课件：一例剖宫产病人的麻醉.ppt

剖宫产病例讨论,常州市中医医院麻醉科 许旭东,病史,患者，女，33岁，体重65kg，身高148cm，在家中晕厥，由120急救车平车入院，主诉：停经7+月，下腹痛5天，头痛头晕视物不清伴晕厥1天。入院查体：T36.8C ，P80次/分，BP220/140mmHg，SPO294%，患者神志清醒，查体合作，自觉头痛头晕眼花，心肺（-），双下肢水肿，未闻及胎心。既往有高血压病史，服用降压药治疗（具体不详），否认糖尿病肾病脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好，无药敏史。,治疗,25%硫酸镁10ml入壶，25%硫酸镁60ml+0.9%Nacl250ml12滴/分，硝苯地平20mg口服，甘露醇125ml降颅压，0.9%Nacl50ml+硝普纳12.5mg3-5ml/h泵入，速尿60mg静推。患者经解痉、降压、利尿、降颅压、补钾等一系列治疗后血压下降至163/94mmHg，诉头痛、头晕症状好转，入院后10小时经产科讨论决定剖宫产结束妊娠。,治疗,入院后12小时患者进入手术室， P98次/分，R16次/分， Bp220/120mmHg，吸氧后SPO294%-98%，患者呈嗜睡状态，呼之能应，言语不清，四肢无力，双瞳孔直径约5mm，等大等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，病理征未引出，双肺呼吸音稍粗未闻及罗音，四肢肌力1级，膝腱反射消失。化验检查：尿蛋白3+，WBC 14.01*109，Hb 11g/dl，PLT 3*109-5*109/L（输血小板后），TP 45 g/l，ALT 2.1 g/l，GLU 5.7 mmol/l，Di-dimer 2207 mg/ml，Cr 341mmol/l，BUN 21 mmol/l，K+ 2.79 mmol/l，Mg2+ 2.83 mmol/ml，ECG：QT间期延长，T波低平、倒置，B超胎死宫内，余化验检查大致正常。,初步诊断,孕2产1，G 28W，胎死宫内 慢高合并重度子痫前期、高血压危象 急性肾功能不全 脑水肿？视乳头水肿？ 心肌缺血 低钾血症、低蛋白血症 血小板减少症。,麻醉管理,患者入室神志模糊，四肢软瘫，言语不清，血压 220/120mmHg，心率 96次/分，呼吸 16次/分，挠动脉、颈内静脉置管监测 ART、CVP。查看血镁正常，行颅脑CT正常，血小板 5*109/L，选择静脉全麻气管插管。麻醉诱导： 咪唑安定2.5 mg，丙泊酚 50mg，瑞芬太尼 60ug，爱可松 50mg，气管插管顺利，呼吸机：Vt 500ml，R 12 次/分。麻醉维持：TCI丙泊酚3ug/ml（120mg），TCI瑞芬太尼4ngml（400ug），术中循环稳定，SpO 100。术中用药：硝普纳、速尿、压宁定、欧贝，手术历时45分钟，出血300ml，尿量100ml，共补液1000ml.,手术后处理情况,术后 40min 患者未苏醒，查血气- CO2潴留、酸中毒，给于过度通气，甘露醇降颅压，冰帽，纠酸，激素，降压等一系列治疗。术前中心静脉置管时留取的血样结果显示血镁4.06mmol/ml，立即给与葡萄糖酸钙 1g 拮抗。呼吸机SIMV模式，Vt 450ml，R 2025 次/分，每2小时复查血气，PCO2下降缓慢，术后10h在血镁降至正常时呼吸恢复 Vt 5070ml，未苏醒，术后 12h 发生肺水肿，甲强龙、强心利尿等治疗，术后 16h 苏醒。患者术后发生了苏醒延迟，肺水肿。动态血气分析显示急性呼吸衰竭、酸中毒、生化显示镁离子中毒。肾功能未进一步恶化，术后在ICU先后发生了肺部感染、胃溃疡出血、视网膜剥离-失明、心衰等多脏器衰竭。,讨论,术中可能会出现什么事件？ 重度子痫前期患者麻醉方式的选择？ 重度子痫前期患者麻醉应注意哪些问题？ 此患者如何进行麻醉诱导和维持避免麻醉并发症？,术前评估分析,患者孕2产1，孕28W，胎死宫内，慢高合并重度子痫前期。