吞咽障碍的治疗.doc

吞咽障碍的治疗一 病因及转归（一）病因吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管而患吸入性肺炎，严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。许多疾病都可以引起吞咽障碍，如：口咽腔、食管肿瘤等占位病变，化学性烧灼伤，咽部肌无力等。门德尔手法可通过吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度，可帮助提升咽喉，促进吞咽功能。（可导致呼吸暂停时间延长）声门上吞咽训练是吸气，在屏气时做吞咽动作，随即做咳嗽动作，对改善吞咽功能有良好作用。（可导致心脏猝死）（二）转归；吞咽功能训练以前要制定治疗方案，确定可能达到的预期目标。例如：中风、头部外伤及脊髓损伤等突发性神经损伤患者；或因头颈部肿瘤接受术后或放射线治疗，枪伤，其他外伤造成的结构损伤的患者，都有可能全部或部分恢复经口进食。有资料证实：27%的患者被被医生认为吞咽是有危险的。但6个月后，只要8%的患者仍然留有吞咽障碍。然而又有3%的患者为新发吞咽障碍。Longemann注意到95%的单发卒中无并发症的患者，不论卒中的部位，9周后可完全经口进食。然而，其中 95%的患者仍未完全正常，且患者可能因再次卒中，出现更严重的吞咽障碍。二与吞咽有关的运动吞咽生理正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和、脑神经及颈丛共同参与完成。吞咽分为：(1)制备相 食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵。(2)口腔相 此期舌上的食物被主动送至口腔后部，舌将食物压入咽部。(3) 咽相 食物由咽部运送至食管。这是一种反射活动。(4)食管相 食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中。吞咽时，食物被置于口腔的前中部，然后唇闭合，颌的闭合是成人吞咽动作的开始。1.吞咽固体食物时：食物的一部分或食团被舌头运动到一侧后牙之间，咀嚼自动开始。外侧颊肌的张力和内侧舌的运动使食物保持在适当的位置上。咀嚼活动是一种不对称的研磨运动。舌头间断地将食物由口腔的一侧移动到另一侧。一般要将食物咀嚼到变软、变湿、便于吞咽为止。在食团变软的过程中，通过正常的感觉可以自动调节咀嚼的力量。在咀嚼的过程中，舌头把已经可以吞咽的食物分离出来并吞咽下去。因此，食物不是被整块被吞咽。吞咽开始时，食团被置于舌头中间，舌以快速波浪式地运动把食团推向咽喉。首先是舌尖抬起，继而中部、后部依次抬起，运动像活塞一样，。软腭抬起封闭鼻咽部。有效地防止食物进入鼻腔。食团向下经会厌光滑的表面被导入食道。咽部封闭气管，防止食物进入气管。当食物意外地进入气管内时，声带本身可以突然开放，以排除食物残渣。形成第二道保护机制。食物安全进入食道后，会厌部回到原位，软腭放松，这样才能进行正常的呼吸。吞咽本身是一种反射活动。2.吞咽液体饮料时：当饮用液体饮料时，杯子或茶匙抵于下唇，唇向前，液体通过主动吸吮进入口腔内舌头的中间。液体被波浪式地运动到口腔后部。通常大口的吞咽动作过后，又会有一、两次小的吞咽动作才能吞干净。二临床决策吞咽障碍的治疗主要以非手术治疗为主。包括：1.改善食物的物理性状，以利吞咽。如：选择糊状食物。等。2.。面部及咽部肌肉的功能康复训练。包括：感觉刺激、口面部肌肉训练、呼吸训练、吞咽肌运动协调训练、吞咽技巧训练等。3.咽部肌肉的刺激。包括冷、热、电刺激。4.进食体位的调整。5.中西医治疗。6.针灸治疗。7.心理治疗。（一） 影响因素1.。首先考虑的问题：气道保护；当病人误吸过多的食团或液体常会导致呼吸道感染危险增加。有时会因吞咽固体食物而导致呼吸道梗阻 。营养与脱水：足够的入量与营养、脱水联系在一起。患者是否可以经口进食足够能量，是否有能力消化吸收足够能量来维持营养和防止脱水。当患者不能完全通过经口进食来摄取足够食物和水分时，也会潜在诱发很多相关疾病。个体化：每个患者吞咽障碍的侧重点都不同。有的患者能够安全地吞咽，但由于耐力不够导致不能吞咽足够的食物来维持营养。