课件：第九章骨关节与软组织.ppt

骨关节与软组织,2019/4/24,1,第九章,蚌埠医学院 医学影像学系 放射学教研室 刘 浩 E-mail: liuhao_,第一节 骨 骼 Skeleton,一、检查技术 二、正常影像表现 三、基本病变表现 四、疾病诊断,2019/4/24,2,一、检查技术,X线：摄片、透视 CT（X线计算机体层成像） MRI（磁共振成像） US ECT PET-CT,2019/4/24,3,（一）X线检查,1、X线平片：是骨骼疾病首选的检查方法 2、X线透视：很少应用 外伤性骨折与脱位的复位 寻找异物与定位,2019/4/24,4,X线摄片的注意要点,任何部位都要摄取正位和侧位； 某些部位需加摄斜位、切线位和轴位； 摄片范围： 骨骼、周围软组织、至少一个邻近关节； 摄两侧对称的骨关节片以对照、比较；,2019/4/24,5,X线平片表现比病理改变和临床症状出现晚 早期假阴性,正位+斜位,2019/4/24,6,正位+侧位,正位+侧位+轴位,2019/4/24,7,两侧跟骨侧位片比对,2019/4/24,8,（三）MRI检查（组织分辨力高）,基本扫描序列：T1WI、T2WI、脂肪抑制 以X线平片为基础 对发现早期骨质破坏和细微骨折敏感性高 对钙化和骨化不敏感,2019/4/24,9,（二）CT检查（密度分辨力高）,平扫：用于骨盆/肩/膝/脊椎/面骨等复杂部位 窗技术：骨窗 W1500HU，L400HU 软组织窗 W300HU，L60HU 增强扫描,二、正常影像表现,（一）骨的结构与发育 骨的结构 （1）按形状不同：长骨、短骨、扁骨 和不规则骨四种。 （2）按骨质结构：密质骨和松质骨两种,2019/4/24,10,2019/4/24,11,骨的发育：包括骨化和生长； （1）骨化 （a）膜化骨：间充质细胞成纤维细胞结缔组 织膜在膜的特定部位开始化骨， 形成骨化中心，再逐步扩大。 （b）软骨内化骨：间充质细胞软骨原基质成 骨细胞的成骨活动 原始骨化中心 继发骨化中心,愈合,（2）生长,2019/4/24,12,纵向生长 横向生长,破骨细胞+成骨细胞的活动骨结构逐步改建塑形,（3）骨组织生长必须具备的条件 成骨细胞的成骨作用形成骨样组织。 矿物盐在骨样组织上的沉积。 （4）影响骨骼发育的因素 成骨细胞活动 矿物盐的沉积 破骨细胞活动 钙磷代谢、内分泌激素及维生素,2019/4/24,13,2019/4/24,14,（二）长骨 1.小儿骨的特点： *长骨一般有三个以上的骨化中心： 骨干的为原始或一次骨化中心； 两端的为继发或二次骨化中心； *长骨的主要特点有骺软骨，且未完全骨化； 分为骨干、干骺端、骺、骺板四部分； 2.成年骨特点：分骨干和骨端两部分,长骨的X线表现,2019/4/24,15,骨干 干骺端 骺板 骨骺,骨干 骨端,小 儿,成 人,CT表现,骨干：骨皮质为致密线状或带状影； 骨髓腔可为软组织或脂肪密度影； 骨膜不显示； 干骺端：由骨小梁交错构成细密的网状影， 密度低于骨皮质。 骨骺：为软组织密度影，骨化中心的结构和 密度类似干骺端。 骺板：密度类似骺软骨。,2019/4/24,16,MRI表现,骨干：骨皮质在T1WI和T2WI上均为极低信号影； 骨髓腔为高信号影； 骨膜不显示； 干骺端：信号低于骨髓腔，先期钙化带为低信号； 骨骺：在SE序列上骺软骨为中等信号影； 骺板：信号类似骺软骨；,2019/4/24,17,膝关节矢状位T1WI,2019/4/24,18,2019/4/24,19,3、骨龄 骨骼原始和继发骨化中心的出现时间、骺线闭 合的时间及其形态的变化有一定的规律性，这 种规律性以时间来表示即骨龄。 2岁以内的小儿骨龄，选择足及膝部； 通常7岁以前观察腕部（腕骨在7岁以前平均每 年出现一枚）， 7岁观察肘部；,（三） 脊柱,组成 脊椎 = 椎体+椎弓(根/板/棘/横/关节突) 椎间盘 = 髓核+纤维环 四个生理弯曲： 颈椎段前突； 胸椎段后突，以胸7明显； 腰椎段前突，以腰4明显； 骶骨和尾骨则明显后突；,2019/4/24,20,腰椎X线表现,长方形 皮质/松质 横突/棘突 椎弓根/椎板 关节突 椎间盘/间隙,2019/4/24,21,正 位 片,侧 位 片,椎管 椎间孔 椎弓峡部,CT表现,常为椎体或椎间盘的横断位（窗技术）； 表现为薄层骨皮质包绕的海绵状松质骨；,2019/4/24,22,MRI表现, 骨皮质：T1WI和T2WI上呈低信号； 骨髓： T1WI和T2WI上呈高或等高信号； 椎间盘：T1WI上信号较低；T2WI上纤维环 为低信号，髓核为高信号； 脊髓：T1WI上呈中等信号，信号高于CSF； T2WI上脊髓信号低于CSF 。