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中国铁路重大事故回顾国务委员张劲夫向人大常委会汇报对事故的处理情况(1988年3月l0日) 国务委员张劲夫受国务院委托，今天上午向全国人大常委会作了关于昆沪线80次特快旅客列车颠覆事故和处理情况的汇报。张劲夫说，80次列车是由昆明开往上海的特快旅客列车，列车编组15辆，由内燃机车牵引。1月24日约1时22分，当列车运行到贵昆线且午至邓家村站间，发生颠覆事故。机后第2至第7位车厢颠覆于铁轨外侧，第8至13位车厢脱线，第14位车厢1根轴脱线，只有第15位车厢保持正常，机车和连挂于其后的行李车与后部车厢脱开后继续运行了一段距离。这次列车颠覆事故，造成88人死亡，62人重伤；客车报废7辆，大破硬座车2辆，中破硬座车2辆，小破硬座、行李、邮政车各1辆；损害线路225米，钢轨报废20根，枕木报废460根。线路经抢修于1月25日2l时55分开通，中断正线行车44小时33分。这次事故是建国以来罕见的交通事故，给人民生命财产造成了重大损失，引起了国内外各界的极大关注。张劲夫说，对昆沪线80次特快列车颠覆事故，国务院极为重视，李鹏代总理当即作了四点指示：(一)全力以赴进行抢救，并做好善后工作；(二)请部队和公安干警维持好秩序；(三)尽快恢复通车；(四)组成事故处理小组，负责善后工作。随后，又派国务院秘书长陈俊生赶赴事故现场，协调有关工作，并慰问伤员。云南、贵州两省和成都军区顾全大局，通力合作，积极组织救援，做了大量工作。人民解放军、武警部队、公安部队广大指战员，在抢救工作中发挥了主力军和突击队的作用。当地机关干部、企业职工、医务人员、农民，纷纷投入抢救和善后工作，发扬了一方有难、八方支援的高尚风格。在各方面的努力下，顺利地完成了善后处理工作。他说，1月26日，国务院常务会议听取了关于这起重大交通事故的汇报，决定由全国安全生产委员会作为事故的调查委员会，负责查清事故的原因和责任。为了做好调查工作，由国家经委、机械委、劳动人事部、公安部、监察部、铁道部、全国总工会、云南省以及铁道科学院、北方交通大学、铁道部第二设计院、成都铁路局、上海电缆厂、上海钢铁研究所等单位的27人组成了调查组。调查组到事故现场详细查看了地形地貌和存留的车辆、接触网等实物的损坏情况；在昆明、水城、宣威等地听取了有关单位对事故情况的介绍和意见，看了有关的录像；并向部分伤员和列车的有关人员了解了事故发生前后的情况；还派人赴上海向列车乘务人员进行了调查、取证。还邀请铁道设计部门的有关专家进行了座谈。张劲夫说，调查组本着尊重事实，尊重科学的原则，认真进行了研究，一致认为这起事故不是人为的破坏事故，也不是不可抗拒的自然灾害造成的，而是一起责任事故。他说，对具体肇事原因，调查组内部有两种不同的意见。第一种意见，也是多数同志的意见，认为这次事故是由于列车超速，又受到一个比较大的阻力而造成的。第二种意见，也是少数同志的意见，认为列车颠覆事故是由于电气化接触网导线(已安装好，还未验收使用)自然断落挂套车辆引起的。为了进一步查清肇事的具体原因，国务院决定进一步取证，以便对事故的最终定性。张劲夫说，昆沪线80次特快列车颠覆事故，这在建国以来是罕见的。这次事故暴露了铁路部门基础工作薄弱，劳动纪律松弛，制度不严，有章不循，违章不究，管理不善，职工队伍素质差等问题，这是造成事故的根本原因。3月5日，国务院常务会议听取了80次特快旅客列车颠覆事故调查情况的汇报，并进行了严肃认真的讨论。会议认为，虽然事故的具体原因还需要进一步调查，但这起事故是责任事故，多方面意见一致，可以据此对负有领导责任的人员进行处理。事故发生后，铁道部长丁关根曾多次承担责任，请求给予处分。在这次会上他又作了检查，并提出引咎辞职。会议经过讨论，为了严肃政纪，教育干部，决定接受丁关根辞去铁道部长职务的请求，请人大常委会审议决定。 ，国务院认为，这起重大事故的教训是极其深刻的，铁路部门和各有关方面都应引以为诫。(一)铁路运输必须把安全放在首位。要把安全工作和铁路大包干结合起来，从严管理，狠抓落实。铁路的各级领导干部必须把主要精力放在抓安全生产上，经常检查落实安全措施，使每个职工都牢固树立对国家对人民极端的负责的主人翁责任感，严格遵守劳动纪律，坚决执行岗位责任制，一丝不苟地贯彻各项操作规程和规章制度。