课件：肾脑综合征.pptx

肾脑综合征的提出与现状,梅长林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,肾脏与其他脏器的相互作用,肾衰竭与神经病变,第 3 页,1962,1971,1975,2011,1863,尿毒症周围神经病变,尿毒症脑病,肾-脑血管疾病,透析失衡 综合征,透析痴呆,肾-脑轴,2013,病史简介,患者,女性,14岁 因间歇发热10天，发现血清肌酐升高1天 于2013-06-11入院 2013-06-01不洁饮食后出现发热,T37.5 给予退热针肌注后体温无明显下降 次日体温升高至38.5 当地医院化验 尿常规 阴性，Scr 48umol/L,病史简介,纳差，腹泻, 黄色水样便，34次/d；无恶心呕吐 皮肤无黄染，无出血点及皮疹；予头孢呋辛治疗1天，氨曲南、炎琥宁治疗3天 体温逐渐恢复正常；仍有纳差，腹痛、腹泻 2013-06-10出现肉眼血尿，无血块，无尿频、尿痛 尿量减少，约600ml/24h 转诊到当地上级医院,实验室检查结果如下,病史简介,尿常规: 蛋白+,红细胞1520/HP 肾功能：BUN 43mmol/L, Scr 364umol/L， eGFR 15ml/min 血清钾 5.68mmol/L B超：双肾体积稍增大，双侧输尿管无扩张，肾盂无积水；中等量腹腔积液 为进一步诊治,转入我院,入院查体,T 38.2 P 83/min R 18/min BP150/90mmHg 轻度嗜睡状态，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颜面部无水肿；心肺无殊；腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肝肾区无叩击痛；双下肢无水肿；颈部无抵抗，四肢肌张力可，脑膜刺激征、病理征阴性,实验室检查,血常规：WBC 8.8109/L，N% 78.7%，RBC 3.58109/L，Hb 104g/L，Plt 505109/L CRP 36.7mg/L 尿常规：Pro 3+，RBC 5560/ul 24小时尿蛋白定量：4761mg/L 粪常规+隐血：阴性,实验室检查,肝功能：TB 14umol/L，CB 9umol/L，ALB 28g/L，ALT 18U/L，AST 21U/L，LDH 959U/L 肾功能: BUN 42.8mmol/L ，Scr 372umol/L ，UA 1011 umol/L ，eGFR 14ml/min 血电解质：Na+ 135mmol/L，K + 5.30 mmol/L， Ca 2+ 1.90 mmol/L ，Cl- 107 mmol/L， CO2 17 mmol/L ，P3- 3.10 mmol/L,实验室检查,抗GBM抗体、ANCA、抗核抗体、Anti-dsDNA等自身抗体均为阴性 免疫球蛋白及补体：IgG 10.2g/L，IgA 5.04g/L，IgM 1.26g/L，补体C3 0.231g/L，补体C 4 0.270g/L,实验室检查,HBsAg、HCV抗体、HIV抗体及梅毒抗体均为阴性 抗HCMV抗体阴性 血培养阴性 伤寒杆菌、付伤寒杆菌检查结果见后,肥达氏试验,特殊检查,腹部B超：脂肪肝；双肾形态正常，左肾13756mm，右肾13855mm，肾实质回声增强，皮髓质界线欠清晰，肾盂无分离。 胸片及心电图无异常。,初步诊断,急性肾损伤（AKI3期） 急性肠炎,入院后情况,2013-6-12 04:00出现癫痫持续状态 患者牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽搐 意识模糊，呼之不应，眼球固定，双侧瞳孔等大等圆，对光反射弱 每次发作持续时间30min, 反复发作,讨 论,该病例的诊断是什么？ 如何治疗？,入院后诊治经过,入院后患者呈癫痫持续状态 安定10mg，静推 安定、丙戊酸钠持续静滴 给予CRRT 脑电图：中重度弥漫性异常脑电图 为排除颅内疾病，给予头颅MRI,入院后诊治经过: 头颅MRI,正常对照,入院后诊治经过,2013-06-14 行腰椎穿刺术 脑脊液压力 330mmH2O 脑脊液 常规 生化 涂片（细菌、真菌、结核） 墨汁染色 细菌培养 均为阴性 外周血涂片: 未见破碎红细胞,入院后诊治经过,抗感染 营养支持 维持水电平衡 调整抗癫痫用药 监测丙戊酸钠药物浓度36.96ug/ml 逐步增加药物剂量，直至理想浓度62.60ug/ml 理想血药浓度范围50-100ug/ml,入院后诊治经过,癫痫控制后，停用CRRT, 检测凝血指标正常后2013-06-17 行肾穿刺活检术 当日免疫荧光及光镜诊断回报,HE 50X,PAS 400X,PASM 400X,HE 200X,HE 200X,IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,2m,病理诊断,急性感染后肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎,最后诊断,急性肾损伤（AKI3期） 急性感染后肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎型 脑后部可逆性脑病综合征 急性肠炎,诊治经过,甲泼尼龙 800mg，静滴，1/d 3d 泼尼松片 50mg，口服，1/d 环磷酰胺 0.8g，静滴，1/m 辅以护胃、补钙、护肾、纠正贫血等 尿色渐转清，尿量增多，无癫痫发作。