课件：第十二章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人.pptx

第十二章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理,第五节风湿热病人的护理,716岁学龄儿童较多见，多发于冬春季阴雨潮湿季节。 一、病因 A组乙型溶血性链球菌 二、临床表现 （一）前驱症状 发病前25周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上感表现,（二）典型的临床表现 1、发热 50%-70% 2、关节炎 66% 呈游走性、多发性、同时侵犯多个大关节，以膝、踝、肘、腕、肩关节常见。 红肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限。 3、心脏炎 心悸、气短、心前区不适。瓣膜炎可有心尖区收缩期杂音。 4、环形红斑 淡红色、环形、中央苍白，多分布在躯干、肢体的近端，压之褪色，不痒。,5、皮下结节 常在心脏炎时出现。 多发生在关节伸侧的皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处。 与皮肤无粘连，无红肿炎症，稍硬、无痛的小结节。 6、舞蹈病 为一种无目的、不自主的躯干或肢体的动作。 多发生在儿童，在风湿热的后期出现。,三、辅助检查 （一）急性炎症测定 白细胞增高，中性粒细胞稍高。 血沉增快。 C反应蛋白阳性 发病两周内最为敏感，阳性率达80%。 a2糖蛋白 是敏感的急性活动期指标。在急性期后期或迁延活动期持续增高时间较长，是反映急性期修复或慢性增殖期的炎性指标。,（二）链球菌感染的检查 抗链球菌溶血素“O”试验 抗去氧核糖核酸酶试验 对迁延病人或舞蹈病病人意义较大。 抗链球菌激酶试验 抗透明质酸酶试验 （三）免疫学检查 免疫球蛋白增高，IgG IgM变化较明显。 补体C3、C4、C3c增高。 循环免疫复合物增高 对无并发症的风湿热有活动性诊断的意义。 心肌抗体吸附试验 特异性。,四、治疗原则 急性关节炎 早期卧床休息，待血沉、体温正常后开始活动。 青霉素 抗风湿热治疗 首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林。对心脏炎一般用糖皮质激素。 五、护理诊断 疼痛 与关节炎症有关 自理能力受限 与发热、关节炎症有关。,六、护理措施 1、心脏炎的护理 绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎轻者4周，重者612周，伴心衰者待心功能恢复后再卧床34周，血沉接近正常时方可逐渐下床活动。 易消化、高蛋白、高维生素 2、关节炎的护理 舒适体位，避免患肢受压。,1、病变累及骨、关节及肌腱、滑囊、筋膜等周围软组织的一组疾病的是 A风湿性疾病B类风湿关节炎C骨关节炎 D骨质疏松症E骨筋膜室综合症 答案A,2、患者，男，28岁。一周前受凉后出现发热，体温37.5 ，咽痛，颌下淋巴结肿大，轻度心悸、气短，伴关节疼痛，以肩、肘、腕为主，受累关节，不固定、不对称。血沉80mm/h，血白细胞10.5X109/L,免疫学检查异常，可能的诊断是 A风湿热B风湿性关节炎C系统性红斑狼疮 D风湿热心脏病E类风湿关节炎 答案A,第六节类风湿关节炎病人的护理（RA）,发病年龄在2040岁，女性多见 以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。 受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。,一、病理 基本病理：滑膜炎 重要病变：类风湿血管炎 类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于关节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包、心肌等部位。,二、临床表现 起病急缓 60%70%隐匿起病，可先有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。 少数急性起病，数日内出现多个关节症状。 （一）关节表现 对称性多关节炎 主要侵犯小关节 - 最常见: 腕关节、近端指间关节、掌指关节。 - 其次: 足趾、膝、踝、肘、肩。 极少: 远端指间关节、脊柱、腰骶关节。,1.