iii类抗心律失常药物--胺碘酮的临床应用.ppt

,III类抗心律失常药物 -胺碘酮的临床应用-1,心律失常治疗史,60年代中期-心动过缓起搏治疗 （单腔-双腔） 60年代后期-心律失常的外科治疗 （WPW、SVT、VT ） 80年代后期-导管消融和ICD治疗 90年代中后期-CRT和房颤消融,20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律 20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常 20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU 70年代后较多抗心律失常药物应用 （心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔 ） 90年代之后缺乏新的有效药物出现,至今还是没有一个理想AAD 对于缓慢性心律失常起搏器 / 对于快速性心律失常-导管消融+胺碘酮,药物治疗,非药物治疗,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,CAST之后 -再无新的I 类AAD药物问世 -也不再选用I类AAD作为远期防治药物 之后对III类药物寄予厚望 如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等 希望在III类药物中开发安全有效的AAD,心律失常的药物治疗,CAST(1989-1992) 2309例,随访：平均9.7个月 英卡尼、氟卡尼或安慰剂。 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1669年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于MI、HF病例的心律失常,心律失常的药物治疗,1976年起临床应用， 30余年历史 -第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高 -第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意 -第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效,多通道作用-交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,广谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 -房室旁道,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,作用部位广 窦房结 / 心房 / 房室结 / 旁道 / 心室,窦房结：阻断剂/维拉帕米/洋地黄/索他洛尔/胺碘酮 心房： A类 心律平 胺碘酮 索他洛尔 胺碘酮 房室结：洋地黄 阻断剂 维拉帕米 胺碘酮 旁道：普鲁卡因酰胺 心律平 胺碘酮 心室： A 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平 类胺碘酮 索他洛尔 溴苄胺,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的作用特点,交叉作用多 -复极延长+中度膜作用+轻度阻断+轻度钙拮抗,分类 药物 膜作用 阻断 复极延长 钙拮抗 A 奎尼丁 + + ？ 普鲁卡因酰胺 + + ？ B 利多卡因 0/+ 0 0 美心律 0/+ 0 0 C 氟卡胺 + 0 0/ 0 心律平 + + + 类 心得安 0/+ + 0/ 0 类 胺碘酮 + + + 索他洛尔 0 + ？ 溴苄胺 0 + 0 类 异搏定 0/+ + +,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,不同心律失常 不同临床背景 不同临床状况 不同给药方法 不同给药剂量 不同给药时间,个体化用药原则 -最佳临床效果,早搏,室速,室上速,每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,给药剂量：30mg/kg（体重 60kg ，剂量 1800mg，200mgX9片 ） 临床应用： -偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率 -常需住院,严密监护下完成 -多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用 -应排除: 病窦、AVB、束支阻滞、长 QT、器质性心脏病 临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快,临床应用少, 相关资料少, 整体经验少,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,适应证: “择期”治疗的心律失常 (不存在明显的血流动力学障碍) 给药剂量： -负荷量： 住院患者 1.21.8g/d,分次，直到总量 10g后改维持量 (2片,tidX8d=9.6g / 3片, tidX6d=10.8g / ) 门诊患者 600mg/d,分次， 总量达 10g后改维持量 (1片,tidX17d=10.2g ) (中国指南推荐(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d ) -维持量：房颤或室性心律失常- 维持量多为 200400mg/d （维持量越低,心律失常的复发率越高） -室性维持量大；第一年维持量（400 600mg/d,分次），第二年减量 -如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到 200300mg/d或更低,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,静脉应用的几个问题： 少 应用机会少，应用选择少，积累经验少 难 给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？ 低 多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量） 大 -临床意义大,可选用的静脉药物少,多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）,用好静脉胺碘酮效果明显,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,高度脂溶性-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯） -助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用 抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显 （含碘,化学结构与甲状腺素相似, 竞争受体） 去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱 （体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长）,需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点,1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用,三个不同,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,快速的药理作用：足够剂量时, 30min内发挥作用 延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用 (特殊电生理作用-折返性心律失常,快室率房性心律失常) 负性肌力作用： 阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加 (不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰) 降低外周阻力： 舒张血管作用 - 降低外周血管阻力 - 降低血压 (约 2%患者有明显血压下降,需血压监测),应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,四个特点,2.