,随访资料： Scr与尿量,随访资料：Alb与24小时尿蛋白定量,24小时尿蛋白定量(g),随访资料：补体C3,头颅MRI,随访资料（2013-09-19）,肾功能： BUN 5.6mmol/L ，Scr 42umol/L 尿常规：Pro 1+，RBC 23/HP 24小时尿蛋白定量：314mg/L（尿量2.2L）,主要内容,肾衰竭相关的急性脑病 肾衰竭与急性脑血管病 肾衰竭与认知功能受损 病理生理机制 小结,肾衰竭相关的急性脑病,肾衰竭相关的急性脑病,肾性脑病,急、慢性肾衰竭引起中枢神经系统的损害 1/3的肾性脑病可发生各种类型的肌阵挛发作，甚至癫痫持续状态,Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.,肾性脑病的病因,肾衰竭蓄积的有机酸 恶性高血压 败血症 凝血缺陷引起的硬膜下和颅内出血,糖代谢紊乱 低钠、低钙血症 酸碱代谢紊乱,Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.,肾性脑病临床表现,20%重症AKI患者可出现神经系统并发症 慢性肾衰竭患者症状较AKI患者轻 精神症状 抑郁、认知和记忆力下降 谵妄、精神错乱 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进 癫痫、昏迷,肾性脑病的发病机制,尿毒症毒素 胍基化合物激活NMDA受体，抑制GABA能神经传递 PTH脑脊液Ca2+神经兴奋性 药物代谢产物 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类，喹诺酮类抗生素 -内酰胺结构类似于“荷包牡丹碱”致癫痫G-氨基丁酸受体拮抗剂,Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.,尿毒症毒素的神经兴奋作用,De Deyn PP. Semin Dial 2009; 22: 340-345.,2019/4/23,45,可编辑,肾性脑病治疗,肾脏替代治疗后可于短期内逆转 持续或反复发作的患者，增加透析剂量能够 改善临床症状 纠正贫血有利于改善认知功能,Hct 23.7%,36%,P3的潜伏期和振幅是评价皮层反应的指标,NDT,2000;15: 2935.,脑后部可逆性脑病综合征,1996年首次以独立的脑病综合征报道，是一系列临床和影像表现的总称 早期命名：后部可逆性脑白质病、高灌注性脑病、顶枕叶脑病、大脑后部可逆性水肿综合征 临床表现四联征 癫痫、头痛、行为和神志异常、视觉障碍,Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES),PRES: 病因,Pande AR. Radiat Med. 2006;24(10):659.,肾衰竭是PRES的重要病因之一,PRES: 发病机制,确切机制尚不清楚 血流量自我调节失控 内皮功能障碍 脑局部缺血 大脑前后部解剖结构 特点不同,Nephron Clin Pract. 2013;123(3-4):180-4. Kaplan. Lancet,1994;344:1335.,PRES: MRI表现,图A：双侧枕叶和顶叶皮质增高,图B：双侧枕叶和顶叶皮质增高,Neurol SCI.3:125-31. 2010,PRES: MRI表现,图C：头颅MRI FLAIR像示两侧枕叶对称性高信号影,图D：头颅MRI FLAIR像示右额叶见斑片状高信号影,Neurol SCI.3:125-31. 2010,ESRD患者发生PRES危险因素,血压控制不佳、容量负荷过重 输血速度过快（输血后Hb增加5g/L）,积极控制血压 原发病治疗 加强对症治疗 控制癫痫发作，抗癫痫药物在神经影像恢复正常后应在短期内较快减量至停药 适当使用脱水剂治疗,PRES: 治疗,PRES多数患者2周内神经系统症状完全恢复 如不充分治疗有可能发生脑出血、梗塞甚至死亡 预后取决于发病部位和基础疾病,Radiat MED. Dec. 24:659-68. 2006,PRES: 转归,透析相关的急性脑病,Barrett KM. Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(1):4555.,肾衰竭与急性脑血管病,肾-脑血管疾病,pubmed - CKD and cerebrovascular disease,CKD患者急性脑血管病发生率高,CKD患者心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍,美国USRDS,中国,eGFR60 ml/min/1.73m2，脑卒中发生率升高 地域异质性 亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高 高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素 相比其他种族，亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早,GFR降低与卒中风险相关,BMJ.2010, 341: c4249.,CKD亚临床脑部病变,腔梗,多发微出血,中度脑白质病变,重度脑白质病变,CKD中脑血管病防治措施,1.