对于玩忽职守，违章指挥，违章操作，发生重大伤亡事故的，必须严肃处理。 (二)提高职工队伍素质。当前要狠抓基础工作和基本功的训练。对司机、运转车长等职工要普遍进行严格的技术考试，不合格的坚决调离。新职工都要经过必要的技术培训和安全教育，经过实习并考试合格，方可上岗操作 (三)要广泛开展一次技术安全大检查。凡是危及行车安全的设施，要立即修复。要查安全生产责任制的落实情况，查安全防护措施，查设备安全技术状况，查事故隐患等。铁路各种技术设备的制造和修理，必须保证质量。 (四)目前检车、乘务人员工作任务重，比较辛苦，铁路的各级领导一定要注意关心和改善乘务人员的生活，下力量办好乘务人员公寓和食堂等，在发展生产的基础上逐步改善职工的生活。 (五)各部门、各行业都必须十分重视安全问题，从这起事故中吸取教训，引起誓惕。特别是公用事业单位和电力、煤气、石油、化工、冶金等行业，都要把安全生产放到第一位，消除事故隐患，防止各类事故的发生。滨洲线T47次旅客列车脱轨重大事故事故概况 &e2001年4月20日6 时14分，北京开往齐齐哈尔的T47次旅客列车由三棵树机务段DF4D3089号机车牵引（编组18辆，总重993吨，计长429），运行至滨洲线KI26 491（安达站1道180178号道岔）处，因超速造成机车及机后5辆客车颠覆，9辆客车脱轨；旅客死亡2人，轻伤25人；直接经济损失8063万元。构成旅客列车脱轨重大事故。 #O原因分析 D#3|E1机车乘务员盲目出乘，违章蛮干，超速行车 D（l）T47次机车乘务员出乘时漏抄揭示。违反哈局企业标准QHBT1079一2000内燃机车乘务员一次作业标准313条和哈局机运200024号文件中第十七条“防止运行超速”办法中关于抄录运行揭示的有关规定，在抄记运行揭示时，未理解揭示内容，将“4月20日4 时00分至7时00分安达一一卧里屯间改按单线（上行线）电话闭塞法行车”这一主要内容漏抄。在不清楚非正常行车要求的情况下，盲目出乘。 !X（2）T47次机车司机违反技规第311条和第252条规定，在安达站进站信号机显示一个黄灯时不减速，在出站信号机显示红灯，确认占用区间凭证为“视觉路票”，以绿色手信号通过车站的情况下，柴油机不卸载，列车不制动，使列车以118公里小时速度侧向通过180/178号渡线道岔（辙叉号为9号，限速30公里小时），超速运行。 bj74I（3）安达一一卧里屯间停止基本闭塞法，反方向行车，走上行线，按电话闭塞法行车，T47次机车司机在没有收到恢复双线运行调度命令的情况下，听到安达站“客车T47次安达站工道通过，进站正常，出站看视觉路票”呼叫后，不知道反方向行车，走上行线，而误以为下行线施工结束工道通过，臆测行车，列车正进侧出，未减速。 r:chg2车站值班员严重违章，漏抄命令，盲目指挥 mR（l）安达车站值班员（助理值班员职名）接收调度命令时，在调度命令登记簿受今处所栏漏抄“安达站转下行各次列车司机、运转车长”，在命令内容栏漏抄“上行线改按单线行车，停止基本闭塞法，改按电话闭塞法行车”等关键内容；同时，又违反技规第166条有关规定，没有办理T47次旅客列车站内I道停车，未将调度命令交与本务机司机，而将命令交给驻站举“视觉路票”的司机。 UW3av（2）安达车站另一车站值班员（休班来站参加作业）执行车机联控用语不标准，未讲关键提示用语。助理值班员作业中未联防提示，发现列车超速行驶，也未采取相应措施。 _#qUm3列车调度员违反规章，作业不规范，对命令执行不检查 QF（l）齐齐哈尔分局调度所列车调度员没有执行技规第166条“双线反方向行车及由双线改为单线行车”和“变更列车经路”必须分别下达调度命令的规定，而是以一个命令下达，没有做到一事一令。 wX0（2）违反技规166条规定。齐齐哈尔分局列车调度员既下达命令由安达站转司机、运转车长，又要求安达站使用“视觉路票”，与安达站转交调度命令自相矛盾。 P%（3）齐齐哈尔分局列车调度员接班后，没有对施工方案进行认真研究，盲目发布调度命令。调度命令下达后，分局列车调度员没有确认安达站是否将调度命令转达给T47次列车机车司机、运转车长，重点列车没有重点控制。 !4施工方案不完整，措施不利，把关不严 o（1）齐齐哈尔分局施工安全管理不规范，施工方案编制不完整，对变更基本闭塞法、反方向接发列车没有制定有效的安全控制措施。