课件：颅脑损伤.ppt

颅脑损伤,宿州市第一人民医院ICU,概述,颅脑损伤约占全身损伤的15%20%，仅次于四肢伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率和致死率均居首位。多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。,损伤机制,颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果，因此，其损伤的程度与类型也多种多样。引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外，还可使头颅产生加速或减速运动，从而使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附等多种应力。由于暴力作用的部位不同，使脑在颅腔内产生的超常运动各异，运动方式可以是直线性也可以是旋转性，也易导致多处或弥漫性脑损伤。 损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变,颅脑损伤,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤,头皮损伤,头皮血肿： 1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿 头皮挫裂伤 头皮撕脱伤,头皮损伤治疗方案,（1）头皮擦伤和挫伤：清洗消毒创口，不需特殊处理。 （2）头皮裂伤：创口清创后一次缝合包扎。 （3）头皮血肿：皮下血肿不需特殊处理。帽状腱膜下和骨膜下血肿早期加压包扎。伤后57d血肿仍无自行吸收征象，应在无菌条件下行穿刺抽吸血肿后加压包扎。 （4）撕脱伤：部分撕脱伤，蒂部有血供者，清创复位后缝合；完全性头皮撕脱伤，污染不重者，行显微手术吻合血管头皮再植术。不能吻合血管时，可将撕脱头皮制成中厚皮片，回植于裸露的骨膜或筋膜上。若创口污染严重，可先行清创包扎，创面肉芽形成后再植皮。若骨膜也撕脱，可在裸露颅骨上钻孔至板障或磨除颅骨外板，待肉芽形成后再植皮。,颅骨骨折,颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。颅骨骨折的重要性不在于颅骨骨折本身，而在于颅腔内容的并发损伤。按骨折形状分类为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、儿童生长性骨折。凹陷或粉碎骨折的骨折片，既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。一般骨折线不跨过颅缝，如暴力过大，亦可波及邻骨。头颅正侧位可确诊。由于骨折形态不同，其治疗及预后亦各不相同。 骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多。经X线 平片检查发现颅骨骨折时，要警惕发生颅内血肿，故48小时内应注意观察病情变化。若病情加重，应及早行头颅CT检查，及时发现颅内血肿。若骨折片插入脑内或压迫功能区，引起癫痫发作，应及早手术。婴幼儿的线形骨折常在3-4个月内愈合，预期不愈合者应考虑儿童生长骨折，应给予治疗。,颅底部骨折根据发生部位可分为：,（1）颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下寮血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏。若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。 （2）颅中窝骨折 若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻滑，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨及鼓膜时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏；常合并第、脑神经损伤。若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第、脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。 （3）颅后窝骨折 累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第一脑神经)损伤。,脑损伤,脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，死亡率在4%7%之间，重度脑损伤的死亡率更高达50%60%。脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，前者指脑组织与外界不相交通的损伤，通常属于闭合性脑损伤；后者指脑组织与外界相交通的损伤，有头皮颅骨开裂，并有脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放性脑损作。,临床分型,轻型（脑震荡、有或无颅骨骨折） 中型（脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血） 重型（广泛性脑挫裂伤、广泛性颅骨骨折、脑干损伤、颅内血肿） 特重型（脑原发损伤重、已有脑疝）,急性（3天之内） 亚急性（3天3周） 慢性（3周以上）,临床表现,意识障碍 头痛、呕吐 瞳孔改变 眼底改变 锥体束征 脑疝 全身性改变（生命体征、水电解质紊乱等）,双额叶及左颞叶挫裂伤,硬膜外血肿,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,脑实质内血肿,脑外伤预后（一）,1.脑外伤的预后因人而异，有的完全恢复，有的致 残，有的死亡。影响预后的因素主要取决于损伤哪些脑组织，以及损伤严重程度。许多大脑功能由脑组织的不同区域共同承担，未受到伤害的脑组织可以代偿部分受损的功能，因此可以部分恢复。 2. 随着年龄增长，大脑区域功能会相对固定。小孩的语言由大脑的几个功能区控制，成年人语言功能区常局限于一侧大脑半球。如果8岁以前左半球的言语中枢被破坏，右侧半球几乎可以完全代偿其功能。但是在成年人，语言中枢损害以后会导致永久性失语。,脑外伤预后（二）,3.视觉和肢体运动功能，是由一侧大脑半球的某些区域控制，如果这些区域损害后,常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗，可以把不利的后果减至最低程度。 4.严重的脑外伤患者有时会导致遗忘，患者不能回忆意识丧失前后的事情，而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤（即使很轻微）会引起脑外伤后综合征，在相当长一段时间内，患者感头痛和记忆障碍等。 5.慢性植物状态是非致死性脑外伤后最严重的后果。长时间处于完全无意识状态，但睡眠觉醒周期几乎与常人无异。大脑上部的结构与复杂的精神活动有关，而下部的丘脑和脑干控制着睡眠、体温、呼吸和心跳。当大脑上部结构弥散性损害而丘脑和脑干保持完好时，常会出现植物状态。如果植物状态长达数月，重新恢复的可能性不大，但植物人如果护理得当，可以存活达数年之久。,辅助检查,CT检查 X线检查 MRI检查 脑脊液检查 等等,处理原则,手术：开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔血肿清除+引流术 脑室外穿刺引流术 等等 非手术治疗,护理要点,1.急救 2.病情观察 3.一般护理 4.高颅压护理 5.引流管护理 6.亚低温疗法护理 7.