晨僵 95以上的RA病人可出现晨僵。 晨起后病变关节感觉僵硬，持续时间多数超过1小时，活动后可减轻。 晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，是观察本病活动的重要指标。 2. 痛与压痛 关节痛是最早的症状。初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。 3. 肿胀 受累的关节肿胀。 4. 畸形 多见于较晚期病人。 “天鹅颈”样畸形 “纽扣花” 样畸形 5. 功能障碍,（二）关节外表现 1.类风湿结节 20%30%的RA病人有类风湿结节，提示本病活动。 常发生在关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等处。 大小不一，数量不等，质硬、无压痛、对称分布。 2.类风湿血管炎 多为中小血管受累。 指甲下或指端出现的小血管炎，表现和滑膜炎的活动性无相关性。,3.器官系统受累 呼吸系统: 胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压Caplan综合征 循环系统：心包炎最常见 神经系统:为神经受压。最常受累：正中神经、尺神经、桡神经；也可为脊髓受压、周围神经炎表现。 4.其他：干燥综合征,三、实验室检查 轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细胞多正常。 活动期可有血沉增快、C反应蛋白增高。 类风湿因子（RF）阳性: 见于70%病人，滴度与本病的活动性和严重性成正比。 急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现低补体血症。 抗角蛋白抗体谱检测：有助于RA的早期诊断，尤其血清RF（-）、临床症状不典型的病人。其中，抗CCP抗体敏感性和特异性最佳。,四、诊断要点 美国风湿病学会（ACR，1987） 符合以下7项中4项可诊断（14项病程至少持续6周） 关节或周围晨僵每天持续至少1小时 至少同时有3个关节区软组织肿或积液 腕、掌指、近端指间关节中，至少1个关节区肿胀、 对称性关节炎 有类风湿结节 血清RF阳性 X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。,五、治疗 急性期、发热及内脏受累者：卧床休息 RA常用药物（4类） 非甾体抗炎药（NSAID） 改变病情的抗风湿药（DMARD）首选甲氨蝶呤。 糖皮质激素 植物药,六、护理诊断 疼痛 与关节肿胀、肌肉痉挛有关 自理能力缺陷 与关节疼痛、变形等有关。 有失用综合征的危险 七、护理措施 急性活动期，应卧床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位，但不宜绝对卧床。 晨僵护理 晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖。 配合理疗、按摩，防止关节失用,2019/4/22,21,可编辑,1、类风湿关节炎应用非甾体类消炎止痛药的机制是 A抑制滑膜炎 B抑制体内前列腺素的合成 C抑制T细胞功能 D抑制B细胞功能 E抑制细胞内二氢叶酸还原酶 答案B 2、类风湿关节炎病因不明，一般认为有关的因素是 A遗传、雌激素、阳光照射等因素 B感染、潮湿、寒冷及创伤等 C物理性因素D化学性因素E精神性损伤因素 答案B,3、类风湿关节炎最基本的病理改变是 A关节滑膜炎B血管炎C周围神经病变 D骨质增生E软骨增生 答案A 4、患者，女，59岁。农民，2年前无明显诱因出现双腕双手关节和双膝、踝、足、跖趾关节肿痛，伴晨僵，时间约10分钟，疼痛以夜间明显，影响行动。实验室检查：血沉55mm/h,RF(+)。关节X线检查：双手骨质疏松，腕部关节间隙变窄。最可能的诊断是 A系统性红斑狼疮B干燥综合症C类风湿关节炎 D骨性关节炎E银屑病关节炎 答案C,5、患者，女，15岁，学生，因双肘、腕、手指近端指间关节肿痛3年，加重2个月，以类风湿关节炎收入院。经休息、药物治疗后，现病情缓解，下一步最主要的护理是 A嘱患者卧位休息，避免疲劳 B指导患者进行功能锻炼，要循序渐进 C向患者做饮食指导，增进营养 D向患者介绍如何观察药物疗效 E介绍预防药物不良反应的方法 答案B,第七节系统性红斑狼疮病人的护理,自身免疫性疾病 1535岁，育龄妇女占患者的90%-95% 典型症状是面部蝶形红斑、反复发作、迁延不愈，并多器官受累。 