课件：炎性肠病性关节炎典型病例.ppt

一例炎性肠病关节炎 治疗体会,长治医学院第一临床医院风湿免疫科 王锋,Contents,病例简介,患者炎性背痛4个月，发病年龄38 岁 MRI示骶髂关节骨髓水肿 SpA 临床特征： HLA-B27 阳性 溃疡性结肠炎 C 反应蛋白（CRP）升高 炎性背痛，膝踝关节炎 对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好,诊断依据,ASAS 中轴型脊柱关节病分类标准 起病年龄 45 岁, 腰背痛3个月 影像学提示骶髂关节炎+ 1条SpA特征 或H LA-B27阳性+ 2 条SpA 特征,影像学提示骶髂关节炎 （1）MRI提示骶髂关节 活动性(急性)炎症，即有明确的骨髓水肿/骨炎，此骶髂关节炎与SpA相关 （2）根据1984 年修订的纽约标准明确的骶髂关节炎影像学改变。,SpA 特征 IBP(炎性腰背痛） 关节炎 指(趾)炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 H LA-B27阳性 CRP升高,醋酸泼尼松 40mg/d 柳氮磺吡啶 1g 2/d 分别于第0、2、6 、14、22周静脉输注5 mg / kg 英夫利西单抗治疗1 次。,治疗方案,Contents,疗效评估,Southerland 疾病活动指数( DAI) 评 价溃疡性结肠炎 BASDAI评价炎性肠病关节炎,溃疡性结肠炎临床症状 BASFI(Bath强直性脊柱炎功能指数调查）,参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组标准 ASAS20、ASAS40,疾病活动 指数,临床症状 评估,总疗效评价,总分为各项之和, 2 分为症状缓解; 3 5 分为轻度活动; 6 10 分为中度活动; 11 12 分为重度活动,Southerland 疾病活动指数( DAI),溃疡性结肠炎疾病活动指数,A 过去一周你感受到的疲劳/困倦的总体程度0-10 B 过去一周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度0-10 C 过去一周你感受到的其他关节疼痛/肿胀（不包括颈痛、背痛和髋痛）的总体程度0-10 D 过去一周你感受到的由于触痛或压痛导致不适的总体程度0-10 E 过去一周在清醒后你感受到的晨僵的总体程度0-10 F 当你清醒后晨僵持续多长时间0（0小时）-10（ 2小时）,BASDAI评分=0.2A+B+C+D+0.5(E+F),炎性肠病关节炎疾病活动指数,(1)完全缓解: 治疗后排便每日0-2次, 无肉眼血便和镜下红细胞; (2)部分缓解: 治疗后排便每日3-4次. 无肉眼血便, 镜下红细胞10个/高倍镜 (3)无变化: 治疗后每日排便5次以上, 肉眼可见血便.,临床症状评估,BASFI=(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J)/10,A无需别人帮助或辅助器材，穿袜子或贴身衣物。0-10分 B无需别人帮助或辅助器材，向前弯腰从地上拾取钢笔。0-10分 C无需别人帮助或辅助器材，从较高的储物架上取物。0-10分 D无需用手或别人帮助，从没有扶手的餐桌上站起来。0-10分 E无需别人帮助，从仰躺着的地板上站立起来。0-10分 F不改变姿态，无任何辅助支撑地站立10分钟。0-10分 G不用扶手或其它辅助器材，走12-15级台阶，每步1个台阶。0-15分 H不转身，从肩膀处向后看。0-10分 I完成体力活动。0-10分 J完成一整天的家务和工作。0-10分,BASFI(Bath强直性脊柱炎功能指数调查）,总疗效评价（1）,参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组标准. (1)完全缓解: 临床症状消失, 结肠镜检查黏膜大致正常; (2)有效:临床症状基本消失, 结肠镜复查黏膜轻度炎性反应或假息肉形成; (3)无效: 经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善.,总疗效评价（2）ASAS2040,患者在以下4个指标中至少3项有20%的改善，或者改善幅度至少1个单位（VAS评分0-10），且没有达到20 %改善的一项与基线相比无恶化 (1)患者的总体VAS评分 (2)患者评估的夜间背痛和总体背痛VAS评分 (3)BASFI(Bath强直性脊柱炎功能指数调查） (4)炎症反应：BASDAI中最后2项和晨僵有关的VAS平均得分,2019/4/24,15,可编辑,BASDAI评分,Southerland 疾病活动指数(DAI),ASAS20：第2周达到 ASAS40：第6周达到,溃疡性结肠炎临床症状,22周 完全缓解,14周 完全缓解,6周 完全缓解,2周 部分缓解,溃疡性结肠炎总体疗效,0周,22周完全缓解,Contents,郑连鹏, 等. 