乡镇场街道填报表(康复报表).doc

附表一：自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困白内障患者手术申请审批表姓 名性 别男 女照片出生日期年 月 日民 族身份证号码家庭住址联系方式宅电手机邮政编码家庭经济状况低收入家庭享受城乡居民最低生活保障诊断医院名称白内障类型老年性 先天性 外伤性 糖尿病性 其它享受医疗保险情 况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗救助 享受其它医疗保险 无医疗保险申请人乡镇（街道）残联初筛意见县（市、区）残联意见备 注填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表由街道（乡、镇）残联负责填写一式两份，留存一份，一份报县（市、区）残联审核存档备查，后附身份证复印件，本人户口本复印件，有残疾证的附残疾证复印件。贴照片。附表二：库尔勒市贫困残疾人康复救助关爱工程贫困盲人康复救助申请审批表姓 名性 别男 女照片出生日期年 月 日民 族残疾证号监护人姓名监护人身份证号联系方式宅电： 手机：通讯地址邮政编码家庭经济状况 享受城乡居民最低生活保障 低收入家庭项目定点康复机构名称：进入机构或家庭时间年 月 日诊断机构残疾等级监护人申请 申请人： 年 月 日县（市、区）残联意见 公 章：审核人： 年 月 日地区残联审批意见 公 章：审核人： 年 月 日填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表一式三份，由康复机构协同受助盲人填写，报县（市、区）残联和地（州、市）残联审核存档备查各一份，一份定点康复机构留存 附表三：自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困肢体残疾人康复申请审批表姓 名性 别男 女照片出生日期年 月 日民 族 户口类别农业 非农业家庭住址联系方式宅电： 手机：邮政编码残疾证号家庭经济状况 享受城乡居民最低生活保障 低收入家庭诊断医院名称残疾级别一级 二级 三级 四级享受医疗保险情况 享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其它医疗保险 无医疗保险定点康复机构名 称：申请人理由申请人：年 月 日乡镇（街道）残联初筛意见公 章：审核人： 年 月 日县（市、区）残联意见公 章：审核人： 年 月 日县（市、区）残联意见公 章：审核人： 年 月 日填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表一式三份，由定点康复机构和县（市、区）残联负责填写，县（市、区）残联留存一份，报地（州、市）残联审核存档一份，一份存入定点康复机构受助肢体残疾人个人康复训练档案。附表四：自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困聋儿申请审批表填表单位（公章）：聋儿姓名性 别男 女照片出生日期年 月 日民 族 残疾证号家长姓名家长身份证号联系方式宅电： 手机：家庭经济状况享受当地城乡居民最低生活保障低收入家庭定点聋儿康复机构名称通讯地址邮政编码进入机构时间 年 月 日听力损失情况左耳 分贝 纯音 脑干 多频右耳 分贝 纯音 脑干 多频享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗救助 享受其它医疗保险 无医疗保险监护人申请申请人：年 月 日乡镇（街道）残联初筛意见公 章：审核人： 年 月 日县（市、区）残联意见 公章：审核人： 年 月 日地（州、市）残联审批意见 公章：审核人： 年 月 日填表说明：此表由县（市、区）残联填写，一式三份，一份留存，一份报地（州、市）残联留存备查，一份存入定点康复机构受助儿童档案。附表五：贫困残疾人康复救助关爱工程贫困脑瘫儿童救助申请审批表儿童姓名性 别民 族出生年月照片儿童身份证号监护人姓名工作单位身份证号家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型痉挛型 手足徐动型 共济失调 弛缓型 混合型是否伴有其他残疾视力 智力 听力 言语 精神 多重家庭经济状况低收入家庭享受城乡居民最低生活保障线户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险监护人申请申请人： 年 月 日乡（镇、街道）残联意见公 章年 月 日县（市、区）残联意见公 章年 月 日填表说明：此表一式两份，由受助脑瘫儿童监护人及乡（镇、街道）残联填写，留存一份，报县（市、区）残联一份。附表六：自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困肢体残疾人家居无障碍环境改造申请审批表姓 名性 别男 女照片出生日期年 月 日民 族残疾证号监护人姓名身份证号码联系方式宅电手 机家庭经济状况 低收入家庭 享受城乡最低生活保障家庭住址通讯地址邮政编码诊断机构 残疾程度 一级 二级 三级 四级残疾部位 上肢 下肢享受医疗保险情况 享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其它医疗保险无医疗保险监护人申请 申请人： 年 月 日乡（镇、街道）残联意见 公 章：审核人： 年 月 日县（市、区）残联审批意见 公 章：审核人： 年 月 日填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表一式两份，由受助残疾人和乡（镇、街道）残联填写，一份留存，一份报县（市、区）残联审核存档附表七：自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困精神病患者免费服药医疗救助申请审批表姓 名性别男 女民族照片出生年月残疾证号联系电话家庭地址邮政编码疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系电话监护人身份证号家庭经济状况低收入家庭享受城乡居民最低生活保障户口类别农业户口 非农业户口 享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他医疗保险 无医疗保险个人或监护人申请 申请人： 年 月 日居（村）委会意见 公 章：审核人： 年 月 日 乡（镇、街道）残联意见 公 章：审核人： 年 月 日 县（市、区）残联审批意见 公 章：审核人： 年 月 日 填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表一式三份，由乡（镇、街道）残联协助患者本人或其法定监护人填写，一份留存，一份报县（市、区）残联，一份存定点医疗机构。附表八：自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困残疾人辅助器适配具申请审批表姓 名性 别男女照片出生日期年 月 日民 族残疾证号监护人姓名身份证号联系方式宅 电手 机家庭经济状况 低收入家庭 享受城乡最低生活保障家庭住址通讯地址邮政编码诊断机构 残疾类别 残疾程度 一级 二级 三级 四级享受医疗保险情况 享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其它医疗保险无医疗保险监护人申请