小儿脑瘫的康复.doc

小儿脑性瘫痪的康复 小儿脑性瘫痪定义简称脑瘫（cerebral palsy，CP）指脑在发育成熟前 ，因损伤或病变而致大脑发育障碍，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。影响患儿的身体发育,影响患儿的能力、个性、认知,影响与家庭、社会的关系.它是儿童致残的主要疾患之一。发病和病因脑瘫发生率在发达国家大约为千分之二左右，我国约为1.55左右胎儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足可发生于出生前如各种原因所致的胚胎期脑发育异常可发生于出生时如新生儿窒息缺氧、产伤、核黄疸等可发生于出生后如脑炎、CO2中毒、头部外伤等引起的脑损伤许多病例原因不明。 据有关资料显示：在我国引起脑瘫的三大高危因素依次为窒息、早产、黄疸。CP的特点病变发生在生命早期病因约80%以上的病例有明确病因病变为非进展性，脑损伤程度仅取决于发病当时，不会进一步恶化年 龄 症 状新生儿 哺乳困难、哭声弱、自发运动少、肌张力或、抽搐、原始反射弱或强、手握拳、四肢运动不对称13个月 拇指内收、手握拳、上肢内收内旋后背、不凝视、头不稳及不能竖头、俯卧位抬头45、肌张力或 、非对称姿势45个月 不追视、不会翻身、俯卧位抬头90、不伸手抓物、竖头不稳、坐位全前倾、下肢交叉、肌张力改变、非对称姿势67个月 手口眼不协调、非对称姿势、抓物即松、肌张力改变、原始反射残存、俯卧位不能肘支撑、拉起到坐位时头背屈、不能独坐、下肢交叉临床主要表现体瘫痪肌张力异常肌痉挛肌张力低下或交替出现反射异常姿势异常运动协调控制异常 伴随症状弱智，25%轻度，50%轻重度，25%重度生长发育延缓牙齿发育不良癫痫言语障碍视力缺陷斜视、同侧偏盲听觉障碍按运动障碍特点分类痉挛型肌肉僵硬可见上肢屈曲，下肢内收或交叉成剪刀姿势痉挛程度重度：躯干和四肢处于痉挛状态中度：静止状态下痉挛状态有所改善，运动时张力增高轻度：静止状态或容易完成的运动时，肌张力基本正常或轻度增高弛缓型肌肉过分松软自主性运动的能力低下缺乏保护性的头部侧旋转反应，容易发生呼吸道堵塞、窒息的危害23岁后有可能会转为手足徐动型或痉挛型手足徐动型上肢、手、脚、面部经常有无法自控的颤抖和不自主运动动作不稳定，走路时摇晃不定上肢内旋，前臂旋后共济失调型 走路时摇晃不定，平衡性差往往在出生后6个月或1岁以后才逐渐显露出临床症状按瘫痪部位分类偏瘫 单肢瘫 双侧瘫四肢瘫截瘫异常体征肌张力异常肌张力过高肌痉挛肌张力过低波动不定、不协调反射异常、病理反射（+）姿势异常（见后）步态异常诊断要点 1、有引起脑损伤的原因，指高危因素；2、有脑损伤时的发育神经异常，包括姿势异常、反射异常、肌紧张异常;3、有脑损伤症状，包括早期症状、临床表现、体征及伴随症状。诊断（二）诊断的五个要素 运动发育落后或异常（运动发育的顺序） 肌张力异常 姿势异常 反射异常 辅助检查病 理基本病理变化为大脑皮层神经细胞变性、坏死、纤维化，导致大脑传导功能异常肉眼观察发现大脑皮层萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，皮层下白质疏松、囊变性，脑室增大、脑积水镜下改变为大脑皮层神经细胞数量减少，皮层下白质萎缩，神经胶质细胞增生CP主要康复问题运动发育异常1、发育落后（delay） Vojta认为落后3个月以上则为落后。脑性瘫痪、智力低下、先天性神经和肌肉疾病等患儿，发育落后几乎是必然的症状，这些可以作为诊断参考条件之一。2、发育的解离脑性瘫痪患儿会有运动发育与精神发育之间的解离。 如1岁6个月患儿，智能发育正常，神经学上亦无异常，姿势反应发育也无明显落后，可是下肢抗重力肌的活动性和交替运动不发育，坐位时侧屈肌同时移动，两下肢瘫痪，只能坐着向前移行，这是步行发育迟缓儿的一种解离现象。CP主要康复问题异常的运动模式 Bobath认为，脑性瘫痪患儿不是不能运动，而是存在许多复杂、奇怪姿势和运动。从神经生理学的角度分析，有三个特点： 1、由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停止即未熟性； 2、由于上位中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动模式； 3、神经支配紊乱。CP异常运动模式：1、四肢、躯干的左右存在差异，呈非对称性；2、只以某种固定的模式运动；3、抗重力运动困难；4、分离运动困难；5、发育不均衡（上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右）；6、肌张力不衡定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）；7、6个月以上患儿，原始反射残存；8、正常感觉运动发育缺乏，异常感觉运动的存在；9、有联合反应、代偿运动 主动活动受限随意功能丧失；肌张力异常不能维持身体的姿势，没有支撑功能；痉挛及反射异常妨碍运动的完成；协调、精细、控制活动丧失；CP主要康复问题感觉异常1、深感觉异常 视觉障碍的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍。2、视觉障碍 眼肌障碍（斜视、眼肌麻痹、眼睑下垂、先天性白内障、视神经萎缩、网膜变性、角膜混浊等，所致的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍)。3、听觉、运动知觉、触觉、嗅觉异常。CP主要康复问题高级脑功能异常言语障碍 言语障碍要分清楚是视觉、听觉、味觉、手感觉异常等造成的外部语言障碍，还是大脑思维异常造成的内部语言障碍。智力低下 脑发育障碍。缺乏知觉、感觉运动体验 运动障碍影响活动，对周围事物难以像正常儿童那样到处走走、看看、摸摸。如果合并智力低下时，更是对外界难以定位，想要的握不住，手拿不到口中，拿到手中的东西不会玩，这样具体的体验越少，对外界了解和物品的熟悉程度就越少。日常生活能力低下肢体运动能力的障碍姿势的异常智力的受损社会心理异常 饮食困难 穿衣困难 体位转换困难 移动困难 用厕困难缺乏社会生活的体验 正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑瘫患儿则由于发育障碍而和同年龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人，或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验。所以，绝大部分患儿存在人际关系不良，以及自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。1. 小儿能步行的时间是（A）A13-14个月 B10个月 C6个月 D7个月 E12个月2. Vojta认为：发育落后正常儿童多长时间为异常（C）A1个月 B2个月 C3个月 D6个月 E12个月 3. 小儿脑性瘫痪语言障碍最常