伴有TIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%以上；管腔狭窄50%以上，伴有斑块溃疡者 2.已有脑缺血症状，管腔狭窄50%，对侧有阻塞者 3.无症状患者，管腔狭窄在70%以上 以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受,Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shanghai, P.R.China,颈动脉内膜切除术适应症 (carotid endarterectomy，CEA),Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shanghai, P.R.China,1.急性大面积脑梗、急性颈动脉闭塞 2.严重意识障碍 3.全身状态差 严重冠心病，近期发生心肌梗死，心力衰竭 难以控制高血压、糖尿病增加围手术期风险 全身情况差，难以耐受手术等,颈动脉内膜切除术禁忌症,颈动脉内膜切除术,1953 年 DeBakey 首次成功实施颈动脉内膜切除术，至今已有60年历史,Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shanghai, P.R.China,又称脑卒中或中风（stroke），是一组起病急、血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合征，包括缺血性事件和出血性事件。 脑卒中包括：脑梗死、 脑出血和蛛网膜下腔出血,急性脑血管病发作的治疗 （cerebral vascular diseases,CBVA）,蛛网膜下腔出血,脑出血,脑梗死,脑卒中综合治疗 维持生命体征平稳,吸氧，保持呼吸道通畅 调控血压 SBP220mmHg/DBP120mmHg，开始降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制在基线的85-90% 控制血糖 降颅压治疗 维持水电解质酸碱平衡 防治并发症,缺血性脑卒中的特殊治疗,溶栓治疗（尿激酶/链激酶） 抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷） 抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测INR2.0 抗纤溶治疗 神经营养和功能保护 康复治疗,缺血性脑梗塞溶栓治疗,尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗 推荐意见： 对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内严密监护患者,European Neurology, 2011, 66(1): 37-41. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.,缺血性脑梗塞溶栓治疗,发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200mL，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者 介入治疗,大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后,出血性脑卒中的治疗,控制脑水肿是关键 甘露醇、高渗盐水 透析超滤，避免血流动力学变化过快 必要时清除血肿或引流,急性脑卒中透析策略调整,Hemodialysis International.2008; 12:307312,间断性HD增加颅内压,间断性HD增加颅内压,脑水肿,侧脑室狭窄,降低脑组织灌注压,Hemodialysis International.2008; 12:307312,CRRT,低容量HF比高容量HF颅内压更稳定,Hemodialysis International. 2008; 12:307312,肾衰竭与认知功能受损,CKD是认知受损的独立危险因素,eGFR 10ml/min,认知受损 11%,Tamura MK. Am J Kidney Dis 52:227-234. 2008,CKD（eGFR60）患者中认知功能受损患病率：8%,CKD与血管性痴呆相关,卒中使痴呆风险增加2倍 eGFR快速下降 (4ml/min/1.73m2/yr)与认知障碍和血管性痴呆相关,Neurology. 2011;77:20432051,HD患者认知障碍患病率高,HD患者的认知障碍是非ESRD患者的27倍,HD患者认知障碍更严重,Murray. Neurology 2006;67;216-223.,认知功能在透析期间最差,T1: HD前1h；T2：HD开始1h；T3：HD结束后1h；T4：HD次日,Murray. AmJ Kidney