静脉注射胺碘酮的作用特点,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,阵发性房颤发作48h内的药物复律 房颤伴快速心室率时的心室率控制 室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时 血流动力学稳定的顽固性室速 心肺复苏,3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证 - 已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常,五大适应症,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,首次负荷量: 10min内静注150mg,间隔 10min可追加 150mg 24h内追加不超过6 8次,短时间内给药量可达510mg/kg 静滴维持量: 0.51mg/min,第一个24h,前6h 1mg/min,后18h 0.5mg/min 室颤或室速发生心脏骤停,连续3次电除颤无效者，给予肾上腺素后 负荷剂量10min内静注 300mg,视需要间隔 10min后追加 150mg多次 维持量同一般性剂量,4.胺碘酮静脉注射给药剂量,一般性剂量,重症时大剂量,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,(1)每日总剂量： 一般2000mg,少数病例= 3000mg (2)可连续时间： 一般24d，平均 3d，特殊情况23周 尖端扭转型室速或室颤(发生率1% ) 低血压-发生率达16%, 应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容 其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等 (4)应连续监测： 心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等 用 5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（ 3%） 药物浓度应 2mg/ml，浓度太高时需经中心静脉给药 非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤 用药后约 81%患者的肝酶改善或不变 治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药,5.静注给药的注意事项,(3)药物副反应：,(5)溶解和稀释：,(6)肝酶升高时：,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗 （多数存在引起严重心律失常的不可逆病因） 改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小 由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天,6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法,静脉用药时间 改为口服时剂量,7d 负荷量 8001200mg/d,再改为维持量 14d 负荷量 400800mg/d,再改为维持量 大于14d 直接改为 300400mg 的维持量,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 窦性心动过缓(平均心率50bpm) 病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞 2. 甲状腺功能障碍 3. 肝硬化或其他肝脏疾病 4. 严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化 5. 已知碘过敏 6. 服用过胺碘酮并有严重不良反应,应用胺碘酮的禁忌证,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,不良反应 发生率 诊断 处理 靶器官 (%) 咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔 肺 120 或弥漫性润，提示间质性肺炎； 于不良反应消失后可继续用药；在没有其他 一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖 皮质激素 胃肠 30 恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状 肝 1550 AST 和 ALT 升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因， 3 的2倍,肝炎,肝硬化 停药和(或)肝活检 甲状腺 122 甲状腺功能减退 甲状腺素 3 甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要时行甲状腺切除 皮肤 10 呈蓝色改变 解释，避光 2575 光敏感 避光 神经 330 共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状 炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤 眼 5 光晕，特别是晚上 不做特殊处理 1 视神经炎 停药 心脏 5 心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器 1 致心律失常 需要停药 生殖 1 附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解,不,CTAF-胺碘酮维持窦律效果：AF 403例,随机三药, 多数EF50%, FU 16月,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,发作7天内的房颤药物转复,胺碘酮在心房颤动药物转复中的地位 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,无心脏病 氟卡尼 胺碘酮 或轻度心脏病 心律平 多非利特 索他洛尔 消融 无LVH 高血压 有LVH 胺碘酮消融 维持窦律 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛尔 消融 胺碘酮 HF 消融 多非利特,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮在心房颤动维持窦律中的地位 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1)治疗必要性:房颤+快心室率 - 血流动力学改变 - 心功能减退 - 影响预后 (2)治疗目标：治疗后静息心率达到 6080bpm,适量运动时心率达 90115bpm （80%房颤患者的快心室率可得到有效控制） (3)指南推荐意见: 2006年 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南 类推荐:无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮 a推荐:其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率 b推荐:当单独或联合应用阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和 运动状态下心室率时,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时,如血 流动力学稳定,可应用静脉注射胺碘酮,1.