从未行产前检查，血压控制不良， 已发展为急进性恶性高血压，已发生急性肾功能不全、心脏、视网膜等重要脏器损伤、水电解质紊乱及凝血机制障碍。 手术方式为剖宫产+绝育术，预计手术时间1小时，手术为高危手术。 围术期可能发生的风险包括： 脑血管意外、急性肾功能衰竭、心衰、急性呼吸衰竭、DIC、失明、水电解质及酸碱紊乱、苏醒延迟、MOFS。,妊娠期高血压的分类,第一类 ：妊娠 20周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后 12周之内恢复正常，无蛋白尿。 第二类子痫前期：子痫前期是一种综合征， 它有两条基本诊断标准，高血压和蛋白尿。孕妇血压超过 140/90mmHg，伴有尿蛋白超过 300 mg/24小时（或+的蛋白尿），为轻度子痫前期。血压达到或超过 160/110mmHg、尿蛋白超过 2 g/24小时（蛋白尿+）、血肌酐新近超过 1.2mg/dL、 寡尿（500mL）、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能异常、血小板减少症（100，000/mm3）、或胎儿发育生长受限等，为重度子痫前期。 第三类 子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、 不能用其他原因解释的癫痫大发作。 第四类 慢性高血压：妊娠 20周以前即存在的高血压，或者妊娠 20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周之后。 第五类 慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠 20周以后出现蛋白尿或血小板减少。,妊娠期高血压的风险评估,妊娠相关死亡率，妊娠期高血压疾病高居第一或第二位。妊娠期高血压疾病剖宫产的麻醉属于高危麻醉。 大多重度子痫前期的孕产妇均能得到很规范的系统治疗，这些人血压控制良好，发生并发症的危险性不高。 从未作过围产保健的高血压孕妇、慢性高血压妇女、慢高合并子痫前期的妇女，并发症的危险性较高。 轻度原发性高血压 (舒张压105mmHg)通常无妊娠并发症。 大约10%的高血压会发生先兆子痫，妇女和胎儿的死亡率最高。 中度至重度高血压妇女由于长期持续高血压而出现了终末靶器官的损害，如肾功能不全或左心室肥大，在妊娠期间出现并发症的危险极高。 麻醉医生在接诊这一类患者时要高度重视，全面评估，合理用药，选择适宜的麻醉方式，最大化的保证母婴安全。,恶性高血压及围手术期处理,急进型恶性高血压是指血压突然升高伴视网膜病变，出现IV级眼底（视网膜条状出血、渗出、视乳头水肿）常伴肺淤血及肾功能损害。 治疗原则：一旦发生高血压危象，迅速开始治疗，初始目标是降低血压，减少急性靶器官损害的危险性。降压幅度根据临床情况而定。数分钟至一小时内，平均动脉压降低20-25%，2-6小时降至160/110mmHg，2448小时将血压降至正常。 急进性高血压，早期有心脑肾等重要脏器损伤，麻醉风险很大，术中合并3个以上器官的MOFS平均死亡率100。 本例患者入院血压高达220/140 mmHg已出现肾脏、心脏、脑、视网膜损伤，术中发生心脑血管意外、多脏器衰竭的风险极高。,肾功能不全分类,肾功能不全 按照肌酐清除率分：100-120ml/min正常;60-100ml/min储备降低；40-60ml/min轻度损害；25-40ml/min中度损害；小于25ml/min；肾功能衰竭；小于10ml/min终末期。 按照血肌酐和尿素氮分： CRE uol/l BUNmmol/l 正常 133 7.14 肾功能不全代偿期 133-177 7.14-8.39 肾功能不全失代偿期 177-443 8.93 肾功能衰竭期 443-707 21.42 终末期 707,妊娠相关性急性肾功能衰竭的病因,在流产合法化前，产科急性肾功能衰竭约占所有肾功能衰竭病例的40%。 目前在发达国家其发生率只为1/10000。在发展中国家，产科急性肾功能衰竭仍占所有急性肾功能衰竭的20% 主要原因是感染、出血、及血容量不足而导致急性肾小管坏死引起，这种情况下通常是不可逆的。 