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对护理行为中潜在的护理纠纷的认识及思考西安交通大学第一附属医院放疗2病区魏红霞【摘要】对护理行为中，存在的和潜在的护理纠纷进行分析，并提出相应的防范措施，从而指出护士在临床护理工作中应树立法律意识，学法、懂法、用法，维护护患双方的利益，从而减少护理纠纷的发生率，减轻工作压力，提高护理质量。【关键词】护理行为 护理纠纷 防范随着护士条例护士管理办法侵权责任法医疗事故处理条例病历书写基本规范 及相关护理工作职责规范、医院工作制度的颁布实施，使护理行为步入了法制化轨道，然而病人对自身健康越来越关注，对医护期望值也不断升高，自我保护意识迅速增强。目前临床一线的护士大多年资低，传统的教育模式使得她们缺乏法律保护意识，护理行为不当，极易导致护理纠纷的发生，本文从法律角度阐述护理工作的特殊性，从案例分析中提醒护士用法律法规约束不良护理行为，减少护理纠纷发生。1护理行为中因告知不全引发的护理纠纷1、1 在执业医师法第二十六条 、医疗机构管理条例第三十三条 、病例书写基本规范第十条 、医疗事故处理条例第十一条、侵权责任法第五十五条中明确规定履行告知义务是保证医疗行为合法性的基础，告知为法定义务。明确了医护人员有向病人告知的义务，告知可以缩短医患距离，减少医疗纠纷，告知的过程是一个宣传的过程。可以加强医患双方沟通1 ，可以让病人和家属同医务人员建立起信任关系。告知内容包括：入院病情告知、病情变化、改变治疗方式、术前、术后告知、自费药品、医用耗材告知、出院、退院、转院告知、病情危（重）通知书。告知对象患方首先是患者本人、其次是法定代理人、最后是患者近亲属，包括:夫妻、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女八类人群。护理告知环节有入院告知、出院告知、离院外出、设立陪护、退外购药、护理相关告知文书、住院须知、出院告知书 高值耗材治疗使用同意书 、欠费告知书 、 住院患者离院外出风险告知书等。1、2 告知不全的原因为：部分护理人员以工作繁忙为由，拒绝回答病人的问题或对病人态度生硬，语言简单，告知不充分、不仔细、不清晰，病人未能完全理解，比如医保患者费用问题，病人问:我交了10000元，花了4000元就被告知欠费，护士由于对医保政策缺乏理解，未想到病人因未在24小时内办理合疗手续，从而无法享受合疗的相关优惠政策。医保合疗患者化疗时使用的精密输液器、留置针、 PICC导管等高值耗材不在医保报销范围没有事先告知患者等。如果日后有纠纷护士无法举证。1、3 病人在治疗期间护士除了给病人介绍疾病治疗护理相关知识，还应介绍其他的护理安全制度：如住院环境、诊疗规则，提醒病人防火、防盗、防被骗、防意外伤害以及营养饮食知识等，如果护士未尽到告知义务或告知不力，病人未能理解而影响其安全同样可引起法律问题2 健康教育是履行告知义务的一个重要内容，对患者及家属实施各个阶段风险告知制度，可加深患者对自身疾病相关知识的了解，减少纠纷和投诉，同时也维护了护患双方的利益，维护了医院声誉3并反复的提问，观察病人是否完全领会，然而常因我们的疏忽大意而引起潜在的护理纠纷：如某腹膜转移癌的患者，入院时责任护士未及时告知病人饮食注意事项（应进食富营养易消化的软流食），病人在入院的当天晚上吃了半个烧鸡，第二天出现消化不良、腹痛、腹胀、排气排便停止，出现高位肠梗阻，第二天转至普外科行急诊手术。案例2：一食道癌患者，女，81岁，放疗结束出院回家时护士未告知病人饮食注意事项，病人回家后啃嫩玉米，玉米粒卡在病变狭窄处，导致食道梗阻，吞咽困难、不能进食，后在胃镜下取出玉米粒，给病人身体和经济造成了伤害。还有一些与告知不清晰，病人未完全理解引起的护理纠纷：如跌倒、坠床的预防措施，一78岁肺癌脑转移的患者，夜间如厕时，未做到预防跌倒3部曲：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，然后再行走去厕所，导致病人起床后迷迷糊糊如厕，头部磕碰到暖气片，至脑出血死亡。1、4 告知方法欠妥：一位在单位管人事的处长李某患乳腺癌，某日她和前来探视的朋友说话，责任护士走过来对她说：“ 10床、你账上没钱了赶快交钱”老李生气的说：“我入院时才交了5000元，还没放疗就用完了？”护士说：“我们医院规定。”，遇到困难的问题我们要细心交流，更要分清谈话的场合，保留病人的自尊。