房颤心室率的控制,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(4)胺碘酮应用时的优势: 70%合并结构性心脏病（心衰）- 心血管死亡危险性增加 （类推荐） 弱的负性肌力作用+抗心肌缺血作用 = 有效控制心室率+明显降低总死亡率 地高辛无转复房颤功能,而胺碘酮二者兼有-心衰伴快室率房颤首选胺碘酮 胺碘酮减慢房室结传导+可抑制交感兴奋性 =明显的心室率控制 快心室率不伴心衰时 如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率 (5) 用药剂量: 口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量,1.房颤心室率的控制,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1) :治疗必要性： 多数PAF超过 7d-不易自行转复-导致症状-影响心功能 资料表明 PAF越早干预治疗 复律的几率越高 (2) 指南的推荐： (a 类推荐） 胺碘酮可以做为转复房颤的药物 预先服用胺碘酮、心律平等药物 对电复律成功率和防止复发均有效 (3)胺碘酮的优势： 转复率高： 平均成功率高达 80% 不需与其他AAD联用：多重电生理作用 突破了房颤转复传统界限： 仍可用于左房直径45mm 或房颤持续超过一年,2.房颤复律时的应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(4) 伴心脏病房颤的转复：对无心脏病者房颤转复与其他药物无明显差别 有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选 (5) 延迟的房颤转复作用： 静脉注射12h后起效（PAF） 口服负荷量后还需连续再服书数天才起效（持续性房颤） （荟萃分析： 静注37mg/kg转复率 34%69%,再持续静脉 9003000mg/d 时, 可达5%95%） 电转复失败率约10%20% 服胺碘酮后再次电转复80%90%原失败病例可获成功 第一次电转复前服胺碘酮可增加电转复成功率,并减少复发,2.房颤复律时的应用,(6) 提高电转复成功率,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1) 治疗的必要性：减少房颤复发后不利影响 / 去除或逆转房颤的“连缀作用 (2) 指南指荐意见：(分析7种药物的 30项结果后未对药物有效性进行级别分类) 证据支持阵发或持续性房颤其他药物无效时,长期应用维持窦律效果优于任何类药物、 索他洛尔等。但鉴于较大心外副作用,很多情况只能做二线用药,甚至最后选择。 对合并左室肥厚心衰、冠心病、心肌梗死的患者,由于胺碘酮的促心律失常作用发生的 风险较低,因此是维持窦律、预防房颤复发的一个较好的药物选择。 (3) 胺碘酮的优势：有效维持窦律成功率高 慢性房颤转复后,应用胺碘酮1年、3年和 5年有效维持率高达 95%、90%和 82% 阵发性房颤1年、3年和 5年的窦律维持率分别为 80%、57%和43%） 对器质性心脏病房颤,胺碘酮对窦律的维持肯定有更大优势,应当首选,3.房颤转复后维持窦律的治疗,CTAF研究,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,4.在围手术期房颤中的应用（约 50%在术后 2d,另外 50%在术后3d内）,患者年龄常偏大,存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质 对心理,以及外科手术创伤-交感神经张力与儿茶酚胺水平剧增 非心胸外科中房颤发生率约 3%,心胸外科时房颤发生率高达17%50% 不良血流动力学影响：房颤伴快心室率-血流动力学状态恶化-严重心脏损害 增加脑卒中发生率：术后发生房颤可使脑卒中的危险从 3.5%升高到 6.6% 增加住院天数及费用：有些围手术期房颤自限性，但多数需要治疗 缓慢给药-术前 5d到术后 5d口服7g / 快速给药-术后 1d到术后 5d口服 6g 静注给药： 最多采用的给药方法 明显减少围手术期房颤的发率 / 控制房颤时的心室率 缩短房颤的持续时间 / 耐受,性良好，不增加围手术期并发症,(1) 主要原因,(2)不利影响,(3)给药方法,(4)疗效评价,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1)治疗的必要性：包括室速和室颤（非持续性 / 持续性 / 双向性 / 尖端扭转型） 导致严重血流动力学障碍, 甚至猝死 (2)指南推荐意见：是最有效、应用广泛的抗心律失常药物 （2006室性心律失常治疗和心性猝死预防指南） 因反复发作多形性室速,不伴 QT间期延长时,应给予负荷量胺碘酮 因心肌缺血造成的复发或无休止性室速给血运重建和阻滞剂后,应静脉应用 持续性单形室速伴血动力学不稳,当复律不成功及其他药物治疗无效时,应静注 冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用 陈旧心梗伴左室功能不全室速,胺碘酮与阻滞剂合用可以有效治疗室速 应当植入ICD治疗的各种室速,对不能或拒绝植入ICD患者,可用之替代,二.在室性心律失常治疗中的应用,类推荐,a类推荐,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1)同时治标又治本：控制恶性心律失常+抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能 (2)治疗总有效率高：反复发作、血流动力学不稳室速和室颤总有效率78% 对其它药物无效,反复发作室速，胺碘酮有效率达 40.3% (3)预防复发效果好：对室速或室颤的一级和二级预防都有明显疗效 重症心衰患者一级治疗能有效降低死亡率 对猝死幸存者二级预防可提高存活者（ 78% vs 52%） 口服或静脉，负荷量及维持量为一般性剂量,二.在室性心律失常治疗中的应用,(3)应用优势,(4)应用方法：,ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推 300mg 然后静滴维持,ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,分钟,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推 300mg 然后静滴维持,ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推 300mg 然后静滴维持,ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,1.治疗的必要性：顽固性室颤-复苏中连续3次电除颤均失败的室颤或无脉性称为顽固性室颤 有效循环丧失+意识丧失, 若不积极治疗将很快死亡 (1)对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应 (2)与安慰剂和利多卡因相比,对电除颤治疗无效室颤可提高近期入院存活率 (3)胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速 (1)影响多种离子通道+并具有阻滞作用+抗心肌缺血和扩张血管 (2)首个在心脏骤停中系统研究抗心律失常药物,使入院存活率提高近 30% 4.给药剂量方法：初始剂量 300mg静推,维持0.5mg/min滴注, 可间隔 10min以上再次推注150mg,2.指南推荐意见 ( 2005AHA复苏指南),3.应用时的优势,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,四.在充血性心衰合并心律失常的治疗,1.治疗的必要性： 左室射血分数降低 / 交感神经张力上升 / RASS系统活性增加 心电活动不稳定 / 心衰患者心律失常发生率和猝死率升高 2.指南推荐意见：（2005年 AHA心肺复苏指南） 心律失常并心功能不全时, 作为首选药物 3.应用时的优势：(1) 负性肌力作用较轻,被其降低外周阻力作用抵消（降低了后负荷） (2) 均匀性延长QT间期, 致心律失常作用小 (3) 临床及循证医学证实其有效而安全 GESICA研究：516例慢性心衰(EF值0.35)，随机分胺碘酮组 260例（抗心衰治疗+胺碘酮）,对照组 256例 （只抗心衰治疗） ，随访 2年,胺碘酮能显著降低总死亡危险 28%,降低因心衰恶化死亡危险 23%,降低猝死危险 27%,心功能至少改善一个级别,降低死亡和心衰住院的危险 31%。,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应