,2019/4/24,23,腰椎MRI矢状位,2019/4/24,24,T1WI,T2WI,三、基本病变表现,骨质疏松 骨质软化 骨质破坏,骨质增生硬化 骨膜异常 骨与软骨钙化 骨质坏死 矿物质沉积,2019/4/24,25,密度减低,密度增高,骨骼变形 软组织改变,（一）骨质疏松（osteoporosis）,定义：是指一定单位体积内正常钙化的 骨组织减少，即骨组织的有机成 分和钙盐都减少，但骨内的有机 成分和钙盐含量比例正常。,2019/4/24,26,X线及CT表现：骨密度减低 长骨：骨小梁变细、减少、边缘清晰，间隙增 宽；骨皮质分层、变薄； 脊椎：椎体内纵行条纹，皮质变薄；严重时 椎体内结构消失；椎体变扁，其上下缘 内凹呈鱼脊椎状；椎间隙增宽呈梭形； MRI表现：骨小梁变细、减少，黄骨髓增多导致 骨髓腔内T1WI、T2WI信号均增高；,2019/4/24,27,骨质疏松,2019/4/24,28,正常,骨质疏松见于多种疾病,广泛性：主要是成骨减少，如绝经后、老年、 甲旁亢、VitC缺乏、酒精中毒等； 局限性：多见于失用，如骨折后、感染、 恶性骨肿瘤、关节活动障碍；,2019/4/24,29,（二）骨质软化（osteomalacia）,定义： 是指一定单位体积骨组织的有机成分正常， 而矿物质含量减少，骨内的有机成分和钙盐含量 比例不正常。 因而骨内的钙盐含量降低，骨样组织钙化不 足，骨骼软化，承重骨发生变形。,2019/4/24,30,X线及CT表现：骨密度减低,骨小梁和骨皮质边缘模糊； 承重骨骼变形，如膝内翻、三叶草样骨盆； 假骨折线：宽约12mm的透明线，与骨皮质垂直。 好发于耻骨支、肱骨、股骨上段、胫骨等 见于儿童佝偻病，成人骨软化症；,2019/4/24,31,2019/4/24,32,（三）骨质破坏 （ bone destruction ）,定义：局部骨组织被病理组织所代替而造成正常 骨组织消失。 X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁中断消 失，呈虫噬状、筛孔状、斑点状、细线状 见于：炎症、肉芽肿、肿瘤、瘤样病变 溶骨性 多见于炎症急性期、恶性肿瘤 膨胀性 多见于炎症慢性期、良性肿瘤,2019/4/24,33,骨质破坏X线平片,2019/4/24,34,胫骨骨囊肿伴骨折,嗜酸肉芽肿,CT表现：易于区分骨松质和骨皮质的破坏。 骨松质呈斑片状缺损； 骨皮质内呈筛孔状，表面呈不规则虫噬样；,2019/4/24,35,MRI表现 骨皮质破坏形态改变同CT所见； 骨松质表现为高信号的骨髓被较低信号或混杂信号影所取代。,2019/4/24,36,（四）骨质增生硬化 （hyperostosis and osteosclerosis）,定义：一定单位体积内骨量增多，骨质致密。 X线表现:（1）骨密度增高； （2）骨小梁粗、多、密； （3）骨皮质增厚、致密； （4）骨髓腔变窄或消失； 见于：局限性退行性变、慢性炎症、外伤后修复、 成骨性肿瘤 普遍性甲旁减、氟中毒,2019/4/24,37,骨唇、骨刺、骨桥,退行性骨关节病 骨性关节炎 增生性或肥大性关节炎,2019/4/24,38,2019/4/24,39,CT表现：与其X线平片的表现相似。 MRI表现：可很好地显示骨皮质增生造成的 骨形态的改变，增生硬化的骨质在T1WI 和T2WI均为低信号，松质骨的信号也较 正常为低。,（五）骨膜异常 （periosteal abnormality）,定义：因骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成 骨细胞活动增加，形成骨膜新生骨，表示有病变 存在。包括骨膜反应和骨膜新生骨(骨膜增生)。 X线表现：骨膜增生早期为长短不一、平行于骨 皮质的细线状致密影，可见12mm的透亮间隙 ；继而新生骨增厚，呈线状、针状、层状、葱皮 状、花边状等表现； 见于：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等；,2019/4/24,40,骨膜增生的厚度与范围,炎症-较广泛，肿瘤-较局限。 病变的好转和痊愈：骨膜增生与骨皮质融合，表现为皮质增厚；痊愈后逐渐被吸收。 病变进展，骨膜新生骨可被破坏，破坏区两 侧的残留骨膜新生骨呈三角形，称为 Codman triangle。,2019/4/24,41,2019/4/24,42,CT及MRI表现 X线和CT不能发现早期的骨膜反应（水肿）； MRI：早期骨膜水肿呈等T1 、长T2信号； 骨膜新生骨呈长T1 、短T2信号； 平片空间分辨力高于CT、MRI，能显示骨膜 新生骨细微形态和结构；,（六）骨内与软骨内钙化,X线：颗粒状或小环状无结构的致密影，分布 较局限。 CT：能显示平片不能见到的钙化影，瘤软骨 钙化的形态同X线所见。 MRI： 钙化呈长T1、短T2信号； 发现和确定细小钙化灶不敏感。 