心理护理 8.健康教育,急救,保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治休克，迅速建立 静脉通道 做好护理记录,2019/4/24,24,可编辑,病情观察,意识 瞳孔 生命体征 锥体束征 脑脊液漏 颅内压检测,意识观察,清醒 嗜睡：对周围刺激的反应性减退，但可被唤醒，基本正确回答简单问题，停止刺激后又很快入睡，各种生理反射和生命体征正常。 昏睡（朦胧）：对周围刺激反应性进一步减退，虽能被较响的声音唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，随即又入睡，生理反射存在，生命体征无明显改变。 浅昏迷：失去对语言刺激反应能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，浅反射通常存在，深反射减退或消失，生命体征有改变。 深昏迷：对外界一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔反射迟钝或消失，四肢张力极低或呈强直状，生命体征紊乱。,脑损伤与意识障碍的关系,意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失，但其具体作用机制目前尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障碍，与伤后一定时间后才发生的意识障碍，在发病机制上是不同的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。 以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功能的损伤有关。然而，近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯脑干损伤。,最高15分，8分以下昏迷，最低3分,Glasgow评分,瞳孔变化,瞳孔进行性散大，对侧肢体偏瘫伴意识障碍一侧脑受压或脑疝 双侧瞳孔大小多变，光反应消失，伴眼球分离或异位中脑损伤 神清，伤侧瞳孔散大，光反应消失动眼神经损伤 双瞳孔缩小，光反应消失，伴双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱脑干损伤 双瞳孔散大，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直原发性脑干损伤或临终状态 眼球震颤小脑或脑干损伤,生命体征变化,伤后即高热视丘下部或脑干损伤 伤后数日体温上升感染 两慢一高颅内压升高 呼吸骤停枕骨大孔疝,锥体束征,伤后即出现一侧上下肢体运动障碍大脑皮层运动区损伤 伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍进行性加重幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压，锥体束受损,外伤所致颅内压增高原因,早期： 1、 脑体积增加：外伤后脑水肿。 2、 脑脊液量的增加：梗阻性或交通性脑积水。 3、脑血流量增加：脑血管自动调节功能障碍导致充血性脑肿胀。 4、颅内占位性病变：血肿、较大块的异物进入脑内。 5、颅腔狭小：凹陷性颅骨骨折。 6、大的静脉窦栓塞。 7、通气障碍：高碳酸血症导致脑血管扩张充血性脑肿胀。 8、去脑强直所致全身肌张力增高。 9、外伤后癫痫持续状态。,外伤所致颅内压增高原因,迟发性（伤后310天） 1、外伤后迟发性颅内血肿：硬膜外血肿硬膜下血肿、脑内血肿（多为出血性脑挫裂伤所致）。 2、脑血管痉挛。 3、严重的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）所致的通气功能障碍。 4、迟发性脑水肿：多见于儿童患者。 5、低钠血症。,颅内压监测,判断颅脑损伤程度的一个主要客观指标是颅内压（IC P）水平，通过对颅内压的监护可了解到ICP的动态变化，同时监测血压可了解脑灌注压（CPP）水平，从而判断病情的演变，有利于临床诊治、药物选用及判断预后 有创颅内压监测 多年来临床医师采用脑室穿刺接压力监测装置，或硬膜外、硬膜下放置传感器方法监测颅内压。但存在操作损伤大、准确性不高、容易引起颅内感染等缺点。 无创颅内压监测 减轻病人痛苦，但测量数据不够准确。,一般护理,保持呼吸道通畅 保持正确体位 营养 预防并发症,1.压疮 2.泌尿系感染 3.肺部感染 4.暴露性角膜炎 5.关节挛缩、肌萎缩 6.肢体感觉减弱 7.躁动 8.高血糖 9.消化道溃疡,脑脊液漏护理要点,1.严密观察生命体征，及时发现病情变化。 2.有脑脊液漏者要绝对卧床休息。 3.有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌小巾和无菌棉垫，并随时更换。 4.指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流 。 5.做好宣传解释工作，说服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的患者应尽是减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。 6.有脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。 7.遵医嘱按时给予抗菌素。,高颅压护理要点,避免一切引起高颅压的因素：用力排便、用力咳嗽、打喷嚏等 抬高床头1530度 使用脱水剂 保持心情平静 保持环境安静,引流管护理,血肿腔及硬膜外引流管：放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，压力不可过大，记录量及性质，无菌操作。 硬膜下引流管：平卧或头低脚高位，引流袋低于创腔30cm，术后不可强力脱水，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。 脑室引流管： 高于侧脑室平面1015cm，注意引流速度，每日不超过500ml，严格无菌操作。拔管前试夹管24h.,亚低温治疗,亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用；降低机体新陈代谢及组织器官氧耗；改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿；提高血中氧含量，促进有氧代谢；改善心肺功能及微循环等目的。亚低温治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。腋温3133度为宜。,亚低温治疗护理要点,严密观察：如P100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则，应立即通知医生停止治疗或更换药物。 饮食：每日液体入量不超过1500ml，鼻饲液温度应与当时体温相同。 冻伤、压疮：加强皮肤护理，注意保护。 缓慢复温：治疗时间一般为35天。停止治疗时先停物理降温，再逐步减少药物剂量，为病人加盖被毯，让体温自然回升，必要时可用电热毯或热水袋复温，温度适宜，小心烫伤。复温不可过快。,心理护理（一）,1.颅脑外伤病人的心理改变包括以下四个过程（1）心理休克期；（2）期望期；（3）悲观期；（4）适应期。常见的心理反应包括：焦虑、否认、烦躁、抑郁、依赖等。为了使病人克服不良的心理反应，避免悲观期负效应，必须进行有计划的心理康复。 2.首先，要给他们以心理支持，根据每个人的特点采取相应的康复措施。在乐观积极的氛围中，激发病人的主观能动性，使康复计划顺利实施。病人的康复计划应遵循渐进、量力而行，避免病人产生挫折感