有的患者可以吞咽足够的食物但常常因导致误吸引起感染。针对不同的患者，治疗方案也要个体化。2.。特别考虑的因素病情严重程度 吞咽障碍严重程度如何分级？常用经口进食量来观察吞咽功能。不能经口进食是最严重的吞咽障碍之一。但是，病人不是一直维持这样一种状态。患者的状况会随着时间而改变。有些患者只通过非经口进食，但有时他们有足够的吞咽能力通过经口进食来消化和吸收一定程度的食物和水分。反复唾液吞咽测试：（才藤荣一法）是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。具体方法;被检查者原则上应采取坐姿。卧床是采取放松位。检查者应将手放在患者的喉结和舌骨，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随吞咽运动，越过手指，想前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时间就是吞咽完成时刻。观察患者在30秒内吞咽次数和动度。饮水试验：（洼田俊夫法）先让患者喝下30毫升水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。并记录下病人是否会有一下情况，如：啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等等，并对其进行分级及判断。饮水试验分级及判断标准分级 判断I 可以一次喝完 正常：I级，5秒钟内完成II 分两次以上喝完，无呛咳 可疑：I级，5秒钟以上完成，II级III 能一次喝完，但有呛咳 异常：III/.IV V 级 IV 分两次以上喝完，且有噎呛V 常常呛住，难以完全喝完进食情况无论是医生、护士、还是治疗师，都要为病人提供一种经口进食的动力信息。除此之外，进食状况也与某些社会心理因素有关。比如：有的患者或家属认为：人活着是为了吃（美味），而不是为了活着而吃饭。有的人认为：让病人不断地练习咀嚼动作，不是为了练习吞咽，而是为了体会事物的味道。另外，病人有时有偏食的习惯。社会方面的因素：有的病人有误吸或拒绝进食的情况，可能与习惯有关。比如：喜欢在卧室单独进食，或喜欢在餐厅进食。对于可以经口也可以管饲的病人，转变成为经口进食，可以视为进食模式的一个转变周期。照顾者对于不能经口进食的患者而言，无论是大夫，还是医生、护士，还是陪护、家人，照顾者的言行、情绪和表现，都会直接影响患者的进食行为。照顾者可以调节进食时间。照顾者必须清楚进食者进食时的体位、进食的频率、事物性状及其他相关的变量。环境：患者选择在康复医院或专业的康复医学科最为合适。（二） 摄食-吞咽过程的评估观察评估时使用的食物有：1.流质，如水、清汤、茶等。2.半流质，如稀粥、麦片饮料、加入加稠剂的水等。3.糊状食物，如米糊、浓粥等，平滑而柔软，最容易吃。4.半固体，如烂饭，需要中等咀嚼能力。5.固体，如正常的米饭、面包等。需要较好的咀嚼力。开始时使用糊状食物，逐步使用流质、半流质，然后过渡到半固体、固体。数量开始为1/4茶匙，约2.5毫升，再逐步增加至半茶匙（约5毫升）、1茶匙（10毫升），最后增至1.5茶匙(15毫升).进食液体顺序为使用匙、杯到使用吸管。整个评估时间为20-30分钟。评估内容： 是否对食物有认识障碍 是否有入口障碍 进食所需时间及吞咽时间：正常人仅需2-3秒时间将食物或水送到胃中。 送人咽部障碍：主要表现为流涎、食物在患侧面颊堆积或嵌塞也硬腭、舌搅拌运动减弱或失调，致使食物运送到咽部困难或不能。 经咽部至食道障碍：主要表现为哽噎和呛咳。尤其是试图吞咽时尤为明显。由环咽肌不能及时松弛所致。其他症状包括；鼻腔反流、误吸、气喘、每口食物需吞咽数次、吞咽反射启动延迟、咽喉感觉减退或丧失。食物残留在梨状窝、声音嘶哑或“湿音”、构音障碍、呕吐反射减退或消失、痰增多。声音嘶哑和湿音提示误吸的可能性。 与吞咽有关的其他功能包括进食的姿势和呼吸状况。 进食的姿势：当病人不能对称地坐直时，常躯干前倾屈，不得不向后伸颈，颈前部肌肉被牵拉，舌头和咽喉的运动就更加困难。偏瘫患者躯干和头屈向偏瘫侧，难以将食物置于口腔中，在口腔中控制食物更几乎不可能。因此，应评价用哪种姿势进食较容易，使误吸症状减轻或消失。