并发现有高足弓 锤状趾,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,一种病因可解释其周围神经病 有典型的临床类型 如糖尿病性和酒精中毒性周围神经病 表现出远端感觉损害为主 电生理支持轴索损害 可不再做进一步检查 就可以开始治疗,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,如果无典型的临床类型和表现 就要进一步做鉴别诊断检查,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,不明病因周围神经病，按病因多见到少来 排列辅助检查的内容 不明病因的周围神经病有11%空腹血糖有 异常，糖耐量降低见于50%的病例，空腹 血糖不是最好的检查方法,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,空腹血糖正常糖耐量试验，排除糖尿病或确认糖耐 量的减低 尽早诊断隐匿糖尿病，血糖有效控制，可以减慢周围 神经病的发展,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,完成病因诊断辅助检查第一步步骤,尿糖和蛋白 血常规 血沉 血清B12和叶酸含量 空腹血糖 肾、肝功能,市医院神经科,完成病因诊断辅助检查第二步步骤,神经电生理检查 评价病理损害类型（远端？近端？轴索？脱髓鞘？） 免疫指标 抗核抗体， 抗可提取性细胞核抗原抗体（anti-Ro,ANTI-La）, 抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（ANCA） 其它 胸部X线检查 甲状腺功能检查,市医院神经科,甲减 有较高的神经肌肉疾病发生率，但是，甲状腺机能减退相对少见，筛查周围神经病患者，发现患有甲减的患者比率并不高，因此因应该评价周围神经病患者有无甲减的其它临床证据，再决定是否做甲状腺功能的测定 甲亢：？,完成病因诊断辅助检查第三步步骤,市医院神经科,意义未定的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance， MGUS）可以导致周围神经病，但是对比研究也同样发现两者之间的关系还是难以确定，用来筛查周围神经病还是存在阳性率比较低的问题,完成病因诊断辅助检查第三步步骤,市医院神经科,TSH及蛋白电泳不应该作为第一阶段检查周围神经病病因的手段，而是在初查未明确或是有其它临床指征时进行,完成病因诊断辅助检查第三步步骤,市医院神经科,周围神经病诊查的第三步骤,市医院神经科,如果不是做分步骤的临床和实验室检查评价，很多检查很可能是多余的。,市医院神经科,？,LSS,CMT1A,CMTX,HNPP,糖 尿 病,周围神经病的治疗思考,LSS,CMT1A,CMTX,HNPP,糖 尿 病,市医院神经科,病程 急性 亚急性 慢性 病理 脱髓鞘 轴索损害 分布 对称 非对称损害 病因 可治 非可治,周围神经病治疗思路,Current therapeutic possibilities can be divided into two groups: the pathogenetically oriented the symptomatic therapy 还有其他吗？,Tamas Varkonyi1 and Peter Kempler2 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 99108,从病因角度看治疗,遗传性病因 代谢性病因 感染性病因 中毒/药物性病因 炎症/免疫/副肿瘤 原发性,从病理角度看治疗,脱髓鞘性病变 炎性脱髓鞘 髓鞘生成障碍 轴索损害后继发脱髓鞘 轴索性病变 炎性轴索损害 髓鞘与轴索同时损害/不明何者先发,各种类型周围神经脱髓鞘 无力 反射消失或减弱 MNCV/SNCV减慢 传导阻滞,脱髓鞘与轴索损害模式,轴索变性 无力 萎缩 反射减弱/很少消失 CAMP减低,早期以脱髓鞘损害为主,早期以轴索损害为主,甲钴胺 VS 神经系统病变,核酸、蛋白质的合成,磷脂的合成,单磷酸脱氧尿苷,(d-UMP),（d-TMP）,二氢叶酸,转甲基作用,乙酰胆碱,卵磷脂,DNA,单磷酸胸苷,N5，N10-亚甲基四氢叶酸,四氢叶酸（THF）,N5-甲基四氢叶酸,蛋氨酸合成酶,同型半胱氨酸,蛋氨酸,S-腺苷同型半胱氨酸,S-腺苷蛋氨酸,甲钴胺,氨基乙醇,胆碱,John M. Scott et al : Lancet,337(1981) Tashiro.S： Hakone Symposium“The nervous system and Methyl B12”,30（1981）,甲钴胺 (弥可保)概述,生化途径,弥可保修复受损神经的机制,弥可保-活性B12能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。,弥可保修复受损神经的机制,弥可保-活性B12能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。