中国大陆地区炎症性肠病肠外表现的汇总分析世界华人消化杂志 2009年7月28日; 17(21): 2217-2220 分析UC13926例.,分组 n % 95%CI 口腔溃疡 232 2.05 1.93-2.17 关节病变 740 5.12 5.07-5.17 肝胆病变 553 4.69 4.52-4.86 皮肤损害 215 1.97 1.86-2.10 眼病变 121 1.22 1.10-1.34,UC 患者肠黏膜中，单核巨噬细胞产生大量TNF- 和IL-1，致炎症面积的扩大以及炎症递质、破坏性酶类、自由基分泌的增加，发展成组织损伤的急性炎症。此外，IL-1 还可通过自分泌或旁分泌刺激其他炎症递质如IL-6、IL-8 和TNF- 的产生； TNF- 则可使中性粒细胞聚集、内皮细胞黏附分子上调以及增加上皮紧密连接的通透性，增强IFN-诱导的主要组织相容性复合物类分子且的表达.抑制上皮细胞的生长等。 TNF-破坏肠上皮细胞的紧密连接，损坏肠粘膜的屏障功能，与TNFR2(TNF receptor)表达上调有关。 另外，TNF-还可诱导结肠上皮细胞凋亡，促进UC的发生,细胞因子在UC发病中的作用,英夫利昔是一种由基因工程生产的人鼠嵌合体IgG1 单克隆抗体，其分子含75人序列和25鼠序列，是被正式批准用于治疗IBD 的首个生物制剂。英夫利昔的作用机制是与可溶性和跨膜的TNF 相结合， 抑制表达TNF 细胞的功能， 并通过Fc 段介导T 细胞的补体结合作用诱导细胞凋亡，产生抗体依赖的细胞毒作用。,类克作用机制,2005年2个大规模的随机、安慰剂对照试验ACT和ACT发现英夫利西对于激素抵抗或依赖的UC患者治疗有效, 美国食品药品管理局随即批准其用于中重度活动UC的治疗Wilhelm SM, McKenney KA, Rivait KN, Kale-PradhanPB. A review of infliximab use in ulcerativecolitis. Clin Ther 2008; 30: 223-230 几项大规模多中心、随机、双盲对照研究已表明, 英夫利西单抗对于溃疡性结肠炎、难治性克罗恩病以及克罗恩病伴瘘管的诱导缓解和维持治疗效果明显Hanauer SB, Feagan BG, Licht en st ein GR, et al. Main tenanceinf liximab f or Crohn s disease: the ACCENT I randomised t rial J . Lancet , 2002, 359: 1541-1549. Rutgeerts P, Sandborn WJ , Feagan BG, et al. Inf liximab f or induction and maint en ance therapy for ulcerat ive colit is J . NewEngl J Med, 2005, 353( 23) : 2462-2476. 江学良等应用英夫利西治疗13例皮质激素抵抗型UC患者, 大部分患者1 w内症状缓解, 排便次数明显减少, 2 w内排便次数基本正常. 治疗后8 w, 13例患者中7例达到肠镜下完全缓解,5例部分缓解. 李世荣等应用英夫利西治疗7例CD和7例UC患者, 对比观察治疗效果, 证实英夫利西治疗难治性CD和UC具有相同的疗效.,Contents,UC的传统治疗药物有3大类: 氨基水杨酸类药物、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂。氨基水杨酸类药物的非特异性抗炎, 只能暂时控制和缓解症状, 不能从根本上治愈该病, 长期应用不良反应增多, 停药后容易复发(1年复发率50%). 皮质类固醇或免疫抑制等治疗会导致继发性的健康问题, 部分激素耐药或抵抗的难治性患者效果更不理想. 本例患者在传统治疗的基础上加用类克，对溃疡性结肠炎肠粘