体力较佳者，应尽量采用自然的坐位姿势。体力较弱者可采用卧位，但头部应确保维持在30度以上。在以上体位下，可选择低头、头旋转、侧头、仰头等姿势进食。目的是使误吸症状减轻或消失。 呼吸状况：呼吸和吞咽之间的协调有着重要的联系。吞咽需要呼吸暂时停止一瞬间（会厌关闭呼吸道0.3-0.5秒），让食物通过咽部。咀嚼时用鼻呼吸）进食过程中呼吸急速、咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误吸。主要观察呼吸节律、用口呼吸还是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽时呼吸的情况等。 食物残渣置于口腔之中。 患者用健侧咀嚼，患侧痉挛增强。 口腔内疼痛性溃疡。（咬伤所致）（三） 制定康复计划1. 依赖于对疾病的认识2. 收集相关问题 自理问题：包括饮食自理程度、出入量的监测 安全问题：包括气道保护、营养与脱水。 过多残留增加误吸危险 营养和脱水：摄入不足导致的结果。糖尿病患者要考虑进食与降糖药之间的关系。3. 列出临床问题 包括：临床症状的描述、考虑采用的康复治疗技术、具体采用的治疗方法、预期要到达的目标。4. 制定康复计划三行为治疗（一）改变吞咽姿势改变吞咽时的姿势，其原理是在吞咽食团时，让患者改变身体或头部的某种姿势，即可解决吞咽障碍的症状。总有效率在75%-80%之间。此方法，只是暂时使用，待生理功能恢复后再慢慢停用。1. 侧方吞咽和转头吞咽咽部两侧的梨状窦是最容易残留食物的地方。让患者分别向左右侧转头，同时做吞咽。这样可以使咽部旋转，关闭患侧的咽部，同侧梨状窦变窄，挤出残留物。左侧梨状窦残留物，采用右转头吞咽，或向左侧方侧头吞咽。右侧梨状窦残留物，采用左转头吞咽，或向右侧方侧头吞咽.2. 空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留，如继续进食，侧残留累积增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复进行几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1-2毫升）这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留物的目的。称为交互吞咽。3. 低头吞咽采取颈部尽量前屈的姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤。对延迟启动咽部期吞咽、舌根后缩不足、呼吸道入口不足患者是一个较好的选择。其原理是：使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，这样避免食物遗漏入喉前庭，更有利于保护气道。收窄气管入口。咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处。4. 从仰头吞咽到点头吞咽会厌谷是另一处容易残留食物的地方。当颈部后屈时会厌谷变得窄小，残留食物可被挤出。继之，颈部尽量前屈，性状似点头，同时做吞咽动作，可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。必要时做吞咽动作或结合声门下吞咽手法，保护气道，去除残留物更佳。（二）感觉促进综合训练患者开始吞咽之前给予早期感觉刺激，使其能够及时吞咽，称感觉促进法。增加感觉输入方法既是代偿方法，又是吞咽的治疗方法。对于吞咽失用、食物感觉失用、延迟吞咽期起始时间、口腔感觉降低或延迟启动咽部吞咽期的患者，通常采用在进食前增加口腔感觉训练。感觉促进法包括：把食物送人口中时，增加茶匙下压舌部的力量。给予感觉较强的食物，例如：冰冷的食团，有触感的食团，（例如布丁、果冻），或有较强酸甜苦辣味道的食团。给予需要咀嚼的食团，借助咀嚼运动提供初步的口腔刺激。在吞咽前在腭舌弓给予温度触觉刺激。进食前，以冷却刺激进行口腔内清洁。或进食时冷热食物交替进食。或用冰冻后的棉签在咽弓出摩擦4-5次。慎用3毫米直径以上的食团。鼓励患者自己动手进食。（三）改变食物的质地和粘稠度 （此法应在其他代偿疗法无效时再行试用）四基础训练1.