生理性：关节软骨退变 病理性：软骨类肿瘤、骨梗死,2019/4/24,43,（七）骨质坏死 （ bone necrosis ）,定义：因血液供应中断，骨组织局部代谢停止， 坏死的骨质称为死骨。 X线：骨质局限性密度增高； CT：显示死骨优于X线； MRI：显示早期骨坏死骨髓信号强度的改变， 后期可见“双边征” 见于：慢性化脓性骨髓炎、骨缺血性坏死、 骨折后；,2019/4/24,44,2019/4/24,45,死骨（sequestrum） 局限性骨密度增高： 1. 死骨骨小梁表面新骨形 成绝对密度增高； 2. 死骨周围骨质吸收或肉 芽、脓液包绕 相对密 度增高；,2019/4/24,46,（八）矿物盐沉积 如铅、磷、铋等进入人体，大部分沉积于 骨内（干骺端），X线表现为干骺端内多条平行 于骺线的致密带，厚薄不一。 （九）骨骼变形 局部病变或全身病变均可引起骨骼变形， 可累及一骨、多骨或全身骨骼。,（十） 软组织病变,肿胀外伤、感染； 肿块自身软组织肿瘤； 骨恶性肿瘤形成软组织肿块； 形态或密度异常： 肌肉肥大或萎缩 软组织钙化或骨化 软组织内气体,2019/4/24,47,X线、CT、MRI表现,a. 软组织密度增高，层次模糊； b. 软组织内或皮下气体影； c. 软组织肿块影； d. 肢体变细，肌肉萎缩、变薄； e. 软组织内钙化影和骨化影； f. 外伤后发生骨化性肌炎. 注意: CTMRI的观察明显优于X线平片。,2019/4/24,48,重点与预习,小儿长骨与成人长骨有何区别？ 骨骼系统基本病变的影像表现有那些？ 骨骼X线摄片的要点？ 骨折的复位（对位、对线关系） 化脓性骨髓炎与骨结核的影像鉴别要点,2019/4/24,49,第一节 骨 骼 Skeleton,一、检查技术 二、正常影像表现 三、基本病变表现 四、疾病诊断,2019/4/24,50,骨骼创伤 骨感染 骨肿瘤及瘤样病变 全身性疾病的骨改变,（一）骨骼创伤,分类 长骨骨折 脊柱骨折 骨挫伤 bone bruise 椎间盘突出 膝关节半月板撕裂 目的： 明确有无； 是否为病理性骨折； 了解错位情况； 透视下复位； 固定后观察复位情况； 观察愈合情况及有无并发症；,2019/4/24,51,1. 长骨骨折,定义：骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性 中断，包括骨骺分离。 X线平片 不规则透亮线骨折线； 骨小梁中断、扭曲、错位； 骨骼弯曲、变形、缩短； 嵌入性或压缩性显示骨小梁紊乱， 局部骨密度增高，不显示骨折线；,2019/4/24,52,骨折线,2019/4/24,53,骨折类型,按骨折的程度分： 完全性 不完全性 线形、横形 按形态和走向分为： 斜形、螺旋形 星形、T形和Y形 撕脱性 按骨碎片、断端关系分为： 粉碎性 嵌入性 压缩性,2019/4/24,54,儿童骨折特点, 骨骺骨折：骨骺与干骺端对位异常；骺线增宽； 青枝骨折：骨质未完全断裂，局部骨皮质和骨小梁 扭曲。X线片看不见骨折线，仅见局部 骨皮质发生皱折、凹陷或隆突。,2019/4/24,55,骨折的移位（长骨以骨折近端为准）,a. 断端移位的方向和程度： 内、外、前、后、重叠、分离对位不良 b. 成角移位：内、外、前、后对线不良 c. 旋转移位：内旋、外旋 d. 嵌入性骨折 e. 压缩性骨折 f. 骨折的对位对线情况与预后关系密切,2019/4/24,56,骨折的愈合,功能性愈合是根本，解剖性愈合最好； 愈合的过程包括： 血肿期 骨痂形成期：纤维性 骨性 / 临床愈合 骨性愈合期：骨折线消失 改建塑形期,2019/4/24,57,骨折的并发症,骨折延迟愈合和不愈合 骨折畸形愈合 废用性骨质疏松 骨关节感染 骨缺血性坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎,2019/4/24,58,骨折愈合不良 畸形愈合,2019/4/24,59,CT及MRI检查,CT：不作为常规检查方法， 复杂部位的骨折可作为首选； MRI：清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软 组织损伤情况，以及邻近组织和脏器的损伤 情况； 显示平片和CT不能发现的骨挫伤、隐性骨折、 软骨骨折，以及区分病理性骨折；,2019/4/24,60,外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。T1WI呈模糊不清的低信号区，抑脂T2WI呈高信号区。,2. 