妊娠晚期发生急性肾功能衰竭通常见于先兆子痫并发胎盘早剥、DIC、HELLP综合征及产前出血。 无并发症的先兆子痫急性肾功能衰竭的发生率低于1%，发生急性肾功能衰竭的患者先兆子痫通常与肾病或以前存在的高血压并发。其胎儿死亡率高，母亲结局往往不好。 凝血机制障碍、弥散性血管内凝血及对血管活性化合物的反应升高与该疾病的发生有关。,完善术前评估应做哪些术前检查,血镁监测：此患者肾功能不全，使用了硫酸镁，需注意镁中毒的现象，首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清等。 全血分析、凝血五项-患者PLT31*109/l51*109(输血小板后)，需监测凝血功能。 肝肾功能-肝酶、肌酐、尿素氮、白蛋白、尿常规全面评估肝肾功能。 肺功能-血气分析、脉搏血氧饱和度监测（SpO2）、胸片 血气分析：重症病人血气分析是指导临床诊断、救治不可缺少的手 胸片：了解有无心衰肺淤血及感染情况。 重度子痫前期的病人往往累及肺脏，存在不同情况的肺淤血或肺水肿，进行肺功能监测有临床价值。 代谢功能-电解质及血糖检查 心血管功能-ECG、必要时超声心动 脑血管功能患者嗜睡状态、应行头颅CT除外脑血管意外 必要时颅内压监测；脑电图(EEG)监测；脑血流监测；脑供氧平衡的监测。,2019/4/22,16,可编辑,患者是否需推迟手术,子痫前期患者的病生理改变为全身小动脉痉挛，血管痉挛血压升高可致组织缺血缺氧，引起组织渗出水肿。痉挛的血管可造成其内皮损伤，产生内皮素和释放促凝血物质影响血液动力学和凝血功能，全身血粘度增加，血液浓缩，组织间水肿，血容量不足，微循环灌注降低，出现全身弥散性血管内凝血状态，进而加重各脏器组织缺血缺氧构成恶性循环。 重度子痫前期和子痫是病情发展到危重程度的标志。 必须及时果断处理：控制血压改善微循环避免多脏器衰竭及时终止妊娠是挽救母婴最有效的方法。 可发生死胎综合症，引起DIC、宫内感染、羊水栓塞等致命性并发症，剖宫产能改善母儿预后，无论胎儿存活还是胎死宫内，均应尽快实施剖宫产术结束妊娠。 已存在肾功能损害、凝血障碍、多器官功能障碍，本身属抢救性手术，故不能推迟手术。,术中可能事件,术前高血压危象，麻醉诱导、插管、拔管均可能引起剧烈的循环波动，发生心脑血管意外。 术前已存在急性肾功能不全，术中可进一步加重形成急性肾功能衰竭、酸碱及电解质紊乱，多脏器功能衰竭。,重度子痫前期患者麻醉方式的选择,硬膜外麻醉：缺陷在于，起效时间长，大约25%的患者会发生阻滞不全，血肿的顾虑。 腰麻、腰硬联合麻醉：可以使重度子痫前期患者的麻醉平稳而安全。关键在于用药剂量、推药速度、液体治疗等相关因素。Wallace等的研究：80例重度子痫产妇随机接受硬膜外、腰麻或全麻，腰麻组既无低血压亦无静脉输液过量，无严重的母体并发症发生，三组在脐血PH值或Apgar评分方面亦无差别。依据产妇身高不同于蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因6.5-7.5mg或1%罗哌卡因8-10mg可以取得满意的麻醉效果，还能保持循环较稳定。在局麻药中加芬太尼15-20g或吗啡0.2mg会提高阻滞质量，延长和完善术后镇痛。紧急情况下，重度子痫前期产妇如无其他因素引起的禁忌症，应立即实施蛛网膜下腔阻滞。 重度子痫前期产妇如并发脑出血、脑水肿症状和体征、肺水肿、胎盘早剥、凝血异常以及溶血、肝酶增高、血小板减少及椎管麻醉禁忌者、应选择全麻。,重度子痫前期患者麻醉应注意,1、血压必须控制，对难以控制的病人，舒张压至少低于110mmHg 2、术前充分评估各靶器官损伤程度，完善相关检查 3、病人应无凝血障碍，必要时给于纠正 4、监测血镁浓度，合理使用肌松剂 5、术前产科已使用多种降压药物，注意与麻醉药协同作用 6、合理选择麻醉方式 7、心肺功能异常的患者，全麻时应监测ETCO2、合理调整呼吸参数 8、充分的监测包括心电、血氧、中心静脉压、动脉测压、必要时检查酸碱及电解质平衡 9、术前术中输液应在中心静脉压指导下补充 10、充分的术后镇痛，预防术后心衰的发生,急性肾功能不全全麻药物的选择,吸入麻醉药物除甲氧氟烷，其他肾毒性作用低，可用于肾功能不全患者。