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申 领 人一寸照片独生子女父母光荣证申领表秦淮社区 (样表)姓名性别出生年月户籍地址、现居住地址及工作单位居民性质婚姻状况结婚年月身份证号码申请人男方姓名户籍地址：小区幢室非农或农业初婚或再婚结婚证上日期居住地址：实际居住地址工作单位：实际单位申请人女方姓名户籍地址：小区幢室非农或农业初婚或再婚结婚证上日期居住地：实际居住地址工作单位：实际单位孩子情况孩次姓名性别出生年月户籍地址身份证号码1小孩实际户籍地址申请理由我夫妇自愿终生只生育一个孩子申请人签名： 男方签名 女方签名 年月日孩子父亲单位（村居民委员会意见）该夫妇只生育了一个孩子情况属实（盖章）经办人： 签名 年月日孩子母亲单位（村居民委员会意见）该夫妇只生育了一个孩子情况属实（盖章）经办人： 签名 年月日乡办镇事、处街意道见（盖办理专用章）经办人： 年月日备注独生子女父母光荣证编号：申 领 人一寸照片独生子女父母光荣证申领表秦淮社区姓名性别出生年月户籍地址、现居住地址及工作单位居民性质婚姻状况结婚年月身份证号码申请人户籍地址：居住地址：工作单位：申请人户籍地址：居住地：工作单位：孩子情况孩次姓名性别出生年月户籍地址身份证号码申请理由申请人签名： 年月日孩子父亲单位（村居民委员会意见）（盖章）经办人： 年月日孩子母亲单位（村居民委员会意见）（盖章）经办人： 年月日乡办镇事、处街意道见
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