脊柱骨折,(1)临床与病理 脊柱受纵向性暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈， 使受应力的椎体压缩、变扁，可伴后突畸形； 常见于颈5/6椎体、胸11腰2椎体； 局部肿胀、疼痛、活动障碍、脊髓受压症状； 单纯性骨折 (2)分型 爆裂骨折 骨折并脱位 (3)鉴别：骨质疏松、脊柱结核、转移瘤,2019/4/24,61,X线平片,a. 椎体压缩呈楔形，断端嵌入，前缘变短， 无骨折线，呈横行不规则带状致密带； b. 上下椎间隙一般正常； c. 爆裂骨折或粉碎性骨折可见骨折片； d. 严重时脊椎成角、侧移、脱位；,2019/4/24,62,腰椎骨折伴脱位,2019/4/24,63,示意图,CT检查,a.可以确切判断骨折类型、移位、椎管变形 和狭窄、椎管内碎骨片和血肿等； b.对某些脊髓外伤情况作出判断； c.较易发现附件骨折、椎间小关节脱位； d.重点观察骨折对脊髓和神经根的影响； 如碎骨片突入椎管以及骨折移位对脊髓的 压迫情况。,2019/4/24,64,MRI检查,具有特殊意义 指导手术及判断预后 观察：单纯压缩骨折 爆裂骨折 骨挫伤 椎间盘损伤 韧带撕裂 脊髓损伤：受压 移位 出血 水肿 横断,2019/4/24,65,2019/4/24,66,T2WI,T1WI,T2WI,3. 椎间盘突出,临床与病理： 多见于男性青壮年； 间盘退行性变是内因，急、慢性损伤是外因； 发生于脊椎的任何部位，下段腰椎最常见； 椎间盘向后方或侧后方突出，压迫硬膜囊或神经根，引发临床症状（放射性痛）。,2019/4/24,67,X线平片,间接征象 ： 椎间隙均匀或不对称狭窄(后宽前窄)； 脊柱曲度变直或侧弯； 椎体边缘(后缘)骨赘形成； Schmorl氏结节；,2019/4/24,68,CT检查,按椎间盘变性程度分为： 变性 膨出 突出 直接征象：突出于椎体后缘的局限性弧形 软组织密度影，其内可见钙化。 间接征象：硬膜外脂肪层受压、变形或消失， 一侧硬膜囊受压和一侧神经根鞘 受压。,2019/4/24,69,突 出,2019/4/24,70,正 常,膨 出,MRI检查,椎间盘变性，T2WI间盘信号降低； 矢状面上椎间盘向前、后隆起； 横断面上的表现与CT表现相似； 优势：能够明确判断脊髓及神经根的受 压、水肿、变性坏死等情况； 缺点：对钙化显示不清 鉴别：椎管内或脊髓的肿瘤,2019/4/24,71,4. 膝关节半月板撕裂,X线平片不能显示韧带和肌腱的损伤； CT可以显示间接征象； MRI无创直接显示韧带断裂；是诊断半月板撕裂敏感性和特异性最高的影像学检查方法。 正常半月板在T1WI、PdWI、T2WI上为低信号影。 撕裂：T2WI或PdWI显示为高信号，并达到上、下或附着侧边缘。 常伴有关节软骨损伤、剥脱及骨挫伤。,2019/4/24,72,（二） 骨感染,1.化脓性骨髓炎 purulent osteomyelitis 急性 慢性 2.骨结核 tuberculosis of bone 四肢长骨结核 脊椎结核 关节结核,2019/4/24,73,急性化脓性骨髓炎,临床表现： 起病急、高热和明显中毒症状； 患肢活动障碍和深部疼痛； 局部红肿和压痛； 感染途径： 血行感染； 直接蔓延； 开放性骨折或火器伤； 好发部位：干骺端（胫骨上端、股骨下端、肱 骨和尺桡骨），儿童感染一般不侵犯关节 （骺软骨）；,2019/4/24,74,急性化脓性骨髓炎蔓延途径,病理改变： 脓肿形成 脓肿蔓延 死骨形成 骨膜增生 瘘管形成,2019/4/24,75,X线平片,2周内可无明显表现或仅见软组织改变： 肌间隙模糊或消失； 皮下组织与肌肉的分界模糊； 皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠 近肌肉部分呈纵行排列，靠外呈网状；,2019/4/24,76,2周后可见骨骼改变： 破坏增生 干骺端骨松质内筛孔样或斑片状低密度骨质 破坏区，边缘模糊；骨骺多不受侵犯； 骨小梁模糊、消失； 骨皮质破坏，可引起病理性骨折； 骨膜新生骨，呈葱皮状或花边状； 骨质坏死，出现条状或块状死骨；,2019/4/24,77,急性化脓性骨髓炎 2W,2019/4/24,78,CT检查,软组织感染 骨髓内炎症 骨膜下脓肿 骨膜新生骨 骨质破坏和死骨，尤其小破坏区和小死骨,2019/4/24,79,MRI检查, 优势：确定髓腔侵犯和软组织感染范围； 骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在T1WI均 为低信号与正常骨髓信号形成明显的对比， 早期界限模糊，骨质破坏时界限清楚； STIR序列显示更加清楚；,2019/4/24,80,慢性化脓性骨髓炎,X线平片 破坏与修复并存； 骨质破坏区周围大量骨质增生硬化，骨小梁增 粗增多；骨内膜增生，致髓腔变窄、闭塞；骨 外膜增生，致骨皮质增厚，使骨干增粗，轮廓 不整；骨干骨密度明显增高； 死骨呈长条状或不规则高密度影，长轴与骨干 平行， 骨瘘管及软组织内脓肿； 痊愈：骨质破坏消失，硬化吸收，髓腔再通；,2019/4/24,81,MRI检查, 骨质增生硬化、死骨和骨膜新生骨T1WI和T2WI 均呈低信号； 肉芽组织和脓液T1WI低信号或稍高信号，T2WI 呈高信号； 瘘管内因含脓液T1WI呈稍高信号，T2WI呈高信 号。