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文档简介

健康风险评估调查问卷 您好！欢迎您加入 “TM15肿瘤检测”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们尊重您个人隐私权，您所提供的信息将仅用于医院与专业健康管理机构对您共同进行健康有关的评估和服务。在未经您同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 卡号 基本信息 （请根据自身情况您如实填写）姓 名性别出生日期年 月 日工作单位 联系电话 电子邮箱 联系地址 邮编婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离异 其他文化程度小学 初中 高中及中专 大专及本科 研究生及以上 个人疾病史 （请根据您的实际情况填写，有画，没有请不要选）疾病名称是否诊断年/月1型糖尿病 年 / 月2型糖尿病 年 / 月高血压 年 / 月高血脂 年 / 月冠心病/心绞痛/心肌梗塞 年 / 月中风或脑溢血 年 / 月肺炎 年 / 月哮喘 年 / 月慢性支气管炎 年 / 月肺气肿 年 / 月肺结核 年 / 月肺癌 年 / 月支气管哮喘（COPD） 年 / 月是否罹患过肿瘤/癌症：是（ ） 否（ ），何种肿瘤/癌症： 。疾病家族史疾病名称父亲母亲兄弟姐妹子女（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）无糖尿病 高血压 冠心病/心绞痛/心肌梗塞 中风/脑溢血 肺癌 如果你的父亲、母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在40岁之前发病？ 是 否 如果你的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在55岁之前发病？ 是 否如果你的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在65岁之前发病？ 是 否吸 烟 (请根据您的实际情况填写)1、你吸烟吗？从不吸烟（跳至回答5题） 吸（继续回答2-3题） 已戒烟（继续回答2-4题）2、你平均每日吸烟量约为_ _支3、你开始吸烟的年龄为_ _岁4、你开始戒烟的年龄为_岁 以下5-6题仅限“从不吸烟”者回答5、和你一起生活或工作的人中是否有人吸烟？ 是 否6、你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？几乎每天 平均每周4-5天 平均每周1-3天 平均每周1天 否 不清楚饮 酒1、你喝酒吗？ 从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题） 喝（请继续回答第2题） 偶尔喝（平均每周小于1次，结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题）2、请写出以下类型的酒，你喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）红酒_ _次/周，_ _两/次黄酒_ _次/周，_ _两/
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