, 容易高浓度地转运入神经细胞细胞器, 增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成, 促进轴浆转运, 刺激轴突再生, 加快突触传递的早期恢复, 恢复被减少的神经传递物质水平, 增加脂质合成以促进髓鞘修复,首先，在维生素B12缺乏时，甲硫氨酸不能正常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供体，如果缺乏时则胆碱合成出现障碍，并直接影响到髓鞘中的重要成分胆碱磷脂和鞘磷脂的生成 其次，维生素B12能促进核酸的生物合成，尤其对长纤维的轴浆中核酸的转换产生关键性的影响,维生素B12对神经系统的特殊作用,甲钴胺 VS 神经系统病变,神经细胞毒性因子 （如TNF-）,神经营养性EGFa 神经营养性细胞因子 （如IL-6）,维生素B12缺乏,甲钴胺的缺乏,神经系统病理学改变 (脱髓鞘、轴突变性),周围神经系统病变 (如DPNb、尿毒症性PNc),中枢神经系统病变,神经调节因子,影响转甲基化作用,甲硫氨酸不能正常合成 高半胱氨酸的毒性作用,对氰化物的 解毒能力,EGFa：表皮生长因子，DPNb：糖尿病性周围神经病， PNc：周围神经病变,Zhang YF, et al. Expert Opin Investig Drugs. 2008;17(6):953-964,维生素B12缺乏性神经系统病变,甲钴胺 VS 神经系统病变,营养性疾病 糖尿病 尿毒症 药物,营养性巨幼红细胞性贫血者常常并发脊髓和周围神经损害（亚急性联合变性） 脊髓的后索、侧索和周围神经，有时也可累及大脑皮质等部位的神经元 临床表现有下肢轻瘫、感觉性共济失调、手足感觉缺失等，偶见眼肌麻痹、复视、瞳孔改变、眼球震颤和视神经萎缩等 脑部症状比较少见，可表现为亚急性痴呆、精神异常等。近来有报告见到脑中出现空泡型白质脑病，还有引起结缔组织疾病干燥综合征的报道 以上的神经症状往往和贫血的程度并不平行,维生素B12缺乏症的临床表现,甲钴胺 VS 神经系统病变,早期出现有髓神经纤维的肿胀或小灶性脱髓鞘，以后则逐渐出现融合成大片的、不规则的海绵状或蜂窝状的脱鞘病灶 直径大的神经纤维最易受侵，而轴索则多残存 原发的病变似乎在髓鞘而不在轴索 由于维生素B12对于早期轴索的代谢和轴浆流动仍有明显的影响，因此，轴索损害不能完全除外,维生素B12缺乏症的病理改变,甲钴胺 VS 神经系统病变,弥可保,弥可保改变钠通道活性,抑制异常放电,阻断疼痛信号的传导,急性期改善根性症状缓解麻木、放射痛,麻木，放射痛,甲钴胺治疗周围神经病变作用机制一,急性期,甲钴胺 VS 周围神经病变,0.75 mg/Kg,10%,20%,40%,30%,60%,50%,80%,70%,100%,90%,VB12,双氯芬酸,1.5 mg/Kg,1mg/Kg,3 mg/Kg,3.1 mg/Kg,6 mg/Kg,10 mg/Kg,12 mg/Kg,弥可保治疗神经病理性疼痛,皮下注射不同剂量的B12和双氯芬酸钠,观察对L5,6神经根压迫大鼠的止痛作用,结论,Proc.West.Pharmacol.Soc.47:92-94(2004),止痛 有效率%,甲钴胺 VS 周围神经病变,弥可保,促进神经修复,加快轴浆转运,促进突触传递 补充神经递质,恢复信号传导 促进轴突髓鞘再生,修复神经,慢性期,甲钴胺治疗周围神经病变作用机制二,甲钴胺 VS 周围神经病变,Wallerians变性 轴突变性 脱髓鞘改变,神经修复,促进神经修复,弥可保加快轴浆转运,促进突触传递,Prog med.,2(10),149-152,(1982),甲钴胺 VS 周围神经病变,弥可保对于不同分子量肌丝蛋白的输送距离都明显优于损伤组 弥可保突触传递的恢复早于对照组,必需刺激强度低于对照组,弥可保促进髓鞘再生,将小鼠的小脑进行体外组织培养，分成三组。一组不做任何处理；一组添加腺苷钴胺10-5mg/ml；一组添加弥可保10-5mg/ml，观察髓鞘形成率的变化,结论,弥可保,空白对照,腺苷钴胺,90 80 70 60 50 40 30 20 10,髓鞘恢复率(%),在家兔损伤的腓神经后给予弥可保500g/kg/日静脉注射,观察轴突内转运速度,运动神经传导速度,及有髓神经纤维的数目,有髓神经 纤维数(B),运动神经传导速度,有髓神经纤维数(A),弥可 保组,526 24mm/day,31 4m/sec.,4461541/mm,6515847/mm,对照组,498 19mm/day,25 3m/sec.,4179508/mm,5287594/mm,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,轴突内运转速度,Yonezawa et at: Hakone Symposium, ,49-53（1981）,甲钴胺 VS 周围神经病变,Jun Teramomto : Medical Consultation & New Remedies 22(12):2l9,1985.,弥可保促进轴突再生,甲钴胺 VS 周围神经病变,与弥可保比较，*P 0. 05；*P 0. 01；*P 0.001,一项随机阳性对照研究，比较甲钴胺与VitB12治疗DPN的疗效 治疗组（弥可保 ）：500g 肌注每周3 次，4 周后改口服，500g