,2019/4/24,82,2019/4/24,83,可编辑,骨结核 tuberculosis of bone, 多为继发性结核，原发病灶多在肺部； 特征：相对局限(骨松质)的骨质破坏，患肢 持续性骨质疏松； 发病年龄：任何年龄，儿童和青年多见； 好发部位：脊柱、髋、膝； 小儿常累及四肢长骨、手足短骨； 易发生在干骺端和骨骺，侵犯软骨,2019/4/24,84,临床表现,早期局部肿胀疼痛，继而周围发生痉挛和萎缩； 脓液进入软组织形成冷性脓肿，或穿破软组织形 成瘘管； 儿童骨骺受到破坏，引起干骺早期闭合，可造成 肢体短缩； 全身症状为慢性中毒表现； 实验室检查血沉加快；,2019/4/24,85,病理改变,不同的病理表现，与临床症状和影像学表现 有一定的关系。 渗出性病变：以大量巨噬细胞或中性细胞为 主要表现； 增殖性病变：以形成多个结核结节为特征； 干酪样坏死：则以大片组织坏死，伴有不同 程度的钙化。,2019/4/24,86,X线平片 首选方法,（1）长骨结核：骺与干骺端是好发部位 早期即有骨质疏松； 骨松质出现局限性类圆形骨质破坏区，边缘较 清楚，灶周无明显骨质增生； 骨膜反应少见或较轻微；(与骨髓炎不同) 在骨质破坏区见碎屑状死骨，称为“砂粒样” 小死骨；(与骨髓炎不同) 易破坏骺而侵入关节，形成骨型关节结核； 穿破骨膜、软组织形成瘘管，引起继发感染；,2019/4/24,87,干骺端结核,2019/4/24,88,骨骺结核,（2）脊椎结核,以胸腰段多见，累及相邻椎体，附件较少受累； 中心型：骨松质的骨质破坏，内见砂粒样小死骨， 椎体塌陷变扁或呈楔形； 边缘型：累及椎体上下缘及软骨板，侵入椎间盘， 使椎间隙变窄、消失，椎体互相融合； 脊椎后突畸形 椎旁冷脓肿,2019/4/24,89,颈椎结核伴椎前软组织冷脓肿,2019/4/24,90,CT检查,（1）长骨结核 低密度的骨质破坏区； 死骨：小斑片状高密度影； 周围软组织肿胀； 冷脓肿密度低于肌肉，边缘可强化； （2）脊椎结核 椎体及附件骨质破坏、死骨、椎旁脓肿； 椎体塌陷后突导致椎管狭窄； 椎间隙狭窄； 脓肿呈液性密度影；增强周缘环形强化； 椎管内硬膜外脓肿。,2019/4/24,91,MRI检查 以脊椎结核为例, 骨质破坏T1WI呈低信号，T2WI呈高信号并混有 少许低信号； 骨髓水肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号； 冷性脓肿T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号； 矢、冠状面有利于观察椎间盘、椎管内、脓肿 的情况；,2019/4/24,92,化脓性骨髓炎与长骨结核的鉴别诊断,2019/4/24,93,第一节 骨 骼 Skeleton,一、检查技术 二、正常影像表现 三、基本病变表现 四、疾病诊断,2019/4/24,94,骨骼创伤 骨感染 骨肿瘤及瘤样病变 全身性疾病的骨改变,（三）骨肿瘤及瘤样病变, 骨肿瘤影像学检查的分析： a.判断骨骼病变是否为肿瘤 b.明确肿瘤大小和范围 c.评估肿瘤是良性还是恶性（原发性或转移性） d.推断肿瘤的组织类型,2019/4/24,95, 观察影像资料应注意的问题,发病率与年龄 症状与体征 实验室检查,2019/4/24,96,发病部位 病变数目 骨质变化 骨膜异常 周围软组织变化,临床资料,病灶观察, 良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断 良性 恶性,生长速度 缓慢，不侵及邻近 生长方式 膨胀性 骨质破坏边缘 清楚，常有周围硬化带 骨皮质改变 变薄、膨胀，但多完整 骨膜反应 少有 肿瘤骨 无 软组织肿块 少有，边界清楚 远隔器官转移 无,迅速，易侵及邻近 浸润性 不清楚 虫噬状破坏，中断 常见， Codman三角 常见，针状、放射状 常见，边界清楚 常见,2019/4/24,97,骨巨细胞瘤 giant cell tumor of bone,以2040岁常见，约占65%； 好发于四肢长骨骨端，以股骨下端、胫骨 上端和桡骨下端常见； 局部疼痛、肿胀、压痛；乒乓球感； 肿瘤质软而脆，易出血，可囊性变；,2019/4/24,98,X线平片, 常侵犯骨端，直达骨性关节面下； 多为偏心性、膨胀性骨质破坏，分界清楚；骨 