一、病因 不清 遗传 雌激素 环境 日光 食物 药物 病原微生物,二、病理 基本病理改变:炎症反应和血管异常 受损器官的特征性改变 狼疮小体 - SLE的特征性病理变化。 “洋葱皮样”病变 - 小动脉周围有显著向心性纤维增生。,三、临床表现 多数呈缓解与发作交替。 1、发热 2、皮肤黏膜损害 对称。双面颊和鼻部有深红色或紫红色蝶形红斑，缓解时消退，留有棕黑色色素沉着。最具特征性的皮肤改变。 多见于日晒后 30%雷诺现象,3、关节与肌肉疼痛 大多数关节痛是首发症状。 近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。呈对称分布。 4、脏器损害 肾脏损害 狼疮肾最常见和严重的临床表现。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。 肺部感染 中枢神经损害预示病变活动、病情危重、预后不良。,四、实验室检查 血沉增快，肝功能和肾功能可出现异常。 抗核抗体（ANA） 95% 抗SM抗体 是标志性抗体。 抗双链DNA抗体 对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大。 补体低下，尤其是C3低下常提示SLE活动。C4低下除提示SLE活动外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。,五、治疗 糖皮质激素 重症的首选药物 常用：泼尼松或甲泼尼龙 鞘内注射时用地塞米松。 免疫抑制剂 可更好控制SLE活动，减少暴发和激素剂量。 常用：环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤。 狼疮性肾炎采用激素联合CTX治疗。,六、护理诊断 皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应等因素有关。 疼痛：慢性关节疼痛 与自身免疫反应有关。 口腔黏膜受损 与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。 潜在并发症：慢性肾衰竭。 焦虑 与病情反复发作、迁延不愈、面容毁损及多脏器功能损害等有关。,七、护理措施 急性期及疾病活动期应卧床休息。 做好皮肤护理 避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞。保持皮肤的清洁卫生，清水冲洗，3次/日；用30左右温水湿敷红斑处，每次30分钟。忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药物 保持口腔清洁。口腔黏膜破损：晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口。口腔溃疡：在漱口后用中药冰硼散或锡类散局部涂敷；有感染病灶者，遵医嘱局部使用抗生素。 进食高糖、高蛋白和高维生素饮食,1、患者，女，35岁，面部有严重的蝶形红斑，关节疼痛，最近查出尿毒症，患者情绪低落，对治疗与护理不配合。当前最重要的护理措施是 A禁止日光浴B清水洗脸 C心理疏导，增强战士疾病信心 D高蛋白饮食E告知患者疾病的诱因 答案C,2、患者，女，25岁。面部有蝶形红斑，严重关节疼痛，最近查Hb90g/L。乏力，Sm抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，需要首先解决的护理问题是 A乏力B疼痛C皮肤完整性受损 D有感染的危险E输营养液 答案B,3、患者，女，28岁。因全身关节痛，面部蝶形红斑，查血抗体，确诊为SLE，健康教育的重点是避免日光直射，原因是 A紫外线可致雌激素作用增强 B紫外线是本病的重要诱因 C紫外线直接破坏细胞 D紫外线加重关节滑膜炎 E紫外线直接损害骨髓 答案B,4、患者，女，30岁。农民，面部水肿，疲倦、乏力半个月，双侧面颊和鼻梁部有蝶形红斑，表面光滑，指掌部可见充血红斑。实验室检查：血沉65mm/h，尿蛋白（+），抗核抗体（+），抗Sm抗体（+）。最可能的诊断是 A急性肾炎B急性肾盂肾炎C慢性肾炎 D系统性红斑狼疮E干燥综合症 答案D,58为共用题干题 患者，女，30岁。农民，面部水肿，疲倦、乏力半个月，双侧面颊和鼻梁部有蝶形红斑，表面光滑，指掌部可见充血红斑。实验室检查：血沉65mm/h，尿蛋白（+），抗核抗体（+），抗Sm抗体（+）。Hb和血WBC正常。 5、