特别是对T47次特快旅客列车，方案中没有提出安达一卧里屯间下行列车改按上行线行车组织（侧向通过）注意事项（侧向限速重点提示）和保证安全的措施。 0utm（2）三棵树机务段在接到齐齐哈尔分局施工方案后，没有认真研究和了解4月19日至4月20日安达一卧里屯施工期间列车走行的具体径路和速度控制，没有对4时00分至7时00分施工封锁下行线期间可能影响到的车次进行预测分析。对下达的施工方案不研究，对所担当区段的线路、站场因施工影响所造成的列车径路改变。限速要求等情况不掌握，没有制定安全组织措施，对关键环节没有指导意见。 vKGy|（3）安达站在接到施工方案后，没有对方案进行认真研究。虽然也做出了施工组织安排，但没有针对封锁期间所有下行列车必须侧向经过辙叉号为9号的道岔这一严重安全隐患采取安全措施。 ,GK5干部作风不实，监控不到位，到位不负责 （l）三棵树机务段对干线施工、双线改单线行车、变更基本闭塞法这样关键的问题，思想上不重视，段和运用车间两级领导没有认真研究；在线路施工、非正常行车的情况下，没有派干部添乘指导；值班员审核T47次机车乘务员抄录的揭示时没有发现揭示中漏抄“安达一卧里屯间改按单线（上行线），使用电话闭塞法行车”这一主要内容，就在司机手账上盖章放行。 dv2J（2）安达站在行车关键工种的人员管理上，严重失控。助理值班员没有经过培训及考试，没有担当车站值班员的资格，车站领导擅自将其安排到车站值班员的重要岗位已达两个月之久，当该助理值班员向有关领导提出不胜任车站值班员工作时，又没有引起领导的足够重视，坚持错误决定，以致酿成大祸。同时，安达站在基本闭塞停用、双线改按单线、非正常接发列车长达3小时的情况下，站长未上岗监控检查，也没有按规定派干部到作业现场进行监控把关。 WUP7A6安全技术管理薄弱，漏洞较多 AB59（1）铁路局行规中存在不完善，不规范的问题。根据技规第229条、第230条、第240条的规定，改按电话闭塞法行车时，列车占用区间的凭证为路票，而该局为不影响运输效率，制定了停止基本闭塞法改按电话闭塞使用“视觉路票”的规定，但此规定没有列车运行速度的限制。同时，“视觉路票”由双线改单线的使用方法也不明确。 U（2）车机联控呼唤应答用语不规范。T47次列车到达安达车站前，安达站值班员通知司机“客车T47次安达站 I 道通过，进站正常，出站看视觉路票”的用语中没有突出正进侧出、限制速度内容，给司机造成错觉，误导司机臆测行车。 ZrC,三、事故责任 h,b责任单位：三棵树机务段负主要责任；安达车站负重要责任。 EQ)四、采取措施 xc%z1严格执行技规及部有关规定，坚持一事一令。严格执行技规166条规定，取消“视觉路票”规定。 C#2全面落实干部安全逐级负责制，抓好对机车乘务员、出退勤值班员、车站值班员的检查和监控，落实标准化作业。 OP3健全完善各项规章制度和确保行车安全的办法、措施，重新对行规、站细、段细进行修订。1996年9月2日北京铁路局湖东机务段重大事故*c.湖东机务段领导干部作风不实，未能严格执行干部“五定三率”安全管理制度，机车乘务员“两纪”松懈，对危及行车安全的关键问题管理失控，驻公寓干部未认真履行职责，严重失职。对机车乘务员在公寓休息时间检查监督不力，发现未按规定时间休息时，未能及时采取措施制止其出乘，且在事故发生后慌报情况。Rd.大同分局调度所不按列车运行图组织行车，编制日，班及阶段修正计划，严重违反铁路运输调度工作规则和路局有关规定。分局调度所交班不彻底，当班调度员不掌握乘务员工作时间，对超劳机班未采取相应解决措施。Mb0IsMe.大同分局有关领导对行车安全管理不力，没有把防止和减少机车乘务员超劳作为一项重要工作来抓，对不按图行车，运输组织和调度指挥中存在的问题未及时发现和纠正，致使机车乘务员超劳问题长期得不到有效解决。.4.防范措施5a.强化机务系统的安全管理，加强对机车乘务员规章制度的教育，特别是严格执行技规第225条和铁道部124号电报的规定。严格机车乘务员一次乘务作业标准，加强机车乘务员作业纪律的检查，严禁电化区段以天窗时间作为调休时间。严格执行部，局规定，在中间站停车，不论时间长短，严禁在机车上睡觉，并不准机车离人。各级领导应深入一线，真正把安全当做头等大事抓紧，抓好。po8Oeb.深入贯彻落实铁道部关于防止和解决机车乘务员超劳文件要求，加强运输组织管理，强化调度指挥，严格按