皮质变薄，有完整的骨性包壳； 多数破坏区内有数量不一、纤细的骨嵴， 无骨膜增生，无钙化或骨化； 分房型（皂泡样）和溶骨型； 肿瘤边缘见虫噬状、筛孔状骨破坏，侵犯软组 织出现明确肿块，提示为恶性骨巨；,2019/4/24,99,CT检查,清楚显示骨端囊性膨胀性骨破坏区，破坏区为 软组织密度影，骨壳基本完整； 囊变区可见液液平面，下部密度较高； 恶变时骨壳不完整，壳外软组织肿块影； 病灶有较明显强化，囊变区无强化； MRI检查 肿瘤T1WI呈低、等信号，T2WI呈高信号； 液液平面T1WI下部信号高于上部，T2WI则相反；,2019/4/24,100,CT表现,2019/4/24,101,MRI表现,骨囊肿 bone cyst,多见于青少年 ，好发部位为长骨干骺端，以股骨及肱骨近端最为多见 。 随长骨的纵向生长，囊肿逐渐移向骨干中部。 干骺端或骨干内卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，多为单发。 可膨胀性生长，多无骨膜新生骨。 易发生病理性骨折。 囊肿一般呈均匀水样密度；增强扫描囊内无强化。,2019/4/24,102,骨软骨瘤 ostechondroma,多见于1030岁，好发部位为长骨干骺端，股骨下端和胫骨上端最常见，约占50%。 肿瘤由骨性基底、软骨帽和纤维包膜三部分组成。 发生于长骨的骨性赘生物多背离关节方向生长。 赘生物与母体骨的骨皮质和骨小梁相延续。 软骨帽顶缘可有点状或环状钙化影。 软骨帽厚度大于2cm，提示恶变。 增强扫描多无明显强化。,2019/4/24,103,骨肉瘤 osteosarcoma,起源于成骨性间叶组织，瘤细胞能直接形成骨样 组织或骨质；是最常见的原发性恶性骨肿瘤； 临床：多见于青少年(11-20岁)，男性较多； 进行性骨痛、肿胀、皮温高、浅静脉怒张； 好发部位为干骺端； 常见于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端； 分型： 成骨型骨肉瘤 溶骨型骨肉瘤 混合型骨肉瘤（多见）,2019/4/24,104,X线平片, 不同形式的骨质破坏（溶/成/混） 不同形式的骨膜新生骨，以及再破坏/ 肿瘤骨形成是诊断骨肉瘤的重要依据 肿瘤骨形态：a.象牙质样瘤骨 b.云絮状、棉絮状瘤骨 c.磨玻璃样瘤骨 d.针状、放射状瘤骨 软组织肿块,2019/4/24,105,a. 成骨型骨肉瘤,以骨质增生、硬化（瘤骨或反应骨）为主； 范围较广，呈大片状致密影称象牙质变； 骨膜增生明显； 软组织肿块中亦见肿瘤骨； 转移灶密度较高；,2019/4/24,106,成骨型骨肉瘤,2019/4/24,107,左腓骨上端及其周围软组织内见大量肿瘤新骨形成致骨质密度异常增高（箭1），骨皮质旁类似放射状骨膜增生（箭2），周围软组织肿胀。,b. 溶骨型骨肉瘤,以骨质破坏为主，呈斑片状、大片状，很少或没有骨质增生； 广泛骨质破坏引起病理性骨折； 骨膜增生易被肿瘤破坏，而边缘部分残留，形成骨膜三角即（Codman氏三角）； 软组织肿块中多无肿瘤骨生成； c. 混合型骨肉瘤：兼有成骨与溶骨表现。,2019/4/24,108,混合型骨肉瘤,2019/4/24,109,右肱骨下段见骨质破坏，病变区及肿胀的软组织内有肿瘤新骨形成。可见骨膜三角。,CT检查, 骨质破坏：松质骨为斑片状缺损，骨皮质为虫噬状、 斑片状、大片状缺损； 骨质增生：不规则斑片状高密度影，骨皮质增厚； 软组织肿块：边缘模糊，与正常肌肉、血管、神经 分界不清，其内有坏死囊变区； 肿瘤骨：形态同平片，密度差别大； 增强：肿瘤实质部分明显强化； CTA：显示肿瘤与血管的关系，以指导手术。,2019/4/24,110,CT优点,发现肿瘤骨较平片敏感。 清楚显示小瘤骨、小钙化； 骨皮质表面早期被侵蚀； 病灶内坏死囊变区，血管、神经受侵； 肿瘤在髓腔内蔓延情况；,2019/4/24,111,MRI检查, 骨肉瘤呈不均匀长T1、长T2信号； 骨质破坏、骨膜增生、瘤骨呈短T2信号； 发现髓腔内跳跃性子灶； MRI多平面成像清楚显示肿瘤与周围正常结构(肌肉/血管/神经)的关系；清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延；,2019/4/24,112,转移性骨肿瘤 metastatic tumor of bone,临床特点 原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、 肾癌、鼻咽癌等； 中年以后，病变多发，单个少见； 见于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨 和肱骨；膝肘关节以远骨骼很少被累及； 