意义 早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。同时可以增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。2.介入时间 吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻等；能听从张口提舌的提示，可进行康复训练行（发病48h后）；病情严重者，于病情稳定后开始康复训练（7d20d后）。3.方法（1）准备训练之前，对患者进行康复训练教育，有言语障碍者可利用文字或交流图板及其它有效方式，饭前30min开始训练。放松准备操：端坐椅子或床上，双手放在腹前，吸气、呼气各3次，左、右摇头部各3次，左、右侧转头各3次，耸肩、放松各3次，上半身向左、右倾斜各3次，动作应轻柔。（2）基础训练 1）口腔周围肌肉的运动训练：唇运动：包括闭唇、噘嘴和唇角上抬。患者紧闭唇，治疗师将食指与中指分别压于上下唇，用力掰开双唇，促进闭唇力量。患者用力噘嘴，治疗师用食指置于唇角向外拉，给予阻力。患者微笑，治疗师将中指置于口角，抵抗唇角上抬。用冰块沿口角向面颊快速轻擦，可促进唇角上抬。颌运动：包括张颌和闭颌。患者张嘴时，治疗师手放在下颌下，向上推，抵抗下颌的向下力量。闭颌时，患者用力咬合，治疗师向下拉下颌，施加反向力。舌运动：包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。要求患者尽可能地向外伸舌。用勺子或压舌板给予阻力。用压舌板或勺子在舌中部快速向内压。伸舌舔吸管或果冻。舌侧伸时，用压舌板给予阻力。舌在口内将两侧面颊顶起，给予阻力。于唇角放置果冻，患者用舌舔。舌尖做顺时针逆时针清扫牙齿动作。用压舌板快速用力向下压舌根部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“k”音，也有助于舌根部抬高。流涎对策:对颈部唾液腺用冰块按摩，直至皮肤稍稍发红。1日3次，每次10分钟。2）屏气发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后突然松手，大声用力发“a”音。也可改为推墙。或者患者试图发声时，治疗师在前面将双手置于患者双肩给予压力，发声时患者推动身体向前，抵住治疗师的手。此运动可以训练声门闭锁功能、强化软腭肌力，有助于除去残留在咽部的食物。3）咳嗽训练：患者反复咳嗽，清嗓子，促进喉部闭锁的效果。4）构音训练：病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，每次每音发5次。也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段最熟悉的歌，鼓励大声唱，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。5）呼吸训练：6）屏气吞咽）7）吸吮和喉头上举训练（均略去）(3)摄食训练 基础训练后开始摄食训练。1）体位（见图4、5）：让患者取躯干屈曲30仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部，头歪向健侧。这种体位食物不易从口中漏出、有利于食块运送到舌根，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。喂食者站在患者健侧，将食物送进口腔健侧。确认能安全吞咽后，抬高角度。如果单纯舌功能障碍，咽功能正常,可头后仰，促进食物传递。2）食物形态：食物形态应本着先易后难原则来选择，容易吞咽的食物特征为密度均一、有适当的粘性、不易松散、容易变形、不易在粘膜上残留。如菜泥、果冻、蛋羹等。同时要兼顾食物的色、香、味及温度等。3）一口量：即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人为 20ml左右。一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3-4m1)，然后酌情增加。4）定速：指导患者以合适的速度摄食、咀嚼和吞咽。5