但在产科患者高浓度、深麻醉可使子宫血流量降低，发生胎儿酸中毒；可使子宫松弛，产后出血增多，应减量使用。 静脉麻醉药对肾血流和肾小球滤过率产生影响很小，但大都经过肾脏排泄，使用要减量。安定类时间延长。镇痛药只有少部分以原型经肾排除；吗啡为1%-4%；哌替啶在酸性尿时为22%，碱性尿时为4%。 肌松药物中琥珀胆碱可引起高血钾，且它的代谢产物琥珀单胆碱有非去极化肌松药物作用，经肾脏排出，肾功能不全者慎用。潘库溴铵40%-50%经肾脏原形排出，需减量使用。加拉碘铵完全经肾脏排泄，禁用于肾功能不全患者。维库溴铵、罗库溴铵、美维溴铵大都经胆汁排泄，可正常用于肾功能不全者，阿曲库铵经Hofmann代谢，不经肝肾代谢，最适于肾功能不全者，但均需综合患者一般状况，严重低蛋白、酸中毒、离子紊乱者需减量使用。,麻醉诱导和维持如何避免并发症？,全麻时应注意麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，预防脑血管卒中是第一位的。插管、手术刺激、拔管引起的明显高血压。 重度子痫前期本身就存在高血压，特别注意不要因麻醉因素进一步导致血压升高。 高血压产妇的心脏收缩压平均升高56mmHg，年龄超过25岁的经产妇严重血压升高的危险更大，预防：提前给予阿片类药，更多用的是抗高血压药物。静脉注射1.5mg /kg利多卡因对降低高血压反应无效，术前注射镁剂亦如此。静脉注射芬太尼200g、局部表麻、可有效减少气管插管的高血压反应，对新生儿无不良作用。 重度子痫前期全身诱导插管时大脑中动脉流速和全身高血压反应明显增加，必要时需应用抗高血压药物预防和治疗,预防误吸,胃内容物反流误吸是全麻时剖宫产产妇死亡的主要原因之一。 原因：胃呈水平位；胎盘分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛，使胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空时间及肠运输时间延长。胃贲门括约肌松弛、胃的位置改变以及腹压增加，易导致胃内容反流。 产妇均按饱胃患者处理： 术前给予抗酸剂、快速诱导法、插管前避免正压通气、插管时压迫环状软骨（Sellick手法）以及麻醉后待患者完全清醒喉反射恢复后拔管,评估气道上呼吸道水肿、困难气道,正常孕妇上呼吸道水肿发生率增加，而子痫前期患者则进一步加剧，偶可导致病人呼吸道梗阻，导致气管插管困难，插管失败率增加。 产妇全麻插管失败率为1/300-1/250，是正常人群的7-10倍。 产妇的全麻插管应备好解决困难气道的各种器具，以规避风险。 妊娠期假声带的水肿减小了声门开口的大小，气管插管时应选用6-7mm的较小号的气管导管。,镁离子使用注意,麻醉中应注意： 1、它可抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱、使运动终板对乙酰胆碱敏感性下降，可增强肌松药效果，在治疗浓度内非去极化肌松药用量减少50%。 2、增加麻醉药效果，吸入麻醉药减少20% 3、镁中毒引起呼吸抑制，易通过胎盘屏障，中毒可引起新生儿呼吸抑制，做好新生儿插管准备。 4、镁中毒可引起血压下降、传导阻滞甚至心脏骤停，钙剂可拮抗,镁中毒及处理,正常：0.751mmol/l（1.8-2.4mg/dl），治疗有效浓度1.73mmol/l（4.08-7.2mg/dl），中毒浓度：3mmol/l（7.2mg/dl） 中毒征象：1、膝腱反射消失，2、呼吸16次/分，3、尿量25ml/h或 500ml/24h，肾功能不全者，更易发生镁中毒，血镁浓度中毒范围更窄。 中毒体征与处理 3.7-5mmol/l-病人自觉发热，面现潮红，应查血镁浓度 4.2-5mmol/l嗜睡。处理同上 5.4-6.3mmol/l语言不清，查血镁浓度，6.2mmol/l，须静脉缓慢注入葡萄糖酸钙1g 6.2-7mmol/l-肌无力，肌麻痹。