进行性骨痛、病理性骨折、截瘫、AKP升高；,2019/4/24,113,X线平片,溶骨型转移瘤（常见） 分型 成骨型转移瘤 混合型转移瘤,2019/4/24,114,（1）溶骨型转移瘤,长骨 多发生在骨干或邻近的干骺端、骨端； 多发或单发虫噬状、大片状骨质破坏； 一般无骨膜增生； 常并发病理性骨折； 脊椎 椎体呈广泛性骨质破坏； 椎体压缩变扁病理性骨折； 椎间隙正常； 椎弓根多受侵蚀、破坏附件受累；,2019/4/24,115,2019/4/24,116,左肱骨转移瘤,主要为骨质破坏（肺癌转移）,（2）成骨型转移瘤（少见）,见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌的转移。 多发生在腰椎与骨盆，常多发； 骨松质内高密度影，密度均匀一致； 骨皮质多完整； 椎体不压缩、变扁； （3）混合型转移瘤,2019/4/24,117,CT检查,CT显示骨转移瘤远较X线平片敏感。 溶骨型：松质骨或 / 和皮质骨的低密度缺损区， 边缘较清楚，无硬化，常伴有较小的 软组织肿块。 成骨型：松质骨内斑点状、片状、棉团状或结 节状边缘模糊的高密度灶，无软组织 肿块，少有骨膜反应。 混合型：兼有上述两型表现。,2019/4/24,118,MRI检查,检出病灶比X线、CT、核素更敏感； 大多数转移灶在T1WI上呈低信号，在高信号骨髓组织的衬托下显示非常清楚；在T2WI上呈程度不同的高信号，脂肪抑制序列显示更为清楚； 成骨型转移瘤在T1WI和T2WI上大多为低信号； 全身DWI协助寻找原发灶；,2019/4/24,119, 良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断 良性 恶性,生长速度 缓慢，不侵及邻近 生长方式 膨胀性 骨质破坏边缘 清楚，常有周围硬化带 骨皮质改变 变薄、膨胀，但多完整 骨膜反应 少有 肿瘤骨 无 软组织肿块 少有，边界清楚 远隔器官转移 无,迅速，易侵及邻近 浸润性 不清楚 虫噬状破坏，中断 常见， Codman三角 常见，针状、放射状 常见，边界清楚 常见,2019/4/24,120,（四）全身性疾病的骨改变,营养不良、维生素缺乏和内分泌腺功能障碍皆可引起全身性骨改变。 1. 代谢性骨病 metabolie bone diseases 骨吸收、骨生长、矿物质沉积的异常 2. 内分泌性骨病 endocrine bone diseases 垂体、甲状腺、肾上腺、性腺等功能失常，引起内分泌的激素增多或减少,2019/4/24,121,营养性维生素D缺乏性佝偻病,婴幼儿VitD不足，引起钙磷代谢障碍，骨样组织缺乏钙盐沉积，产生骨化异常、骨质软化和变形。成人VitD不足引起骨质软化症。 多见于612月婴幼儿， 好发部位：长骨干骺端（尺桡骨远端，胫骨、肱骨上端，股骨下端、肋骨前端）,2019/4/24,122,X线平片,a.临时钙化带变得不规则、模糊、变薄、消失； b.干骺端远端凹陷变形，呈杯口状，边缘呈毛刷 状致密影；后期变宽大，边缘出现骨赘； c.骺出现延迟、密度低、边缘模糊，或不出现； d.骺与干骺端距离增宽； e.肋骨前端膨大形成串珠肋； f.承重的长骨弯曲变形（O型腿、X型腿），少数发生青枝骨折和假性骨折；,2019/4/24,123,五、各种影像检查的比较和优选,X线平片仍是骨与关节疾病首选影像检查方法； X线表现晚于病理改变、临床表现； 多数骨病缺乏典型或特殊X线征象； CT无影像重叠、观察复杂部位； CT密度分辨率高、 CT值可测量； MRI对早期骨质破坏和骨折的显示较平片、CT 敏感；诊断软骨、韧带、骨髓等疾病具有优势； MRI易于发现恶性肿瘤的跳跃性病灶和转移灶； MRI在软组织疾病中一般首选； 不用对比剂的MRA独具特色；,2019/4/24,124,重点与预习,骨肿瘤影像诊断的分析要点？ 良、恶性骨肿瘤影像表现的鉴别？ 关节基本病变的影像学表现 关节常见疾病的影像学表现,2019/4/24,125,提问与复习,关于“Colles骨折”，下列哪项不对（ ） a、桡骨远端2cm3cm以内骨折 b、手腕呈“勺状”畸形 c、骨折远端向背侧移位 d、骨折远端向掌侧移位,2019/4/24,126,提问与复习,男，10岁，右小腿疼痛5个月。CT平扫示右胫骨增粗，皮质增厚，骨髓腔变窄，内有不规则密度减低区和不规则游离骨片。诊断为（ ） a、骨肉瘤 b、内生软骨瘤 c、慢性骨髓炎 d、骨干结核,2019/4/24,127,提问与复习,女，50岁。肺癌术后2年，腰背痛3个月。