2 与沟通不当有关的护理纠纷：美国学者研究表明：最经常被投诉的医护人员并非医疗护理水平最差，而是沟通技巧最差的，中华医院管理学会调查显示：83%以上的护理人员不知如何与患者沟通或沟通效果不良2、1 良好的护患情感沟通是降低护患纠纷的有效途径患者一：“躺在床上，很孤独，很害怕，也许第二天的太阳就见不到了”患者二：“化疗时胃都快吐出来了，几天吃不下睡不着，死的心都有，也许医生护士看多了，和他们说他们脸上一点表情都没有”患者三：“那天打化疗我吐了一身，也溅了护士小王一身，她不但没嫌弃，而是帮我换完衣服，漱好口后才去换工作服，我打心眼里感谢”患者四：“出院时，护士递给我几张小纸条，写着吃药时间、运动计划、饮食建议等，心里暖暖的” 患者五：“自从乳房切了之后，我一直担心爱人的想法，但也不愿告诉亲人朋友。其实，内心特希望有人和自己一起面对。上次住院，碰到了一位好护士长，她每天亲切的问候，适时的鼓励，让我很信赖，有一天我把烦恼都告诉了她，现在心里好受多了”2、2常言道：良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。某护士为一晚期癌症的患者输液时，由于没认真检查输液器，出现液体外渗，第二天又出现同样的问题，这时护士说：这事咋光让你摊上了？-赔上2000元 ， 我们要学会道歉。尤其在有失误时，不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生医患纠纷某患者，女，胃癌骨转移、肝转移、3月份经治疗好转回家，4-15日再次住入我科，出现全身疼痛，每日注射吗啡4支，主管大夫告知病人已病情恶化，无法治疗，劝其出院，家属想不通，认为医生没有提前告知病情。要求带10支吗啡出院。这时我们应向病人解释：毒麻药管理规定，在门诊可以带6支吗啡，并告知家属应考虑家里孩子的前途及父母的责任等，劝导病人家属，家属出院后对护士的行为和帮助非常感激，化解了医患纠纷。，2、3 与沮丧者沟通：长期的疾病折磨，多方求医疗效不佳，丧失工作能力，在经济、事业、生活发生困难、家庭单位不接纳的患者（宫颈癌晚期、外阴癌转移、皮肤癌、肿瘤合并皮肤病）的患者，这类患者表现为：情绪低落、悲观失望、冷漠孤独、也可表现为到处诉说痛苦，或为小事伤心哭泣、易激惹、脾气暴躁、易怒有时甚或出现沟通障碍，病人异常恐惧、痛苦、有濒死感。这类病人我们应主动热情多与病人交谈，介绍一些治疗效果好的患者互相认识，扩大病人的交友圈，认真聆听病人的内心感受，并用自己过高的技术取得病人的信任。让病人主动诉说自己的内心世界，减轻患者心理压力。3 与保护病人隐私有关的护理纠纷：在护理活动中，应注意保护病人隐私，尊重病人的隐私权，但是相当一部分护士对此没有足够的关注，对病人不尊重，忽视了病人的自身形象，侵害了患者的自尊、某些妇科肿瘤、乳腺肿瘤的患者，由于担心疾病影响家庭关系、夫妻生活，不愿向外透露自己的信息，而我们不是去同情、体贴、关心病人，疏解病人的心理压力，而是把病人的病情当作日常谈话的主题，不经意的泄漏病人的病情，酿成大祸。如某患者，女，30岁，诊断“卵巢癌”，家属要求医护人员暂时不要告诉患者本人，担心患者无法接受这个残酷的事实。第二天，几位护士在治疗室一起聊天，感叹这位患者的命运，正好被经过的患者听见，由于无法接受自己不良的预后，当晚，患者跳楼4 与护理记录有关的护理纠纷：护理记录是护士在进行医疗和护理活动过程中，对患者的病情变化、各项医疗护理措施效果的连续、动态的记录；是医护人员进行诊断、治疗的参考资料；在涉及医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的关键证据之一4然而护士在记录过程中仍有字迹不清、随意涂改、护理记录与医嘱、医疗记录不符，护理措施和过称记录不全面等，如大小便虚拟、3天未解大便未通知医生处理等。5 与专科知识缺乏相关的护理纠纷：例1、顺铂未避光（避室内光、日光、紫外线光）输注，因为顺铂注射液光稳定性很差、在光照下发生光水合反应光氧化还原反应表现为黄色加深甚至金属铂析出，使治疗效果下降。例2、力扑素未在冰箱保存，甚至发给病人，导致药物不能使用赔偿药费 。例3、顺铂有2种剂型，查对不仔细把20毫克看成10毫克剂量输注，导致病人肾功严重损害，肌酐和尿素氮升高。例4、吉西他滨输注时间应小于30分钟，而有些护士输注90分钟以上，使不良反应加重，出现蛋白尿、血尿，中性粒细胞和血小板下降。例5、奥沙利铂输注后健康宣教不全，病人夏季吃冷饮，喝冰水后出现喉头痉挛，呼吸困难，晕厥等。目前，我国医疗护理管理现状滞后于高速发展的医疗护理技术，在管理的体制和制度方面潜在盲点和隐患3，加之病人自我保护意识、对护理服务质量要求提高，护理工作面临严峻的考验，在提供优质护理的同时，我们更应 懂法、用法，保护护患的利益，减少护理纠纷。参考文献：1 李莉，李晓波.浅谈临床护士可能涉及的潜在性法律问题及对策 J . 现代护理，2001,7（6）：652 郑本会，向会耀.对护理行为中潜在法律问题的认识与思考 J .中华护理杂志，2009，10（23）：2697-26983 孟祥君.做好护理告知以防范护患纠纷 J .中华现代护理杂志，2011，19（1