CT示T12椎体下缘、L1椎体上缘骨质破坏，T12-L1椎间盘破坏，T12-L1左侧椎旁软组织肿胀，呈环形强化，最有可能为（ ） a、血管瘤 b、骨结核 c、骨髓瘤 d、转移瘤,2019/4/24,128,第二节 关 节 joint,一、检查技术 二、正常影像表现 三、基本病变表现 四、疾病诊断,2019/4/24,129,一、检查技术,1. X线检查： 平片：首选方法，要求包括正、侧位 关节造影 2. CT检查：薄层/重建、增强、关节造影 3. MRI检查：平扫、增强、关节造影,2019/4/24,130,二、正常影像表现,关节腔的构成 关节骨端/关节软骨 关节间隙/关节盘 关节囊/滑膜/韧带,关节类型 不动关节/纤维性 微动关节/软骨性 能动关节/滑膜性,2019/4/24,131,X线平片,2019/4/24,132,CT表现,2019/4/24,133,MRI表现,2019/4/24,134,三、基本病变表现,关节肿胀swelling of joint 关节破坏destruction of joint 关节退行性变degeneration of joint 关节强直ankylosis of joint 关节脱位dislocation of joint,2019/4/24,135,（一）关节肿胀 swelling of joint,病因：关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症。 X线表现 周围软组织肿胀 关节间隙增宽,2019/4/24,136,CT表现,1.关节囊肿胀、增厚； 2.关节腔内积液； 3.关节附近的滑液囊积液呈囊状影；,2019/4/24,137,MRI表现 1.关节囊增厚；在T2WI上滑膜层为高信号； 2.周围软组织肿胀：T1WI低信号、T2WI高信号； 3.关节积液：T1WI低信号、T2WI高信号； 合并出血时T1WI和T2WI为高信号；,（二）关节破坏 destruction of joint,定义 ：关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为 病理组织所侵犯、代替。 X线表现 累及关节软骨，仅见关节间隙变窄； 累及关节面时，出现骨质破坏和缺损； 关节半脱位和变形。,2019/4/24,138,2019/4/24,139,CT表现 清晰地显示关节软骨下的细小骨质破坏。 MRI表现 1. 早期可见关节软骨表面毛糙、凹凸不平、表 层缺损致局部软骨变薄， 2. 关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中断不 连续、呈碎片状或大部分消失。,（三）关节退行性变 degeneration of joint,临床与病理 （1）多见于中老年； （2）以承受体重的脊柱、髋、膝关节明显； （3）由慢性损伤和长期承重所致； （4）关节软骨的变性、坏死、溶解，引起间隙变窄； （5）关节面下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成； （6）关节囊增厚，韧带钙化；,2019/4/24,140,X线平片,早期：骨性关节面模糊、中断、消失； 中晚期： 关节间隙狭窄； 软骨下骨质囊变； 骨性关节面边缘骨赘形成； 关节内游离体，韧带钙化； 无明显骨质破坏； 无骨质疏松；,2019/4/24,141,颈椎退行性变,2019/4/24,142,膝关节退行性变,CT表现 与X线表现相同。,MRI表现 （1）关节软骨的改变和关节间隙变窄； （2）骨性关节面中断或局部增厚； （3）关节面下的骨质增生在T1WI和T2WI上均 为低信号； （4）关节边缘的骨赘，低信号内见高信号。,2019/4/24,143,腰椎退行性变CT表现,2019/4/24,144,（四）关节强直 ankylosis of joint,X线表现： 骨性强直：关节骨端由骨组织所连接。关节间 隙明显变窄或消失，骨小梁通过关节连接 两侧骨端。 多见于急性化脓性关节炎愈后。 纤维性强直：关节活动消失，仍见狭窄的关节 间隙，无骨小梁贯穿。 常见于关节结核。,2019/4/24,145,2019/4/24,146,CT表现： 关节间隙消失，且骨小梁连接两侧骨端； MRI表现： 骨性强直：关节软骨完全破坏，关节间隙消失， 可见骨髓贯穿于关节骨端之间； 纤维性强直：关节间隙仍可存在，但关节骨端有 破坏，骨端间可有高低混杂的异常信号。,（五）关节脱位 dislocation of joint,完全脱位：原相对的关节面彼此不接触 ； 半脱位：相对的关节面尚有部分接触； a. 一般部位的关节脱位平片可作出诊断。 b. 多为外伤性，也有先天性或病理性；任何 疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。,2019/4/24,147,外伤性关节脱位,关节外伤常见有：关节脱位、关节软骨